hepatitis 1

.1. PENYAKIT HATI (LIVER DISEASE)

Penyakit hati disebabkan oleh berbagai macam sebab, namun 

secara klinis diklasifikasikan menjadi:

1. Hepatoseluler, gambaran klinis penyakit hepatoseluler predominan 

kerusakan hati, inflamasi, dan nekrosis.

2. Kolestatik , gambaran klinis predominan hambatan aliran empedu.

Evaluasi pasien dilakukan untuk menentukan diagnosis etiologi, 

berat ringannya penyakit, dan tingkatan penyakit. Diagnosis difokuskan 

untuk membedakan antara hepatoseluler dan kolestatik. Pada 

penentuan beratnya penyakit, selain dibedakan penyakit hati ringan, 

sedang, dan berat juga menentukan aktif atau inaktif. Sedangkan untuk 

penentuan tingkatan penyakit dibedakan menjadi akut atau kronik, 

stadium awal atau lanjut, presirosis, sirosis, atau fase akhir (end-stage).

I.1.1. GEJALA DAN TANDA

Beberapa gejala penyakit hati adalah ikterus, kelelahan, gatal, 

nyeri perut kanan atas, kembung, epigastrium discomfort, dan pada 

keadaaan yang berat dapat disertai perdarahan intestinal. Beberapa 

pasien tidak memiliki gejala penyakit ini namun ditemukan hasil 

pemeriksaan biokimia hati abnormal. 

Ikterus

Ikterus adalah warna kuning pada kulit, sclera, dan membrane 

mukosa karena akumulasi berlebihan dari pigmen bilirubin. Kadar 

bilirubin total serum lebih dari 3 mg/dL

Hiperbilirubinemia dapat dibedakan menjadi peningkatan 

unconjugated bilirubin dan conjugated bilirubin. Peningkatan 

unconjugated bilirubin disebabkan oleh produksinya yang berlebihan 

(hemolitik atau eritropoeisis inefektif), gangguan ambilan (uptake) oleh 

hati. atau gangguan conjugasi bilirubin (obat atau kelainan genetic). 

Peningkatan conjugated bilirubin disebabkan oleh penurunan ekskresi 

ke dalam saluran empedu pada penyakit hati atau kelainan genetik 

tertentu. Untuk evaluasi pasien dengan ikterus maka perlu dilakukan 

pemeriksaan laboratorium untuk menentukan diagnosis penyakitnya 

(Gambar I.1)

Kelelahan

Kelelahan merupakan gejala yang sering terjadi pada penyakit 

hati.Kelelahan tipe penyakit hati adalah kelelahan yang timbul setelah

aktivitas atau olah raga namun jarang ada pada pagi hari setelah 

istirahat yang cukup.

Mual

Mual diprovokasi oleh bau makanan atau makan makanan yang 

berlemak atau disertai dengan kelelahan.Muntah terjadi namun jarang 

menetap.Nafsu makan rendah disertai penurunan berat badan sering 

terjadi pada penyakit hati akut namun jarang terjadi pada penyakit 

kronik kecuali bila penyakit hati kronik berkembang menjadi sirosis. 

Diare jarang terjadi, kecuali ikterus berat dimana tidak adanya asam 

empedu yang mencapai usus (intestinal) sehingga menyebabkan 

steatore.

Rasa tidak nyaman dan nyeri di abdomen region kanan atas

Nyeri ini timbul karena penekanan atau iritasi kapsul Glisson yang 

mengelilingi hati dan kaya akhiran saraf (nerve endings).Gejala ini 

biasanya ditandai dengan nyeri tekan di sekitar area hati.

1.2. PEMERIKSAAN BIOKIMIA HATI

Untuk menegakkan diagnosis penyakit hati dilakukan beberapa 

pemeriksaan biokimia hati. Pemeriksaan ini juga menentukan tipe 

penyakit hati yaitu penyakit hepatoseluler atau kolestatik. Pemeriksaan 

fungsi hati meliputi pemeriksaan fungsi ekresi, fungsi sintesis, fungsi 

integritas sel hati dan fungsi aliran empedu.3

Test fungsi ekskresi dan detoksifikasi hati antara lain 

pemeriksaan bilirubin serum dan amoniak darah. Fungsi integritas sel 

hati adalah pemeriksaan enzim transaminase Alanin aminotransferase 

(ALT) dan Aspartat aminotransferase (AST). Pemeriksaan fungsi 

biosintesis hati adalah pemeriksaan kadar albumin serum, aktivitas 

cholinesterase, dan nilai Protrombin Time (PT). Untuk mengevaluasi 

aliran empedu atau menilai ada tidaknya kolestasis dengan pemeriksaan 

aktivitas Gamma Glutamyl Transferase (GGT), Alkali phosphatase (ALP), 

Acid phosphatase, dan 5’nucleotidase.

I.1.2. Bilirubin

Bilirubin merupakan anion organik hasil katabolisme hemoglobin. 

Kadar normal dalam serum < 1 mg/dL. Ikterus terjadi bila kadarnya 

dalam darah > 3 mg/dL.Bila terjadi peningkatan kadarnya dalam serum

perlu juga ditentukan jenis bilirubin yang meningkat. Bilirubin ini 

merupakan penanda fungsi eksresi hati.

Peningkatan kadar bilirubin dalam serum terjadi pada keadaan 

peningkatan produksi, menurun ambilan (uptake) oleh hati, penurunan 

konjugasi di hati, dan penurunan sekresi atau hambatan di saluran 

empedu.3,6

Bilirubin juga dapat diperiksa dalam urin. Bilirubin urin 

merupakan indikasi penyakit hepatobiliar karena bilirubin unconjugated 

terikat oleh albumin sehingga tidak dapat melewati filtrasi di 

glomerulus dan tidak akan terdapat dalam urin.

I.1.3. Petanda Penyakit Hati Tipe Hepatoseluler

Pemeriksaan biokimia yang mencerminkan adanya kerusakan 

atau nekrosis hepatosit antara lain aminotransferase (ALT dan AST) dan 

Laktat Dehidrogenase.4 Ketiga enzim ini terdapat dalam sitosol 

hepatosit sehingga bila terdapat kerusakan sel akan terjadi peningkatan 

dalam plasma secara cepat. Selain di hepatosit, enzim-enzim tersebut 

juga dapat ditemukan di sel lain.

I.1.3.1. Aminotransferase

Enzim ini terdiri dari Alanin Aminotransferase (ALT) dan Aspartat 

Aminotransferase (AST). Aktivitasnya adalah katalisator pemindahan 

gugus aminodari asam amino alanin atau aspartat menjadi asam 

ketoglutarat dan menghasilkan asam oksaloasetat dan asam piruvat 

pada proses glukoneogenesis. Pemeriksaan aktivitas enzim ini berfungsi 

menilai integritas hepatosit.

Enzim ALT dan AST terdapat dalam sitoplasma dan mitokondria 

hepatosit tetapi kadar ALT di mitokondrial relatif sedikit dan waktu 

paruhnya sangat pendek sehingga tidak mempunyai nilai diagnosis 

sebaliknya AST dalam mitokondria jumlahnya relatif banyak dan 

merupakan fraksi terbesar AST di hepatosit. Peningkatan kadar kedua 

enzim ini dalam serum merupakan hasil kebocoran dari sel yang rusak 

sehingga mencerminkan kerusakan hepatosit.

Selain di hati, ALT juga terdapat di ginjal sedangkan AST 

ditemukan di otot lurik, otot jantung, ginjal, otak, pankreas, dan sel 

darah.

Ratio AST/ALT dapat digunakan untuk diagnosis banding. Ratio 

ini pada kerusakan hati akut < 1 sedangkan pada hepatitis alkoholik, 

hepatitis kronik, dan sirosis ratio AST/ALT > 1. Namun hal ini tetap 

harus memperhatikan keadaan klinis pasien.6

Peningkatan sedang aminotransferase serum< 500 U/L 

ditemukan pada berbagai macam penyakit hati. Pada hepatitis alkoholik 

atau obstruksi biliari tanpa kelainan lain maka peningkatannya < 300 

U/L, peningkatan tinggi dan sementara terjadi setelah obstruksi biliari 

akut, virus dan hepatitis terinduksi asetaminofen peningkatan > 1000 

U/L. Namun tidak terdapat korelasi antaara besarnya peningkatan 

aminotransferase dengan luasnya nekrosis hepatosit.

I.1.3.2. Laktat Dehidrogenase

Enzim terdapat di berbagai jaringan seperti pada otot serat 

lintang, otot jantung, membran eritrosit, ginjal, dan hati. Peningkatan 

LDH tidak spesifik untuk penyakit hati namun bermanfaat untuk 

I.1.4. PETANDA PENYAKIT HATI TIPE KOLESTASIS

I.1.4.1. ALKALI PHOSPHATASE

Enzim ALP terdapat pada beberapa jaringan antara lain hati, 

tulang, usus, ginjal, plasenta, leukosit, dan sel neoplasma. Bila terjadi 

peningkatan metabolisme maka ALP cenderung meningkat. Aktivitas 

ALP pada orang dewasa muda lebih tinggi 3 kali lipat dibandingkan 

dewasa karena kecepatan pertumbuhan tulang. ALP meningkat pada 

keadaan:

1. Akhir kehamilan akibat pertumbuhan plasenta dan metabolisme

2. Gagal ginjal kronik

3. Kelainan genetik tanpa penyakit hati

4. Penyakit hati karena peningkatan sintesis, pengeluaran enzim ke 

dalam serum, dan gangguan sekresi biliar

Peningkatan ALP pada Penyakit Hati 

Enzim ALP hati terdapat di permukaan domain apikal 

(contohnya kanalikular) dari membran plasma hepatosit dan dalam 

domain lumen dari epitel saluran empedu. Peningkatan ALP pada 

penyakit hati merupakan hasil peningkatan sintesis dan pelepasan 

enzim ke dalam serum dibandingkan gangguan sekresi biliar. Asam

empedu yang tertahan pada penyakit hati tipe kolestatik akan 

melarutkan membran plasma hepatosit dan menyebabkan keluarnya 

ALP. Namun peningkatan ALP tidak terjadi dalam 1-2 hari setelah 

obstruksi biliar akut karena untuk peningkatan ALP dalam serum 

membutuhkan sintesis enzim baru. Waktu paruh ALP 1 minggu sehingga 

setelah terjadi resolusi obstruksi biliar ALP akan tetap tinggi selama 

beberapa hari. Peningkatan ALP pada infiltrasi di hati disebabkan 

karena penekanan beberapa saluran empedu kecil intrahepatik. 

Walaupun terjadi peningkatan ALP karena obstruksi saluran 

intrahepatik fokal namun kadar bilirubin serum normal. Besarnya kadar 

ALP tidak dapat digunakan untuk membedakan antara obstruksi saluran 

intrahepatik atau ekstrahepatik. Interpretasi peningkatan ALP pada 

penyakit hati:

1. Peningkatan aktivitasnya kurang sama dengan 3X nilai rujukan 

relatif tidak mencerminkan penyebab spesifik dan dapat terjadi 

pada beberapa penyakit hati 

2. Peningkatan tajam ALP predominan kelainan hepatik infiltratif 

(seperti tumor baik primer atau metastasis) atau obstruksi biliar 

baik intrahepatik (seperti pada sirosis biliar primer) maupun 

ekstrahepatik. 

I.1.4.2. Gamma Glutamyl Transpeptidase

Enzim GGT hepatik berasal dari hepatosit dan epitel biliar. Selain 

di hati, GGT juga dapat ditemukan di beberapa jaringan ekstrahepatik 

seperti ginjal, lien, pankreas, jantung, paru, dan otak. Tetapi GGT tidak 

ditemukan di tulang sehingga dapat digunakan untuk konfirmasi asal 

peningkatan ALP. Kadar GGT infant lebih tinggi dibandingkan orang 

dewasa. Interpretasi nilai GGT adalah:

1. Peningkatan 5-30 kali nilai rujukan terdapat pada obstruksi biliar 

posthepatik dan intra hepatik, serta keganasan hepar baik primer 

maupun sekunder.

2. Peningkatan moderat 2-5 kali nilai rujukan kemungkinan 

disebabkan oleh hepatitis infeksi.

3. Peningkatan 5-15 kali nilai rujukan dapat dijumpai pada pankreatitis 

akut maupun kronik serta keganasan pankreas yang berhubungan 

dengan obstruksi hepatobiliar

4. Peningkatan ringan terdapat pada perlemakan hati (fatty liver)dan 

intoksikasi obat.

Nukleotidase

Enzim ini ditemukan di berbagai jaringan seperti hati, otot 

jantung, otak, pembuluh darah, dan pankreas. Peningkatannya yang 

signifikan hanya terjadi pada penyakit hati. 5’NT hepatik terdapat 

dalam sinusoid hepatosit dan membran plasma kanalikuler. Kadarnya 

meningkat beberapa hari setelah obstruksi akut sehingga tidak dapat 

dijadikan konfirmasi peningkatan kadar ALP serum.

I.1.5. Pemeriksaan Fungsi Sintesis Hati

I.1.5.1. Prothrombin Time

Hati berperan dalam mekanisme hemostasis karena sebagian 

besar faktor koagulasi disintesis oleh hepatosit, kecuali F.VIII yang 

dibuat di endotel vaskuler dan sel retikuloendotelial. Bila terjadi 

gangguan sintesis pada penyakit hati akan terjadi pemanjangan nilai PT. 

Selain penyakit hati PT memanjang pada defisiensi vitamin K, DIC, 

pemberian warfarin, dan defisiensi kongenital faktor koagulasi. Untuk 

membedakan pemanjangan PT akibat defisiensi vitamin K atau 

gangguan sintesis hati dapat dilakukan uji vitamin K dengan 

menyuntikkan vitamin K kemudian diperiksa kembali PT. Bila PT 

kembali normal berarti disebabkan oleh defisiensi vitamin K namun jika 

tetap memanjang berarti terjadi gangguan sintesis hati. Sedangkan 

untuk membedakan dengan DIC dilakukan pengukuran kadar Faktor 

VIII. Kadar F.VIII menurun pada DIC sedangkan pada penyakit hati 

normal atau meningkat.

I.1.5.2. Albumin

Sintesis dan sekresi albumin oleh hepatosit berkisar 10 g/hari. 

Bila terjadi kerusakan sel parenkim hati akan terjadi penurunan sintesis 

albumin sehingga menyebabkan penurunan kadar albumin dalam 

serum. Selain faktor hepatik, konsentrasi albumin serum juga 

ditentukan oleh berbagai macam faktor ekstrahepatik seperti nutrisi, 

integritas vaskuler, katabolisme, hormonal, danekskresinya melalui urin 

atau feses. Berdasarkan hal tersebut maka penurunan kadar albumin 

tidak spesifik disebabkan oleh kelainan hati. 

Waktu paruh albumin sekitar 20 hari sehingga pada penyakit hati 

kronis kadarnya dalam serum masih normal. Untuk mengetahui adanya 

gangguan sintesis hati pada penyakit hati akut lebih baik digunakan

pemeriksaan PT. Prealbumin juga disintesis oleh hati namun memiliki 

waktu paruh lebih singkat sehingga dapat digunakan untuk diagnosis 

gangguan fungsi sintesis hati pada gagal hati akut. Namun pengukuran 

ini tidak spesifik untuk penyakit hati.4 Ringkasan pemeriksaan pada 

gangguan hati dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Pemeriksaan Serologi

Pemeriksaan serologi digunakan untuk diagnosis etiologi penyakit 

hati. Pemeriksaan tersebut antara lain adalah:

1. Pemeriksaan serologi infeksi virus hepatitis

a. Virus Hepatitis A, untuk infeksi akut dapat diperiksa IgM anti HAV 

sedangkan untuk infeksi kronik dapat diperiksa IgG anti HAV

b. Virus hepatitis B, pemeriksaan yang dilakukan antara lain HBsAg, 

anti HbcAg total, IgM anti HBc, HBeAg, anti HBe

c. Virus hepatitis C, pemeriksaan yang dilakukan antara lain anti 

HCV total

d. Virus hepatitis D, pemeriksaannya adalah anti HDV

2. Pemeriksaan serologi infeksi virus selain hepatitis seperti CMV, 

Rubella, EBV, HSV

3. Pemeriksaan Leptospirosis 

4. Pemeriksaan Widal

5. Pemeriksaan untuk hepatitis karena autoimun yaitu pemeriksaan 

Anti Nuclear Antibody (ANA) dan anti LKM-1 (Liver Kidney 

Microsom-1)

I.3. Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan hematologi lengkap dapat memberikan gambaran 

mengenai penyebab ikterus. Ikterus yang disebabkan oleh proses 

hemolitik dapat memberikan gambaran hemolitik pada gambaran darah 

tepi. Selain itu juga dapat membantu menegakkan diagnosis infeksi 

virus hepatitis akut. Pada hepatitis virus akut biasanya dapat dijumpai 

netropenia dan limfositopenia sementara yang kemudian diikuti 

limfositosis.

I.4. Pemeriksaan Urinalisa

Urinalisa dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis etiologi 

ikterus dan penyakit hati terutama dengan menilai kadar bilirubin urin 

dan urobilinogen urin. Bila bilirubin urin (-) sedangkan urobilinogen 

urin meningkat maka kemungkinan penyebab ikterus adalah hemolitik. 

Pada hemolitik terjadi peningkatan produksi bilirubin unconjugated. 

Bilirubin ini terikat oleh albumin dan tidak larut dalam air sehingga 

tidak dapat melalui filtrasi ginjal dan tidak akan ditemukan di dalam urin 

kecuali terdapat kebocoran ginjal. Sedangkan bila bilirubin urin (+) dan 

urobilinogen urin meningkat kemungkinan ikterus disebabkan oleh 

penyakit hati tipe hepatoseluler. Sebaliknya bila bilirubin urin (+) dan 

urobilinogen urin rendah atau (-) kemungkinan disebabkan oleh 

penyakit hati tipe kolestastik karena aliran bilirubin conjugated melalui 

saluran empedu menuju usus halus terhambat sehingga sedikit bahkan 

tidak ada bilirubin yang mencapai usus akibatnya tidak terjadi 

pembentukan urobilinogen. Bila urobilinogen tidak terbentuk maka 

tidak ada urobilinogen yang masuk sirkulasi enterohepatik yang 

selanjutnya akan menuju ginjal dan akan diekskresi melalui ginjal.10

Selain itu dapat pula diperiksa metabolit obat untuk menentukan 

etiologi hepatitis akibat terinduksi obat atau intoksikasi alkohol.

Pemeriksaan Mikrobiologi

Pemeriksaan ini penting bila ada indikasi terjadinya abses hati 

atau infeksi sistemik yang mempengaruhi hati yang disebabkan oleh 

mikroorganisme tertentu. Pada abses hati perlu ditentukan 

penyebabnya. Mikroorganisme penyebab abses hati bervariasi. Bila 

infeksi berasal dari cabang saluran empedu maka kemungkinan 

penyebabnya adalah batang negatif Gram enterik aerob atau 

enterococci aerob, bila berasal dari infeksi pelvis atau sumber 

intraperitoneal lain kemungkinan disebabkan oleh gabungan kuman 

aerob maupun anaerob seperti B.fragilis, sedangkan bila penyebaran 

hematogen kemungkinan adalah S. Aureus atau Streptococcal sp

.Penyebab lain adalah Candida sp dan amuba.

Definisi dan Klasifikasi

Hepatitis didefinisikan sebagai proses peradangan pada hati 

sehingga menimbulkan kerusakan pada hati. Bila hepatitis berlangsung 

<6 bulan maka diklasifikasikan sebagai hepatitis akut.Penyakit hati 

diklasifikasikan menjadi penyakit hepatoseluler dan kolestatik 

(obstruktif). Gambaran penyakit hepatoseluler (Hepatitis)

1. Gambaran kerusakan hati

2. Inflamasi

3. Nekrosis

Sedangkan gambaran pada kolestasis (obstruksi) adalah hambatan aliran 

empedu lebih dominan.

II.2. Etiologi

Hepatitis akut dapat disebabkan oleh berbagai macam hal yaitu:

1. Infeksi hepatosit oleh virus (hepatitis virus, CMV, Rubella, HSV, 

EBV), bakteri, parasit, mononukleosis, amoeba

2. Intoksikasi alkohol Alkohol

3. Akibat infeksi sistemik seperti (tuberkulosis, sarkoidosis)

4. Intoksikasi obat (asetaminofen, isoniazid, phenitoin, metotrexate) 

atau toksin lainnya

5. Autoimun hepatitis

6. Kelainan metabolik (NAFLD)

7. Obstruksi 

8. Genetik (defisiensi AAT, hemokromatosis herediter)

9. Kehamilan

Hepatitis A Akut

II.3.1. Etiologi

Infeksi ini disebabkan oleh virus hepatitis A. Virus ini merupakan 

famili picorna virus genus hepatovirus. Morfologi virus hepatitis A :

1. Tidak mempunyai selubung (nonenveloped)

2. Spheris

3. Positive stranded

4. Ukuran 27-32 nm

5. Virionnya mengandung 4 kapsid polipeptida 

6. Kapsid-kapsid kosong banyak ditemukan dalam feses selama 

masa awal infeksi

7. Genom HAV linear, single stranded, positive-sense RNA 7,5 kb 

yang mengandung 5’regio nontranslasi dengan struktuk tersier 

dan sekunder kompleks

8. 5’end mencerminkan regio non coding (NCR) yang akan berikatan 

secara kovalen dengan protein virus VPg (2,5 kD)

9. Memiliki poliprotein besar single yang diekspresikan sepanjang 

RNA genom

10. Poliprotein akan dipecah oleh protease virus membentuk 3 

(bahkan 4) protein kapsid dan beberapa protein struktural

11. Antigen site dari HAV merupakan paparan beberapa bagian dari 

VP1 dan VP3 pada permukaan kapsid

12. Replikasi HAV terjadi di sitoplasma hepatosit terinfeksi melalui 

mekanisme yang melibatkan RNA-dependent RNA polymerase

Patogenesis

Penularan HAV secara dapat melalui beberapa cara yaitu:

1. Oral fecal

2. Anal-oral

3. Transfusi darah

Virus Hepatitis A masuk lewat saluran cerna kemudian melalui 

sirkulasi enterohepatik menuju hati dan masuk dalam hepatosit. 

Kemungkinan terjadi replikasi virus lokal di tempat masuk virus 

sebelum akhirnya menyebar ke hepatosit melalui sirkulasi 

enterohepatik. Virus ini tidak bersifat sitopatik terhadap hepatosit. 

Kerusakan sel hati terjadi karena reaksi imunologik.1, 23 Limfosit T 

sitotoksik berperan dalam reaksi imunologik ini.1, 4 Masa inkubasi 

berkisar15-45 hari (rata-rata 1 bulan)

Infeksi virus mengaktifkan respon imun nonspesifik (innate 

immunity) dalam hepar. Hepatosit yang terinfeksi akan dikenali oleh 

Natural Killer sehingga menginduksi keluarnya sitokin proinflamasi 

termasuk interferon. Fase innate immunity ini merupakan awal 

pengendalian replikasi virus. Respon ini tidak bersifat sitopatik sehingga 

hanya sedikit bahkan tidak terjadi kerusakan hepatosit. Selanjutnya 

innate immunity akan mengaktifkan respon imun spesifik baik seluler 

maupun humoral. Respon ini yang selanjutnya akan menimbulkan 

kerusakan hepatosit.3

II.3.4. Gejala Klinis

Fase infeksi hepatitis virus akut terdiri dari:

1. Fase inkubasi menurut WHO adalah asimptomatik, mulai terjadi 

replikasi virus,danpenularan terbesar1

2. Fase prodromal

3. Fase ikterik

4. Fase konvalesen

Fase prodromal:

 Berlangsung sekitar 1hari-2 minggu (umumnya 5-7 hari)

 Gejala tidak spesifik seperti kehilangan nafsu makan(anoreksia), 

mual, muntah, fatik,kelemahan,demam ringan, mialgia, sakit kepala, 

flu-like symptom, nyeri ulu hati

Fase ikterik:

 Gejala prodromal menghilang 

 Ikterik pada membran mukosa,sklera, dan kulit

 Hati membesar dan nyeri

 Urin berwarna gelap, tinja pucat

 Gatal, dan kehilangan berat badan

 Bilirubin total > 20-40 mg/dL

Fase konvalesen:

 Ikterik menghilang

 Gejala konstitusional menghilang

 Masih terdapat pembesaran hepar dan titer enzim hepar agak tinggi

HAV dapat dideteksi dalam tinja pada minggu 1 hingga minggu ke 

6, viremia terjadi pada minggu 1 – minggu ke 6, peningkatan enzim 

Alanin Aminotransferase terjadi sejak terjadi infeksi kemudian mencapai 

puncaknya sekitar minggu ke-4 dan mulai menurun minggu ke-5. IgM 

anti HAV mulai terlihat pada minggu 1 mencapai puncak minggu ke-4 

dan 5 dan mulai menurun pada minggu ke 6-7 dan menghilang setelah 

minggu ke-12. IgM anti HAV mulai timbul minggu ke-2 dan menetap 

selama beberapa tahun. 

II.3.6. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi Rutin

1. Selama fase akut dapat dijumpai leukopenia dengan neutropenia 

dan limfopenia. Selain itu sekitar 2-20% dapat dijumpai limfosit 

atipik

2. Komplikasi infeksi akut dapat menyebabkan terjadi penurunan 

jumlah eritrosit, leukopenia, dan trombositopenia 

3. Protrombin Time dapat meningkat bila terjadi nekrosis hepar yang 

meluas, bila ini dijumpai maka prognosisnya buruk

Pemeriksaan Kimia Klinik

1. Peningkatan bilirubin total mencapai 5-20 mg/dL.3 Peningkatan 

bilirubin total akan mencapai puncaknya setelah peningkatan 

aktivitasenzim ALT serum dan menurun lebih lambat dibandingkan

aktivitasenzim ALT serum namun kembali lagi ke kadar normal 

setelah 3 bulan.

2. Aktivitas enzim ALT meningkat hingga 20X dari nilai rujukan 

selama infeksi akut.

3. Aktivitas enzim ALP dapat meningkat ringan akibat kolestasis

4. Aktivitas enzim GGT dapat meningkat ringan bila terjadi kolestasi

Pemeriksaan serologi infeksi virus Hepatitis A meliputi:

1. IgM anti HAV, pemeriksaan IgM anti HAV lebih bernilai klinis 

dilakukan untuk mendiagnosis infeksi akut hepatitis A.

2. Total anti HAV

Gambaran serologi infeksi virus hepatitis A dapat dilihat pada 

Gambar II.4.

II.3.7. Komplikasi 

Komplikasi infeksi HAV adalah:1

1. Kolestatik

2. Relapse karena belum terjadi fase penyembuhan infeksi HAV

3. Fulminan

II.3.8. Pencegahan

Pencegahan infeksi HAV menurut CDC adalah:

1. Higine yang baik yaitu mencuci tangan dengan sabun sebelum dan 

sesudah makan, mengolah bahan makanan, dan sesudah buang air 

besar.

2. Sanitasi yang baik yaitu sumber air bersih yang baik dan lingkungan 

yang terjaga kebersihannya.

3. Pencegahan dengan imunisasi hepatitis A.

4. Pemberian imunoglobulin sebelum dan sesudah paparan menurut 

CDC.

II.4. HEPATITIS B AKUT

II.4.1. Etiologi

Penyebabnya adalah virus hepatitis B. Virus ini mempunyai ciri￾ciri sebagai berikut:

1. Famili hepadnavirus

2. Double stranded DNA ukuran 42 nm

3. Tersusun atas inti nukleokapsid ukuran 27 nm(HBcAg)

4. Lapisan lipoprotein disebelah luar dikelilingi oleh membran 

lipoprotein mengandung antigen permukaan (HBsAg)

Antigen HBV adalah:

1. HBsAg 

a. Merupakan protein envelope yang diekspresikan di atas 

permukaan luar dari virion dan diatas struktur tubular dan 

sperik kecil

b. Konsentrasi dalam darah mencapai 500 µg/mL

c. Merupakan produk dari Gen S HBV

2. HBcAg

a. Antigen yang diekspresikan diatas permukaan inti 

nukleokapsid

b. Antigen ini dihasilkan oleh gen C,translasinya dimulai dari 

regio inti (core region)

c. Tidak mempunyai peptida sinyal, tidak disekresi, melekat 

dalam partikel nukleokapsid dan berikatan dengan RNA serta 

mengandung DNA HBV

3. HBeAg

a. Protein nukleokapsid nonpartikulat dan mudah larut (soluble)

b. Antigen ini dihasilkan oleh gen C, translasinyadimulai pada 

regio preinti (precore region)

c. Memiliki peptid sinyal yang akan berikatan dengan smooth RE

sehingga HBeAg disekresikan ke dalam sirkulasi

II.4.2. Siklus Hidup Virus Hepatitis B

1. Virion berikatan dengan reseptornya di permukaan hepatosit

2. Virus masuk dalam sitoplasma melalui proses fusi membrane direk 

dan melepaskan selubung luar.

3. Inti nukleokapsid masuk dalam inti sel hepatosit melalui proses 

difusi pasif atau microtubule dependent transport. Genom virus 

yang telah terlepas selubungnya di sitoplasma akan memasukkan 

naked DNA ke dalam inti sel

4. Sintesis DNA double stranded lengkap dalam inti hepatosit 

:pertama terjadi perbaikan genom virus (misalnya gap dalam 

genom strand positif diisi) dan dibentuk covalently closed circular 

DNA (cccDNA) sehingga terbentuk double stranded lengkap. 

Sintesis cccDNA dikatalisis oleh DNA polymerase virus

5. Sintesis genom dan pregenom RNA dan transkrips virus untuk 

pembentukan protein virus. cccDNA merupakan template untuk 

sintesis dari transkrip genom dan subgenom yang dikatalisis oleh 

RNA polymerase II pejamu. Setiap 4 transkrip virus mayor 

diekspresikan oleh promoternya sendiri. Promoter inti merupakan 

pusat dari replikasi karena promoter ini mengontrol produksi 

genom RNA yang merupakan template untuk sintesis DNA tanpa 

strand (DNA minus-strand)selanjutnya

6. Translasi transkrip virus : Transkrip RNA virus dibawa ke 

sitoplasma dan terjadi translasi envelope virus, core, precore, dan 

protein X serta DNA polymerase virus

7. Enkapsidasi: enkapsidasi terjadi dalam sitoplasma. Reaksi ini 

dimulai dengan terbentuknya ikatan polimerase virus dengan 

struktur stem-loop unik pada 5’end RNA genom. Struktur stem￾loop bertindak sebagai sinyal enkapsidasi untuk perakitan core 

(inti) virus (mengandung 180 molekul protein inti) dan terjadi 

secara simultan dengan sintesis DNA

8. Transkripsi reverse (reverse transcription) dan sintesis strand 

DNA : pusat dari replikasi HBV adalah produksi intermediat RNA 

diikuti dengan sintesis DNA virus oleh RT dan sebagian besar 

proses tersebut terjadi dalam inti virus (viral core) di sitoplasma 

hepatosit. Dua strand DNA HBV dibuat berurutan pada proses 

replikasi DNA konvensional. Template untuk minus strand adalah 

mRNA pregenomik dan template untuk sintesis plus strand adalah

DNA minus-strand. Sintesis DNA minus-stranddiawali oleh enzim 

polimerase virus yang akan menggunakan penonjolan dari stem￾loop sebagai template awal. Melalui sintesis plus-strand, template 

RNA dihancurkan oleh aktivitas RNAase spesifik yang terdapat 

dalam polimerase virus. Bila sintesis minus-strand lengkap, sintesis 

plus-strand diawali dengan penggunaan primer RNA pada 5’end 

RNA pregenomik

9. Envelopment (Pembentukan Selubung): Setelah replikasi lengkap, 

inti virus dibawa ke dalam inti sel atau melewati retikulum 

endoplasmik atau apparatus Golgi. Pada tempat tersebut inti virus 

mendapat protein-protein envelope (surface, L, dan M) sebelum 

keluar sel melalui transpor vesikuler. Protein envelope dari HBV 

diarahkan ke retikulum endoplasma oleh urutan spesifik (specific 

sequences) gen S. Selama inti virus melewati retikulum 

endoplasma, protein ini akan menyelubungi inti virus melalui 

proses penggabungan dengan lipid dari retikulum endoplasma. 

Protein pre-S1 mengandung reseptor yang akan memfasilitasi 

perlekatan permukaan sel virus dengan hepatosit . Pada infeksi 

dini, inti nukleokapsid dibawa kembali ke inti sel hepatosit dan 

terjadi sintesis plus-strand lengkap dan pembentukan molekul 

cccDNA stabil. Molekul cccDNA membentuk sumber template 

transkripsional sehingga setelah pembelahan hepatosit terjadi 

penyebaran infeksi pada sel anak. Bila infeksi tetap berlangsung, 

maka inti nukleokapsid dibawa keluar dari hepatosit sehingga 

terjadi penyebaran infeksi di luar hepar

Patogenesis

Penularan infeksi HBV dapat melalui beberapa cara antara lain:

1. Seksual

2. Parenteral

3. Perinatal

4. Kontak dg penderita (horizontal)

Imunopatogenesis

Pada infeksi akut virus Hepatitis B, terjadi respon imun spesifik 

yang melibatkan MHC kelas I maupun kelas II. Respon imun yang 

melibatkan MHC kelas I menyebabkan efek sitolitik terhadap hepatosit 

terinfeksi sehingga menimbulkan kerusakan hepatosit dan 

menimbulkan gejala klinis.5 Skema imunopatogenesis infeksi HBV dapat 

dilihat pada gambar berikut

.4.4. Gejala Klinis

Gejala klinis sesuai dengan gejala klinis infeksi hepatitis virus 

akut. Masa inkubasi infeksi VHB sekitar 30-180 hari (4-12 minggu). Fase 

penyembuhan (konvalesen) berlangsung > 12 minggu. Gejala klinis 

infeksi hepatitis akut dan pemeriksaan biokimia hati kembali normal 

sekitar 3-4 bulan setelah onset ikterik bila tidak terjadi komplikasi.

II.4.5. Pemeriksaan Laboratorium

II.4.5.1. Pemeriksaan Hematologi

Hasil pemeriksaan hematologi antara lain adalah:

1. Netropenia dan limfopenia sementara diikuti dengan limfositosis 

relatif

2. Bila terjadi komplikasi infeksi akut kadang-kadang ditemukan 

gambaran anemia aplastik

3. Limfosit atipik (bervariasi antara 2-20%)

4. Protrombin time memanjang pada infeksi akut dan bila 

berlangsung lama kemungkinan terdapat gangguan sintesis hati 

II.4.5.2. Pemeriksaan Kimia Darah

1. Peningkatan aktivitas enzim ALT dan AST. Tingginya peningkatan 

aktivitas enzim ini tidak berkorelasi dengan manifestasi klinis, 

namun besarnya aktivitas ALT berkorelasi dengan tingkat 

kerusakan sel hepar. Peningkatan aktivitas enzim 

aminotransferase dapat mencapai lebih dari 500 U/L.

2. Kadar bilirubin total serumbisa lebih dari 2,5 mg/dL (43 μmol/L). 

Ikterik dapat terlihat di sklera atau kulit bila total bilirubin lebih 

dari 2,5 mg/dL, dan dapat meningkat hingga 5-20 mg/dL.Kadar 

bilirubin serum menurun lebih lambat dibandingkan 

aminotransferase.

3. Aktivitas alkali phosphatase normal atau meningkat ringan

4. Kadar albumin serum normal atau menurun bila terjadi 

komplikasi pada infeksi akut.

5. Aktivitas Gamma Globulin Transferase (GGT) meningkat karena 

terjadi kolestasis intrahepatik akibat inflamasi hepatosit

Pemeriksaan Serologi

Pemeriksaan serologi infeksi virus hepatitis B akut dapat dilihat pada 

tabel dan gambar dibawah ini:

Petanda serologi yang pertama kali muncul pada infeksi virus 

hepatitis B sebelum terjadi peningkatan aktivitas aminotransferase dan 

gejala klinik adalah HBsAg.HBsAg dapat terdeteksi selama fase ikterik 

hingga 4 bulan setelah onset ikterik.Setelah HBsAG menghilang akan 

timbul anti HBsAg (anti HBs). HBcAg tidak dapat terdeteksi dalam 

serum karena melekat dalam selubung HBsAg sehingga yang dideteksi 

adalah anti HBc. Anti HBc terdeteksi dalam serum 1-2 minggu setelah 

timbulnya HBsAg dan sebelum munculnya anti HBs. Periode antara 

tidak terdeteksinya HBsAg dan mulai munculnya anti HBs dinamakan 

dengan window periode (periode jendela). Pada periode ini, untuk 

menegakkan infeksi virus hepatitis B akut dilakukan pemeriksaan IgM 

anti HBc.

Komplikasi infeksi akut VHB:2

1. Hepatitis fulminan

2. Hepatitis kronik

3. Beberapa komplikasi yang jarang terjadi antara lain pankreatitis 

dan anemia aplastik

Faktor Risiko

Faktor risiko terkait infeksi virus hepatitis B menurut CDC yang 

paling banyak adalah tidak diketahui yaitu sekitar 32%, setelah itu 

diikuti berturut-turut berganti-ganti pasangan seksual, pemakaian obat 

injeksi, kontak seksual dengan pasien hepatitis B, pasangan LSL, kontak 

dengan pasien hepatitis B yang tinggal satu rumah, peralatan medis, 

hemodialysis, dan transfusi darah. Secara lengkap dapat dilihat pada 

gambar dibawah ini.

Hepatitis kronis adalah peradangan hati yang berlangsung 

setidaknya 6 bulan. Dibedakan berdasarkan tempat dan besarnya 

kerusakan pada hati. Bentuknya dapat berupa hepatitis kronis ringan 

yang sering disebut dengan hepatitis persisten kronik dan hepatitis 

lobular kronik maupun hepatitis kronik yang berat yang disebut 

hepatitis aktif kronik. Saat ini hepatitis kronis dibedakan berdasarkan 

penyebab, histologi, dan perkembangan penyakit.

Berdasarkan penyebabnya dibedakan menjadi:

1. Hepatitis viral kronik yang disebabkan oleh virus hepatitis B, 

hepatitis B dan D, hepatitis C, atau virus lain yang potensial 

2. Hepatitis autoimun 

3. Hepatitis kronik akibat obat

4. Atau hepatitis kronik kriptogenik

Berdasarkan gambaran histologi pada biopsi hati, hepatitis kronis 

dibedakan menjadi:

1. Tingkat nekrosis periportal  nekrosis piecemeal atau hepatitis 

interface

2. Nekrosis bridging  menghubungkan regio portal dengan vene 

sentralis

3. Tingkatan inflamasi portal

Berdasarkan derajat fibrosis :

0  no fibrosis

1  mild fibrosis

2  moderate fibrosis

3  fibrosis berat, termasuk bridging fibrosis

4  sirosis

Klasifikasi baru:

Hepatitis persisten kronik 

 Terdapat infiltrasi sel MN tetapi terlokalisasi hanya di regio portal. 

Limiting plate dari hepatosit periportal intak dan tidak ada perluasan 

proses nekrosis ke lobulus hati. Adanya bentuk cobblestone dari 

hepatosit mengindikasikan adanya aktivitas regenerasi walaupun dapat 

ditemukan fibrosis minimal periportal. Tidak ada sirosis. Biasanya tidak 

ditemukan gejala pd pasien atau hanya gejala konstitusional ringan 

seperti kelelahan, anoreksia, dan nausea. Terdapat pembesaran hepar 

tanpa disertai stigmata penyakit hati kronik. Aktivitas aminotransferase 

meningkat ringan.

Perkembangan progresif ke arah lesi yang lebih berat (hepatitis 

aktif kronik dan sirosis) sering terjadi pada pasien dengan autoimun 

atau hepatitis persisten kronik idiopatik, namun progresifitas pada 

pasien hepatitis virus persisten kronik dan hepatitis persisten kronik 

terjadi setelah remisis spontan atau terapeti dari hepatitis autoimun. 

Nomenklatur baru mengklasifikasikan hepatitis persisten kronik 

menjadi hepatitis kronik ringan atau minimal (berdasarkan 

tingkatannya) dan fibrosis ringan atau tanpa fibrosis (berdasarkan 

stadiumnya)

Hepatitis lobular kronik

Pada pasien dengan hepatitis lobular kronis, selain ditemukan 

inflamasi di daerah portal, juga ditemukan nekrosis dan inflamasi pada 

lobulus hati.

Hepatitis aktif kronik

Hepatitis ini ditandai dengan nekrosis hepatik berkelanjutan, 

inflamasi portal/periportal dan sedikit perluasan menjadi inflamasi 

lobuler, serta fibrosis. Hepatitis kronik aktif dapat ringan hingga berat 

dan perkembangan penyakitnya progresif serta menyebabkan sirosis, 

gagal hati, dan kematian. 

Karakteristik morfologinya adalah:

1. Infiltrat mononuklear di daerah portal dan meluas ke dalam 

lobulus hati (pada tipe autoimun ditandai dengan adanya sel 

plasma di daerah infiltrat)

2. Kerusakan hepatosit di perifer lobus dengan erosi di limiting 

plate dari hepatosit di sekeliling triad portal (piecemeal nekrosis 

atau hepatitis perbatasan)

3. Septum jaringan ikat disekitar area portal dan meluas hingga ke 

dalam lobus, sel-sel parenkim terisolasi dalam cluster dan 

menutupi duktus biliaris

4. Regenerasi hepatoseluler yg ditandai dengan formasi rosette. 

Penebalan plate sel hati, dan pseudolobules regeneratif

5. Proses ini bisa tidak beraturan dengan perluasan ke lobulus￾lobulus hati atau difus.

Penyebab hepatitis virus kronik adalah virus hepatitis B, C, dan D 

dgn infeksi bersama dengan VHB.

III.2.1. Hepatitis B Kronik

Penyakit HBV kronik didefinisikan sebagai inflamasi nekrotik pada 

hati akibat VHB. 2 Perkembangan penyakit hepatitis B akut menjadi 

kronik bervariasi sesuai umur. Bila hepatitis B akut terjadi saat bayi dan 

balita maka kemungkinan menjadi hepatitis kronik sekitar 90%.1, 3 Fase 

hepatitis B kronik berdasarkan replikasi virusnya dibedakan menjadi:1

1. Fase replikatif, pada fase ini cenderung lebih berat. Penanda 

serologi yang dapat dijumpai adalah:

a. HBeAg positif

b. DNA HBV positif

c. HBcAg positif

Infektifitas pada fase ini sangat tinggi sehingga sangat infeksius. 

Selain itu, dapat dijumpai kerusakan hepar lainnya.

2. Fase non replikatif merupakan fase ringan atau minimal atau 

asimptomatik carier. Penanda serologi yang dapat dijumpai 

adalah:

a. HbeAg positif

b. DNA HBV dideteksi dgn hibridisasi

c. Anti HBe positif

d. HBcAg negatif

Infektifitas pada fase ini terbatas dan kerusakan hepar minimal.

Kriteria WHO menetapkan bahwa hepatitis B kronik ditandai dengan:3

1. Infeksi terjadi lebih dari 6 bln dengan kadar serum HBsAg menetap 

dan IgG anti HBcAg menetap.

2. Tidak ditemukan anti HbsAg.

3. HbeAg dan DNA HBV dapat dideteksi dengan konsentrasi tinggi 

tetapi menghilang bila replikasi virus berhenti atau terjadi mutasi 

yang mencegah sintesis dari prekursor protein precore virus 

HbeAg

Fase replikasi virus menurut WHO dibedakan menjadi 3 yaitu:3

1. Fase replikasi tinggi, ciri fase replikasi adalah:

a. HBsAg, HBeAg, dan DNA HBV positif pada serum

b. Peningkatan aktivitas enzimtransaminase

c. Resiko menjadi sirosis tinggi

2. Fase replikasi rendah, ciri fase replikasi ini adalah:

a. HBeAg negatif

b. DNA HBV menurun atau negatif

c. Anti-HBeAg positig

d. Perubahan serologi dari hilangnya DNA HBV dan HBeAg 

menunjukkan adanya serokonversi

3. Fase nonreplikasi

a. Tidak dijumpai marker replikasi virus atau dibawah batas 

deteksi

b. Bila terjadi sirosis akan menetap

Kriteria karier inaktif adalah:

a. HBsAg positif sedangkan HBeAg negatif, 

b. Kadar HBV DNA menurun

c. Aktivitas enzi ALT normal lebih dari 6 bulan

d. Imunotoleran dan berisiko terjadinya integrasi HBV DNA ke dalam 

DNA inti hepatosit sehingga cenderung terjadi kanker hati pada 

kehidupan selanjutnya2

Reaktivasi

a. Pasien dengan status karier kemudian terjadi peningkatan aktivitas 

enzim transaminase hati dan peningkatan kadar DNA HBV

b. HBeAg positif 

Penyembuhan Infeksi

Fase penyembuhan terjadi bila pasien dengan riwayat infeksi hepatitis 

akut dan kronis tidak didapatkan penanda HBsAg atau HBV DNA. 

Aktivitas enzim transaminase hati kembali normal. Sedangkan anti HBc 

dapat positif selama 5-10 tahun sehingga berisiko untuk menularkan 

penyakit melalui donor organ atau reaktivasi infeksi HBV bila mendapat 

terapi imunosupresan.

 Selain itu pemberian imunosupresan (prednison, methotrexate, 

atau kemoterapi) dapat menyebabkan fase ini berkembang menjadi 

penyakit hati aktif. 

Koinfeksi

Koinfeksi adalah infeksi HBV disertai infeksi HDV, HCV, atau HIV2

III.2.1.1. Diagnosis Laboratorium

Pemeriksaan Kimia Klinik

1. Peningkatan aktivitas enzim ALT (menurut WHO aktivitasnya 

normal-200 IU/L, sedangkan menurut Harrison bervariasi antara 

100-1000 IU/L). Bila telah terjadi sirosis hepatis maka aktivitas 

enzim AST lebih besar dibandingkan ALT

2. Aktivitas enzim ALP cenderung normal atau sedikit meningkat.

3. Pada kasus yang berat, terjadi peningkatan moderat dari kadar 

bilirubin serum yaitu antara 3-10 mg/dL

4. Hipoalbuminemia dan PT memanjang pada end-stage atau kasus 

yang berat3

Pada Flares of hepatitis B infection, terjadi peningkatan intermiten kadar 

aminotransferase serum > 10X batas atas normal.2

Pemeriksaan Serologis

Penanda serologi pada hepatitis B kronik dapat dilihat pada gambar 

dibawah ini. Pada hepatitis kronik terdapat persistensi kadar HBsAg dan 

tidak didapatkan IgG anti HBc.

Fase infeksi kronis virus hepatitis B terdiri dari fase toleransi imunologi, 

fase immune clearance, fase inactive carrier state, serta fase reaktivasi. 

Gambaran laboratorium pada masing-masing fase dapat dilihat pada 

gambar berikut ini

Pemeriksaan ulang dilakukan pada sampel yang sama atau 

pengambilan sampel ulang apabila ditemukan ketidaksesuaian hasil 

pemeriksaan seromarker hepatitis B. Ketidaksesuaian hasil pemeriksaan 

tersebut antara lain adalah:

1. HBsAg positif/anti HBc negatif

HBsAg positif yang disertai dengan anti HBc negatif hanya terjadi 

selama masa inkubasi hepatitis B akut, sebelum onset gejala klinik 

dan kelainan fungsi hati

2. HBsAg positif/anti HBs positif/anti HBc positif

Hasil seperti ini jarang terjadi. Biasanya hasil ini terjadi pada masa 

resolusi infeksi akut hepatitis B, karier kronik yang mempunyai 

gangguan hati berat, atau karier yang terpapar subtype heterolog 

dari HBsAg

3. Hanya anti HBc yang positif

Hasil ini pada paska infeksi hepatitis B tetapi belum terjadi 

penyembuhan sempurna.

4. HBeAg positif/HBsAg negatif

Jarang terjadi

5. HBeAg positif/anti HBe positif

arang terjadi

6. Hanya anti HBs positif pada pasien yang belum diimunisasi

asil ini kemungkinan terjadi akibat transfusi darah sehingga terjadi 

transfer pasif anti HBs dari donor yang sudah diimunisasi ke pasien 

yang menerima transfusi faktor koagulasi, setelah pemberian 

imunoglobulin, atau neonatus dari ibu paska infeksi hepatitis B 

virus. Antibodi yang didapatkan secara pasif akan menghilang 

seluruhnya setelah 3 sampai 6 bulan, sedangkan antibodi yang 

didapatkan secara aktif melalui imunisasi atau paska infeksi virus 

hepatitis B akan bertahan selama beberapa tahun. 

Protein mutan dari strain HBV mutan mungkin luput dari 

pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis. Untuk itu perlu dilakukan 

uji diagnosis adanya penanda serologi yang berbeda sehingga dapat 

memberikan diagnosis yang benar. Kits untuk diagnostik sebaiknya 

mengandung antibodi terhadap berbagai protein mutant untuk 

mendapatkan hasil yang lebih baik

Laboratorium Hematologi

1. Trombosit rendah kurang dari 100.000/uL menandakan 

fibrosis lanjut

2. Lekosit rendah

3. Feritin dan saturasi iron meningkat menandakan 

hemakromatosis2

III.3. Hepatitis C Kronik

Infeksi HCV kronik terjadi pada 85% pasien setelah infeksi akut. 

Sebagian besar pasien asimptomatik disertai peningkatan kadar 

aminotransferase dan tidak dijumpai kelainan pada pemeriksaan fisik. 

Gejala klinis yang sering dijumpai adalah kelelahan dan nyeri perut 

kanan atas. Demam subfebris, mual, muntah, mialgia, dan artalgia 

adalah gejala lain yang dapat ditemukan. Sepertiga penderita infeksi 

HCV kronis mempunyai kadar ALT normal, sedangkan 25%nya terdapat 

peningkatan ALT < 2X nilai batas atas normal. Peningkatan nilai ALT 

yang menetap terjadi pada 26% kasus sedangkan 40%-70% terjadi 

peningkatan ALT secara intermitten. Pada 17% pasien dengan 

pemantauan jangka panjang terjadi resolusi ALT hingga mencapai batas 

normal. Peningkatan ALT hingga 10X berhubungan dengan nekrosis 

piecemeal yang berat.2

III.3.1. Perjalanan Penyakit Hepatitis C

Perjalanan penyakit infeksi HCV dapat dilihat pada Gambar III.

Infeksi HCV kronis dapat berkembang menjadi sirosis pada 20%-

25% pasien dengan imunokompeten dalam 20 tahun setelah onset 

infeksi. Faktor-faktor yang mempercepat perkembangannya menjadi 

sirosis adalah:

1. Jenis kelamin (laki-laki lebih cepat menjadi sirosis)

2. Genetik (Jepang lebih berisiko dibandingkan bangsa Amerika)

3. Umur terkena paparan penyakit (bila terpapar HCV pada umur > 40 

tahun lebih berisiko menjadi sirosis)

4. Lamanya infeksi HCV (makin lama infeksinya makin berisiko 

menjadi sirosis)

5. Transmisi (transmisi karena transfusi darah lebih berisiko menjadi 

sirosis dibandingkan penularan melalui jarum suntik)

6. Kondisi lain seperti penyakit hati karena alkohol, merokok, infeksi 

HIV, dan infeksi HBV dapat meningkatkan risiko terjadinya sirosis

III.3.2. Pemeriksaan Laboratorium Kimia 

ALT (Alanin Aminotransferase)

Aktivitas enzim ini dapat normal atau fluktuatif. Hasil normal 

aktivitas enzim ALT tanpa disertai pemeriksaan lain tidak 

menyingkirkan kemungkinan infeksi aktif, penyakit hati progresif, atau 

sirosis. Pada pasien dengan terapi antivirus, ALT kembali normal tidak 

mencerminkan keberhasilan terapi. Namun peningkatan ALT dapat 

menetap walaupun virus telah hilang.4

III.3.3. Pemeriksaan Serologi

Anti-HCV

1. Anti HCV akan menurun bertahap pada pasien yang mengalami 

resolusi spontan.

2. HCV menjadi negatif sesudah 18-20 tahun disertai hilangnya virus 

secara spontan dari dalam darah.

3. Pemeriksaan menggunakan EIA generasi kedua dan ketiga yang 

menggunakan protein inti dapat mendeteksi antibodi dalam 4-10 

minggu setelah infeksi.

4. False positif dapat terjadi pada individu tanpa faktor risiko dan 

gejala penyakit hati seperti donor darah dan pekerja sehat sehingga 

harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan lain

Pemeriksaan imunoblot rekombinan dapat digunakan untuk 

konfirmasi hasil positif pada EIA terutama direkomendasikan risiko 

rendah seperti bank darah

6. False negatif terjadi pada individu dengan imunokompromis seperti 

penderita HIV-1, gagal jantung, dan penderita HCV dengan 

essential mixed cryoglobulinemia.

III.3.4. Pemeriksaan Molekuler

1. RT-PCR untuk RNA HCV

2. Viral Load

III.4. Hepatitis D

Infeksi kronik HDV biasanya merupakan superinfeksi dengan infeksi 

HBV. Diagnosis superinfeksi HBV-HDV :

1. Biasanya terdapat infeksi HDV menetap

2. Viremia HDV dalam serum selama fase preakut

3. Titer IgM dan IgG anti HDV tinggi selama fase akut dan menetap

4. Titer HBsAg menurun saat HDAg tampak di serum

5. Progresi ke arah kronisitas berhubungan dengan menetapnya kadar 

IgM dan IgG anti HDV yang tinggi

6. HDAg dan RNA HDV tetap terdeteksi dalam serum dan hati

7. Viremia berhubungan dengan penyakit hati aktif

Hepatitis kronik autoimun

Hepatitis autoimun ditandai dengan nekrosis dan inflamasi 

berkelanjutan biasanya disertai fibrosis dan cenderung berkembang 

menjadi sirosis dan gagal hati.1

I.1.1. Etiologi

Etiologi belum diketahui namun diduga karena perubahan dalam 

sistem imun tubuh.6 Namun autoantibodi dan beberapa gambaran 

adanya autoimun tidak dijumpai di seluruh kasus.2 Kadar gamma 

globulin serum biasanya meningkat. Sel LE dapat ditemukan pada 15% 

kasus dan biasanya disebut dengan hepatitis lupoid. Antibodi otot polos 

dan antibodi mitokondria ditemukan pada hepatitis lupoid namun tidak 

demikian dengan lupus eritematosus sistemik.

Imunopatogenesis

Hepatitis aktif kronik autoimun merupakan penyakit kelainan 

pengaturan sistem imun karena kerusakan pada pengaturan sel T 

supresor. Akibatnya terjadi autoantibodi yang menyerang antigen 

permukaan hepatosit.1, 6 Mekanisme imun seluler berperan dalam 

patogenesis penyakit ini.Sedangkan mekanisme imun humoral berperan 

dalam manifestasi ekstrahepatik seperti arthalgia, arthritis, vaskulitis 

kutaneus, dan glomerulonefritis akibat penimbunan kompleks imun di 

jaringan.1

I.1.3. Gambaran Klinis

Gambaran klinis mirip dengan penyakit autoimun. Biasanya 

menimpa wanita usia muda hingga pertengahan dan puncak insidennya 

sekitar menopause. Onsetnya biasanya berat. Pasien biasanya merasa 

tidak enak badan dan diikuti dengan ikterik. Bila ikterik menetap, maka 

kemungkinan adalah hepatitis kronik. Tidak jelas apakah penyakit ini 

diawali dengan hepatitis virus akut atau terjadi saat pasien mengalami 

hepatitis aktif kronik jangka panjang.1

Gejala klinis antara lain:1, 2

1. Kelelahan (merupakan gejala yang umum terjadi pada hepatitis 

kronis)

2. Ikterik (merupakan gejala pada lebih dari 50% kasus)

3. Lemah

4. Anoreksia

5. Rasa tidak nyaman di abdomen regio kanan atas

6. Amenore sekunder atau menarche terlambat

7. Jerawat

8. Arthalgia

9. Kadang disertai dengan dekompensasi hepatik seperti asites dan 

perdarahan varises

I.1.4. Pemeriksaan Fisik

Umumnya pada pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegali dan 

ikterik. Lien mungkin teraba pada 50% kasus dan kemungkinan 

ditemukan spider nervi namun bukanlah indikasi terjadinya sirosis. 

Gambaran dekompensasi hati mungkin ditemukan namun bukanlah 

gejala yang umum terjadi. Pada pasien dengan eksaserbasi akut (burned

out) dapat ditemukan gejala tersebut yaitu asites (20%), encephalopati 

hepatik (14%), atau perdarahan varises (8%).2

I.1.5. Pemeriksaan Laboratorium

1. Perubahan aktivitas enzim hepar yaitu peningkatan aktivitas 

aminotransferase dalam serum (pada beberapa kasus peningkatan 

dapat melebihi 1000 IU/L)

2. Peningkatan kadar bilirubin direk.2 Pada beberapa pasien bilirubin 

serum normal. Namun pada keadaan yang lebih berat mencapai 

51-171 mg/dL1

3. Peningkatan ALP serum minimal hingga moderat.1

4. Hipergammaglobulinemia (lebih dari 2,5 g/dL

5. Koagulopati

6. Hipoalbuminemia.

7. Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi menggambarkan 

hipersplenisme (leukopenia dan atau trombositopenia dan atau 

rendahnya hemoglobin). Keadaan ini biasanya mencerminkan 

telah terjadinya sirosis.2

8. Anti nuclear antibody positif

9. Smooth muscle antibodies (tidak spesifik)

Pada autoimun hepatitis tipe I dapat dijumpai gambaran laboratorium 

sebagai berikut:

1. Hiperglobulinemia

2. Gambaran lupoid

3. ANA positif

Autoimun hepatitis tipe II dapat dijumpai gambaran laboratorium 

berikut:1

 Anti LKM -1 (liver kidney microsom) (pada hepatitis C kronik 

anti LKM)

Autoimun hepatitis tipe IIb

 Kadar globulin serum normal

 Titer anti LKM-1 rendah

 Respon terhadap terapi interferon

Autoimun hepatitis tipe III:

 ANA negatif

 Anti LKM-1 negatif

 Antibodi terhadap antigen hati terlarut yang terdapat pada 

sitokeratin sitoplasmik hepatosit 8 dan 18

Karsinoma hepatoseluler merupakan keganasan kelima yang 

sering terjadi dan ketiga keganasan penyebab kematian di dunia.Jumlah 

kasus baru pertahun kurang lebih 560.000. International Agency for

Research on Cancer mengestimasikan insiden karsinoma hepatoseluler 

pada tahun 2000 mencapai 14,97/100.000 (laki-laki) dan 5,51/100.000 

(wanita), sedangkan angka kematian per-tahun hamper sama dengan 

insiden karena rendahnya angka kesembuhannya yaitu sekitar 

14,41/100.000 (laki-laki) dan 5,46/100.000 (wanita).

IV.2. ETIOLOGI

Etiologi karsinoma hepatoseluler antara lain adalah:

 Infeksi virus hepatitis B kronis

 Infeksi virus Hepatitis C kronis

 Paparan aflatoksin dalam makanan 

 Sirosis akibat alkoholik kronis dan penyakit hati kronis lainnya

 Genetik 

IV.2.1. Infeksi Hepatitis B Kronis

Infeksi HBV merupakan faktor risiko terjadinya karsinoma 

hepatoseluler yang akan meningkat pada pasien dengan sirosis.3 Lebih 

dari 80% pasien dengan KHS disebabkan oleh HBV.4 Sekitar 0,1%-2% 

pasien dengan infeksi kronis hepatitis B per-tahun akan menjadi sirosis 

tergantung dengan lamanya replikasi HBV, beratnya penyakit, dan ada 

tidaknya infeksi lain atau penggunaan alkohol

Pada pasien dengan sirosis tersebut sekitar 2%-10%nya akan 

berisiko untuk berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler

, 

sedangkan menurut WHO sekitar 5 pasien dengan sirosis akan 

berkembang menjadi KHS dan 60%-90% pasien KHS didahului dengan 

sirosis.4 Faktor pejamu dan virus ikut mempengaruhi perkembangannya 

hepatitis B kronis menjadi KHS. Beberapa strain HBV tertentu ada yang 

predominate menjadi KHS.

Pasien dengan infeksi HBV dan karsinoma hepatoseluler, DNA 

HBV diintegrasikan dalam DNA genom pejamu baik dalam sel-sel tumor 

maupun sel-sel yang berdekatan (tidak termasuk hepatosit). Selain itu, 

modifikasi ekspresi gen seluler terjadi melalui mutagenesis insertional, 

pengaturan ulang kromosomal, atau aktivitas transaktivasi 

transkriptional dari regio X dan pre-S2 genom HBV.2 KHS merupakan 

hasil dari inflamasi kronis hepatitis B dan regenerasi seluler berulang 

dari hepatosit dan biasanya terjadi setelah 25 sampai 30 tahun infeksi.3

Pemeriksaan laboratorium α-fetoprotein (AFP) serial pada carrier 

HbsAg akan meningkat secara signifikan melebihi baseline pasien 

(peningkatan lebih dari 100 µg/mL). Kadar AFP dan USG abdomen 

merupakan pemeriksaan yang direkomendasikan terhadap carrier 

HbsAg dengan sirosis untuk mengetahui adanya KHS.4

Bila KHS telah bermanifestasi klinis, maka medial survival 

frequencynya < 3 bulan. Namun bila dapat dideteksi lebih awal maka 

85% kesempatan untuk disembuhkan melalui pembedahan, iradiasi, dan 

obat anti kanker.4 Untuk menurunkan prevalensi infeksi HBV kronis dan 

insidensi KHS, maka vaksinasi pada bayi dan individu berisiko 

merupakan cara yang efektif.

IV.2.2. Infeksi Hepatitis C Kronis

HCV kronis dapat menyebabkan KHS. Materi genetik HCV tidak 

berintegrasi ke dalam DNA genom host sehingga mekanisme terjadinya 

karsinoma pada HCV masih belum jelas. Infeksi HBV dan HCV dapat 

terjadi bersamaan pada pasien dengan KHS namun gambaran klinis 

antara infeksi tunggal maupun bersama tidak berbeda.2 Genotip dan 

viral load HCV mempengaruhi perkembangan penyakit dan respon 

terhadap terapi. Genotip 1b yang banyak ditemukan di negara barat 

berhubungan dengan penyakit hati yang berat dan respon terapi sangat 

rendah. Bila terjadi hepatitis persisten dengan tingginya kadar 

aminotransferase pertahun merupakan prediktor signifikan

perkembangan infeksi HCV menjadi KHS. Pasien dengan hepatitis aktif 

disertai koinfeksi HBV atau HIV dan penyebab lain penyakit hati kronis 

seperti alkohol lebih sering menimbulkan komplikasi penyakit hati 

kronis dan berkembang menjadi KHS.

Pasien dengan HCV positif dengan antibodi anti HbcAg positif 

memiliki prevalensi tertinggi terjadinya sirosis, rendahnya kadar RNA 

HCV, dan gangguan kemampuan respon terhadap terapi interferon. 

Sedangkan pasien HCV kronis dengan koinfeksi HIV lebih cepat 

progresifitasnya dan dapat berakhir menjadi sirosis, stadium terminal 

penyakit hati, dan KHS. KHS karena infeksi kronis HCV merupakan 

penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan 

koinfeksi.

IV.2.3. Paparan Aflatoksin pada Makanan

Paparan jamur aflatoksin dalam makanan merupakan faktor 

risiko penting KHS.1 Mikotoksin ini menginduksi mutasi spesifik pada 

kodon 249 (khususnya transversi G menjadi T)pada gen p53 yang 

merupakan gen supresor tumor.1, 2 Hilangnya, inaktivasi, atau mutasi 

dari gen p53 menyebabkan terjadinya tumorgenesis dan berperan 

dalam pengaturan genetik dari kanker pada manusia.2

Aflatoksin merupakan derivat dari aspergillus flavustoxin yang 

dihasilkan oleh 2 buah spesies jamur yaitu Aspergillus 

flavusdanAspergillus parasiticus. A. Flavus terdapat tersebar luas di alam 

(tanah, pembusukan tanaman, makanan, dan partikel-partikel) terutama 

di tempat yang tinggi kelembaban udara dan temperaturnya. Tipe yang 

paling toksik adalah aflatoksin B1. Aflatoksin dimetabolisme di hati oleh 

sitokrom p450 dan sistem enzim glutathione S-transferase. Aflatoksin 

B1 merupakan prokarsinogen yang akan diubah dalam hati menjadi 

metabolit yang mutagenik aflatoksin B1-8,9-eksoepokside oleh sitokrom 

p450 mikrosomal hati. Glutathione S-transferase dan enzim fase II lain 

selanjutnya melakukan detoksifikasi metabolit reaktif DNA ini. Gen 

Glutathione S-transferase M1 (GSTM1) memperlihatkan polimorfisme 

genetik. Individu yang tinggal di daerah dengan kandungan aflatoksin 

makanan tinggi dan memiliki genotipe GSTM1 null memiliki risiko 

terkena KHS lebih tinggi. Bila individu terpapar aflatoksin disertai 

dengan infeksi kronis HBV dan HCV lebih tinggi risikonya terkena KHS.

IV.2.4. Sirosis Alkohol dan Penyebab Penyakit Hati Kronik Lain

Sirosis meningkatkan risiko KHS. Risiko KHS pada hepatitis 

kronik dan kerusakan hepatoseluler berkelanjutan lebih tinggi. Namun 

autoimun hepatitis yang menyebabkan sirosis memiliki risiko KHS lebih 

rendah.

IV.2.5. Genetik

Adanya riwayat keluarga yang menderita KHS di suatu daerah 

dengan insiden KHS tinggi merupakan faktor risiko signifikan terjadinya 

KHS, namun dasar biologis fenomena ini belum jelas. Penelitian 

epidemiologi menunjukkan bahwa adanya alel resesif berperan untuk 

risiko terjadinya KHS atau predisposisi familial untuk pemanjangan fase 

replikasi HBV. Polimorfisme genetik dari sitokrom p450, glutathione S￾transferase M1 (GSTM1), dan N-acethyltransferase (NAT2) seperti juga 

polimorfisme p53 berperan pada risiko familial KHS.

IV.3. PATOGENESIS

Aktivasi onkogen dan inaktivasi supresor tumor berperan dalam 

karsinogenesis. Aktivasi onkogen terjadi melalui aktivasi transkripsional, 

amplifikasi gen, atau adanya aktivasi mutasi-mutasi gen yang termasuk 

dalam kendali pertumbuhan seluler. Inaktivasi supresor tumor terjadi 

melalui delesi genom, translokasi, atau mutasi atau melalui modifikasi 

epigenetik seperti metilasi promoter. Sel somatik manusia memiliki 

masa hidup tertentu secara in vivo dan menjadi tua setelah beberapa 

kali pembelahan sel. Penuaan seluler dipicu oleh aktivasi 2 mekanisme 

interdependen yaitu:

1. Mekanisme yang menyebabkan induksi terjadinya fase istirahat 

siklus sel melalui aktivasi 2 supresor tumor yaitu p53 dan pRb

2. Mekanisme yang diaktifkan oleh pemendekan dan akhir 

kromosom oleh proses pemendekan telomer setiap pembelahan 

sel

Bila kedua mekanisme pengatur pertumbuhan sel ini diinaktifkan maka 

akan menyebabkan pembelahan sel tidak dikontrol dan berkembang 

menjadi kanker.1

Paparan zat karsinogen dapat menyebabkan aktivasi gen kanker 

(oncogene) dan inaktivasi supresor tumor.Berdasarkan penelitian yang 

ada, terjadinya KHS pada sirosis diduga karena terbentuknya lesi-lesi

preneoplastik berupa nodul-nodul makroregeneratif dengan displasia 

hepatosit di beberapa tempat. Displasia dari small cell dan hiperplasia 

adenomatosa merupakan lesi preneoplastik yang predominan. Namun 

mekanisme terjadinya KHS masih belum jelas.1 Mekanisme terjadinya 

KHS pada hepatitis virus kronik dapat dilihat pada Gambar IV.1. Faktor￾faktor yang mempengaruhi KHS antara lain:

1. Gen supresor tumor seperti p53, retinoblastoma (Rb), p16, 

axin1,smad2, smad4,M6P/IGF2R, BRCA2, dan DLC-1

2. Onkogen seperti c-fos, c-myc, c-erB-2, c-met, ß-catenin, dan 

gankyrin

3. Faktor pertumbuhan dan jalur sinyal faktor pertumbuhan seperti 

Insulin, Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II yang 

meningkatkan pertumbuhan hepatosit, IRS-1 yang mengaktifkan 

mitogen-activated protein kinase cascade dan proliferasi sel 

melalui up-regulation dan gen-gen pertumbuhan seluler serta 

menginhibisi apoptosis, dan TGF-α yang kemungkinan berperan 

dalam proliferasi seluler dari sel kanker

4. Panjang telomere dan aktivitas telomerase, sel-sel neoplastik 

mengekspresikan telomerase.

5. Instabilitas mikrosatelit yaitu perubahan lengan panjang karena 

insersi atau delesi unit ulangan dalam mikrosatelit DNA yang 

terdapat pada DNA genomik tumor dibandingkan jaringan normal

6. Bagian yang rapuh dari kromosom yaitu tempat genetik spesifik 

yang rentan terhadap terjadinya celah, pemecahan, dan 

pengaturan ulang (rearrangement) pada kromosom metafase sel 

yang dikultur pada keadaan tertentu yang menghambat replikasi 

DNA.

7. Angiogenesis

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis hepatoma tergantung pada beratnya penyakit 

yang mendasarinya. Gejala yang sering adalah nyeri abdomen disertai 

massa di abdomen di kuadran kanan atas. Bising (friction rub atau bruit) 

dapat didengar diatas hati. Sekitar 20% penderita mengalami asites. 

Jarang ditemukan ikterik kecuali bila terdapat deteorasi fungsi hati atau 

obstruksi mekanik duktus biliaris. Beberpa pasien mengalami sindroma 

paraneoplastik . Pada anak-anak dengan hepatoblastoma dapat 

ditemukan isoseksual prekoksiti, sedangkan pada dewasa dapat terjadi 

feminisasi dan ginekomastia namun sindroma ini biasanya terjadi pada 

sirosis tanpa KHS sehingga sulit untuk membuktikan keterlibatan KHS. 

Gejala lain adalah manifestasi kulit seperti dermatomyositis, pemfigus

foliacerus, dan tanda Leser-Trelat (onset dadakan dermatitis seboroik 

dan jerawat (freckles, dengan peningkatan cepat dari jumlah lesi yang 

menimbulkan pruritus.

GAMBARAN LABORATORIUM

Pada pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai :

1. Peningkatan aktivitas enzim ALP dankadar α-fetoprotein dalam 

serum

2. Abnormalitas tipe protrombin yang dihasilkan dari peningkatan 

AFP

3. Eritrositosis akibat aktivitas eritropoeitin yang dihasilkan sel tumor

4. Hiperkalsemia akibat sekresi parathyroid-like hormone

5. Hiperkolesterolemia, hipoglikemia, polymyositis, acquired 

porphyria, disfibrigonemia, cryofibrigonemia, dan peptida vasoaktif 

yang berhubungan dengan diare.

6. Gambaran laboratorium sindroma paraneoplastik adalah 

hiperkalsemi, eritrositosis, hipoglikemia (dimediasi oleh IGF), 

tromboplebitis migrans, hipertensi arterial, hipokalemi dan 

akhloridria dari sindroma diare cair.

Tukak duodenum merupakan bagian dari tukak peptik.Tukak 

peptik secara anatomis didefinisikan sebagai suatu defek pada lapisan 

mukosa atau submukosa yang berbatas tegas dan dapat menembus 

muskularis mukosa hingga lapisan serosa sehingga dapat terjadi 

perforasi.1

Tukak duodenum terjadi di bagian pertama dari duodenum dan 

90% terdapat di 3 cm dari pilorus. Diameternya kurang dari 1 cm 

bahkan terkadang mencapai 3-6 cm (giant ulcer). Dasar ulkus 

mengandung zona nekrosis eosinofilik yang dikelilingi oleh jaringan ikat 

fibrous.2

Patogenesis terjadinya tukak peptikum adalah ketidakseimbangan 

antara faktor agresif yang merusak mukosa dengan faktor defensif yang 

memelihara keutuhan mukosa lambung dan duodenum

V.2. ETIOLOGI

Faktor Agresif yang berperan dalam terjadinya tukak duodenum antara 

lain :

1. Infeksi Helicobacter pylori

2. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS)

3. Beberapa faktor lingkungn seperti merokok (dapat meningkatkan 

kerentanan terhadap infeksi H.pylori dan menurunkan faktor 

pertahanan serta menciptakan lingkungan yang sesuai untuk 

H.pylori), stres, malnutrisi, makanan tinggi garam, defisiensi 

vitamin, penyakit Zollinger Ellison Syndrome, Chron Disease, dan 

faktor genetik.

Selain faktor agresif, penurunan faktor defensif yang memelihara daya 

tahan mukosa gastroduodenal dapat menyebabkan penurunan daya 

tahan mukosa sehingga mampu dirusak oleh faktor agresif.1

V.3. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Faktor mayor yang berperan dalam terjadinya tukak duodenum 

adalah infeksi H.pylori dan OAINS. Asam lambung juga berperan dalam 

kerusakan mukosa tetapi bukanlah yang utama.2

V.3.1. Patogenesis Infeksi H.pylori

Akibat infeksi H.pylori ditentukan oleh interaksi antara faktor 

bakterial dan faktor pejamu.

Faktor Bakterial

1. H.pylori mampu memfasilitasi gastric residence, menginduksi 

kerusakan mukosa, dan menghambat pertahanan pejamu (host 

defense)

2. Regio spesifik dari genom bakteri mengkode faktor virulensi 

seperti Cag A dan pic B

3. Faktor virulensi ini bersama dengan bagian lain dari bakteri dapat 

menyebabkan kerusakan mukosa

4. Urease yang terdapat dalam bakteri akan menghasilkan NH3 yang 

dapat menyebabkan kerusakan sel epitel

5. Bakteri menghasilkan faktor permukaan yang bersifat kemotaktik 

terhadap neutrofil dan monosit sehingga berperan dalam 

kerusakan sel epitel Enzim protease dan fosfolipase yang 

dihasilkan oleh H.pylori akan memecah kompleks lipid

glikoprotein dari gel mukosa sehingga menurunan efektivitas 

pertahanan pertama mukosa (first line of mucosal defense).2

Faktor Pertahanan Pejamu

 Respon inflamasi terhadap infeksi H.pylori menyebabkan penarikan 

neutrofil, limfosit (T dan B), makrofag, dan sel plasma. Respon 

inflamasi dapat menyebabkan kerusakan mukosa.2

Mekanisme terjadinya ulkus duodenum akibat infeksi H.pylori 

kemungkinan karena terjadi metaplasia gastrik dalam duodenum 

sehingga akan mengikat kuman ini dan menyebabkan kerusakan lokal 

sebagai akibat sekunder respon pejamu.

Hipotesis lain adalah infeksi H.pylori pada antral menyebabkan 

peningkatan produksi asam lambung sehingga meningkatkan keasaman 

duodenum dan terjadi kerusakan mukosa.

Pelepasan gastrin basal dan terstimulasi akan meningkat pada 

infeksi kuman H.pylori dan sekresi somatostatin oleh sel D menurun 

sehingga menginduksi peningkatan sekresi asam dan sitokin 

proinflamasi (IL-8, TNF, dan IL-1) oleh sel parietal G dan D.

Patogenesis OAINS

Obat antiinflamasi nonsteroid dapat menghambat enzim 

siklooksigenase (COX) sehingga menghambat pembentukan 

prostaglandin dan prostasiklin. Prostaglandin dan prostasiklin berperan 

dalam memelihara integritas mukosa gastroduodenal dan perbaikan 

kerusakan mukosa. Gangguan terhadap pertahanan mukosa akan 

menyebabkan kerusakan mukosa.

V.6. GEJALA KLINIS

Gejala klinis tukak duodenum antara lain nyeri abdomen di 

epigastrium, panas seperti terbakar, tidak dijalarkan, terjadi 2-3 jam 

sesudah makan atau malam hari, dan nyeri hilang bila makan atau 

diberikan antasida. Biasanya nyeri dapat menyebabkan penderita 

terbangun dari tidur (jam 00.00-03.00).

V.7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium meliputi:3

1. Pemeriksaan Basal Acid Output dan Maximal Acid Output

2. Pemeriksaan Kadar Gastrin Serum

3. Deteksi H.pylori

a. Basal Acid Output (BAO)

BAO merupakan penentuan jumlah total asam yang disekresi 

lambung pada keadaan basal tanpa rangsangan (stimulasi) selama 

jangka waktu tertentu (biasanya 1 jam). Subyek yang akan diperiksa 

harus dalam keadaan puasa dan bebas dari rangsangan makanan/obat 

yang dapat mempengaruhi lambung. Mula-mula dilakukan aspirasi 

sebanyak 2 kali tiap 15 menit, hasil aspirasi ini dibuang.Setelah itu, 

dilakukan aspirasi kembali sebanyak 4 kali tiap 15 menit.Bahan aspirasi 

ini masing-masing diukur volume dan pH-nya.Nilai BAO adalah volume 

tiap spesimen (dalam liter) dikali keasaman (dalam mEq/l). Nilai BAO 

keempat spesimen dijumlahkan untuk mendapatkan nilai total BAO 

dalam 1 jam (mEg/jam). 

Interpretasi:

Nilai BAO >5mEq : didapatkan pada penderita tukak duodenum.

b. Maximal Acid Output (MAO)

Merupakan jumlah total sekresi asam lambung dalam waktu 

tertentu (misalnya 1 jam) setelah pemberian rangsangan. Stimulan yang 

dipakai adalah histamin, betazol (histalog), atau pentagastrin.Seperti 

pada penentuan BAO, terlebih dahulu dilakukan aspirasi sebanyak 2 kali 

tiap 15 menit.Kemudian disuntikkan bahan stimulan secara 

subkutan.Setelah itu, dilakukan aspirasi sebanyak 4 kali tiap 15 menit, 

kemudian diukur volume dan keasamannya.

Interpretasi:

1. Nilai 1-20 mEq : terdapat pada orang normal, ulkus peptikum, dan 

karsinoma lambung.

2. Nilai 20-35 mEq : terdapat pada tukak duodenum.

3. Nilai 35-60 mEq : terdapat pada tukak duodenum, high 

normal secretor, dan sindrom Zollinger-Ellison.

4. Nilai > 60 mEq :terdapat pada sindrom Zollinger-Ellison.

5. 0 mEq : terdapat pada true achlorhydria, gastritis, atau karsinoma 

lambung. Pada keadaan achlorhidrya didapatkan anemia 

pernisiosa.

Pemeriksaan Deteksi H.pylori

Deteksi H.pylori dapat dilakukan dengan pemeriksaan rapid urease test

dan urea breath test

Rapid urease test 

Rapid Urease Test Pengujian Urease Cepat dilakukan berdasarkan 

dari fakta bahwa H. pylori adalah organisme yang menghasilkan 

urease.Sampel yang diperoleh dari endoskopi ditempatkan di dalam 

medium yang mengandung urea. Jika urease ada, urea akan diuraikan

menjadi karbon dioksida dan ammonia, akibatnya terjadi peningkatan 

pH medium dan selanjutnya terjadi perubahan warna pada medium.

Urea Breath test

Urea Breath Test Test Napas Urea mengandalkan aktivitas 

urease H. pylori untuk mendeteksi keberadaan infeksi aktif. Dalam test 

ini, pasien yang diduga mengidap infeksi diberi urea berlabel- 14 C atau 

urea berlabel- 13 C. Urea berlabel- 14 C atau 13 C memiliki kelebihan 

bersifat nonradioaktif dan karenanya lebih aman untuk anak-anak dan 

wanita setelah melahirkan. Jika ada urease, akan menguraikan urea 

menjadi ammonia dan karbon dioksida, karbon dioksida diserap dan 

akhirnya terekspirasikan di dalam napas, di mana senyawa ini akan 

terdeteksi. Urea Breath Test memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih 

dari 90 .

Prosedur pemeriksaan dilakukan dengan cara meniupkan udara 

pernafasan kedalam kantong udara yang tersedia yang kemudian 

dihubungkan ke alat IRIS untuk mengetahui ada tidaknya H. 

pylori.Prosedurnya sederhana dan hasilnya cepat dengan waktu ± 30

menit.Non invasif karena tidak ada alat yang dimasukkan kedalam tubuh 

dan tanpa efek samping karena hanya menggunakan udara pernafasan.

Diare didefinisikan sebagai peningkatan frekuensi defekasi 

disertai bentuk tinja yang cair.Untuk dewasa (di negara Barat), jumlah 

tinja > 200 g/hari sudah disebut diare. Diare dibedakan berdasarkan 

waktu terjadinya sakit menjadi 3 yaitu:

1. Diare akut ( < 2 minggu)

2. Menetap (persisten) (2-4 minggu)

3. Kronik ( > 4 minggu)

Diare harus dibedakan dari pseudodiare dan inkontinensia 

fekal.Pseudodiare adalah meningkatknya frekuensi defekasi namun 

volume tinja yang keluar sedikit, sedangkan inkontinensia fekal adalah 

keluarnya kotoran dari rectum secara involunter akibat gangguan 

neuromuskuler atau anorektal struktural.

VI.2. Patogenesis Diare

VI.2.1. Fungsi Motor Abnormal

Peningkatan motilitas traktus gastrointestinal berperan dalam 

terjadinya diare. Selain perubahan motilitas, juga disertai perubahan 

cairan intestinal dan elektrolit.

VI.2.2. Perubahan Transpor Cairan dan Elektrolit

Pada diare terjadi penurunan absorbsi. Tiap 24 jam ke dalam 

duodenum masuk 8-10 cairan yang mengandung 800 mmol sodium, 700 

mmol chlorida, dan 100 mmol kalium. 2 liter dari cairan tersebut berasal 

dari makanan sisanya berasal dari sekresi kelenjar saliva, lambung, 

pankreas, dan duodenum.

Usus halus secara normal mengabsorbsi hampir seluruh cairan 

tersebut sedangkan 1,5 liter sisanya masuk kolon. Kolon akan 

mengabsorbsi cairan tersebut dan tersisa 100 ml yang mengandung 

sekitar 3 mmol Na, 8 mmol K, 2 mmol Cl. Kapasitas normal absorbsi 

kolon orang dewasa adlah 4-5 L/24 jam. Diare menyebabkan terjadinya 

penurunan absorbsi cairan di usus halus maupun kolon. Jika terjadi 

gangguan mekanisme transpor epitel atau terdapat zat terlarut yang 

tidak dapat diabsorbsi dalam lumen usus halus maka kapasitas absorbsi 

usus halus menurun 50%. Penurunan ini menyebabkan kelebihan cairan 

di kolon sehingga ekskresi cairan melalui tinja mencapai 1000 mL. Bila 

gangguan absorbsi terjadi di kolon maka volume tinja hanya sekitar > 

200 mL/24 jam.

VI.2.3. Peningkatan Sekresi

Pada diare juga terjadi meningkatan sekresi intestinal. Salah 

satu penyebab peningkatan sekresi adalah mediator inflamasi yang 

dilepaskan dari sel sistem imun maupun dari sel mesenkim. Mediator ini 

memicu kerja enterosit dan mengaktifkan sistem saraf enterik sehingga 

terjadi peningkatan sekresi intestinal.

VI.2.4. Patogenesis Diare Osmotik

Bila dalam lumen usus terdapat beberapa zat yang tidak dapat 

diabsorbsi maka akan meningkatkan tekanan osmotik sehingga terjadi 

sekresi cairan ke dalam lumen usus.

VI.2.5. Patogenesis Diare Sekretorik

Beberapa zat terlarut seperti sodium, kalium, chlorida, dan 

bikarbonat tidak mampu diabsorbsi dan bahkan disekresi aktif. Kedua 

hal tersebut menentukan banyaknya cairan yang masuk dan keluar 

kolon. 

Penyebab diare sekretorik dapat eksogen maupun endogen. 

Endogen misalnya asam empedu dan asam lemak rantai panjang 

sedangkan eksogen contohnya adalah asam lemak rantai panjang 

eksogen.

VI.2.6. Patogenesis Diare Inflamasi

Beberapa diare ditandai dengan kerusakan dan kematian 

enterosit dengan minimal hingga inflamasi berat. Perlekatan dan invasi 

mikroorganisme penyebab diare infeksi merupakan penyebab 

terjadinya diare. Setelah kolonisasi, perlekatan, atau invasi epitelial 

mikroorganisme atau inflamasi awal dari Inflammatory Bowel Disease

maka akan dilepaskan berbagai sitokin seperti interleukin-1 (IL-1), TNF-

α, dan kemokin seperti IL-8 dari epitel maupun subepitel miofibroblas. 

IL-8 merupakan molekul kemotaktik poten yang akan mengaktifkan 

fagosit dan menarik fagosit ke dalam lamina propria. Bila substansi 

kemotaktik dilepaskan oleh epitel (IL-8) atau mikroorganisme lumenal 

(peptida kemotaktik) terdapat dalam konsentrasi yang cukup dalam 

lumen usus, maka netrofil akan menuju epitel dan membentuk abses 

kript. Pelepasam mediator seperti prostaglandin, leukotriens, platelet￾activating factor, dan hidrogen peroksida dari fagosit akan menginduksi 

sekresi intestinal dengan mengaktifkan kerja enterosit dan 

mengaktifkan saraf enterik.

VI.3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DIARE

Pemeriksaan laboratorium diare bertujuan untuk :

1. Mengetahui penyebab diare

2. Mengetahui status hidrasi dan keseimbangan cairan dan 

elektrolit penderita

3. Memantau terapi

4. Mengetahui komplikasi dan prognosis

VI.3.1. Pemeriksaan Tinja Diagnosis

Pemeriksaan tinja meliputi:

1. Pemeriksaan makroskopis tinja meliputi bentuk, warna, bau, 

konsistensi, mukus, darah, pus, sisa makanan, dan parasit

2. Pemeriksaan mikroskopis meliputi sisa makanan (karbohidrat, 

protein, lemak, dan sayuran), eritrosit, lekosit, amuba, dan telur 

cacing

3. Pemeriksaan darah samar

4. Pemeriksaan Mikrobiologi meliputi pewarnaan Gram, biakan, 

dan identifikasi dan sensitivitas

5. Pemeriksaan enteropati hilang protein

6. Pemeriksaan Serologi

VI.3.2. Pemeriksaan Darah Diagnosis

1. Pemeriksaan Darah Rutin

2. Tes Fungsi hati, fungsi pankreas (amilase dan lipase)

3. Serologi (serologi Widal)

4. Biakan dan resistensi 

VI.3.3. Pemeriksaan Untuk melihat komplikasi

1. Pemeriksaan elektrolit darah

2. Pemeriksaan ureum dan kreatinin serum

3. Pemeriksaan analisa gas darah

VI.4. PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

VI.4.1. Pemeriksaan Tinja Rutin Makroskopis

Pemeriksaan makroskopis meliputi pemeriksaan bentuk, warna, 

bau, konsistensi, mukus, darah, dan pus. Normalnya bentuk feses adalah 

bulat panjang, warnanya kecoklatan atau coklat muda, berbau indol, 

skatol, atau asam butirat, konsistensi lunak, tidak terdapat mukus, 

darah, dan pus. Pada keadaan inflamasi dinding intestinal dapat 

dijumpai mukus dan darah. Bila terdapat ulserasi intestinal maka selain 

darah, mukus, juga dijumpai pus.

VI.4.2. Pemeriksaan Mikroskopis

Alat dan bahan yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah:

1. Kaca obyek

2. NaCl fisiologis

3. Mikroskop

4. Eosin

 Cara pemeriksaan:

1. Membuat suspensi feses dengan mencampurkan feses dan NaCl 

fisiologis

2. Meneteskan setetes suspensi di atas kaca obyek

3. Meneteskan eosin di atas tetesan suspensi dan dicampur rata

4. Memeriksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 40X obyektif

5. Melihat ada tidaknya lekosit, eritrosit, atau amuba

Interpretasi:

Feses normal tidak ditemukan lekosit, eritrosit, maupun amuba

VI.4.3. Pemeriksaan Sisa Makanan

Pemeriksaan Karbohidrat

1. Reagen adalah lugol

2. Feses dibuat suspensi atau langsung

3. diteteskan satu tetes suspensi/feses dan ditambahkan satu tetes 

lugol 

4. Ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dibawah mikroskop

Interpretasi : Karbohidrat akan berwarna biru ungu

Pemeriksaan Lemak

1. Reagen adalah Sudan III

2. Feses dibuat suspensi atau langsung

3. diteteskan satu tetes suspensi/feses dan ditambahkan satu tetes 

Sudan III

4. Ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dibawah mikroskop

Interpretasi: Lemak berwarna orange bulat

Pemeriksaan Protein

1. Reagen adalah Asam asetat 30%

2. Feses dibuat suspensi atau langsung

3. diteteskan satu tetes suspensi/feses dan ditambahkan satu tetes 

asam asetat 30%

4. Ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dibawah mikroskop

Interpretasi: Protein 

VI.4.4. Pemeriksaan Darah Samar (Hemoocult)

Antibodi poliklonal selektif terhadap hemoglobin manusia dengan 

sensitifitas dan spesifitas yang tinggi terdapat pada strip. Antibodi ini 

akan direaksikan dengan ekstrak colloidal gold mixture yaitu kompleks

antigen antibodi (hemoglobin manusia dalam tinja dengan antibodi 

konjugate monoklonal).

Cara Kerja

1. Tinja dibuat suspensi dengan menambahkan NaCl fisiologis

2. Diambil strip dari Hemocult kemudian dimasukkan dalam suspensi 

tinja dan dibiarkan 10 menit

3. Kemudian dilakukan pembacaan hasil

Interpretasi hasil pemeriksaan:

 Positif bila terdapat 2 warna merah muda pada strip yaitu di 

zona kontrol dan dekat sampel

 Negatif bila hanya terdapat 1 warna merah jambu pada strip 

yaitu pada zona kontrol

Empedu dibentuk oleh lobus hepatic dan disekresi ke dalam 

saluran empedu yang terdiri dari saluran-saluran empedu besar dan 

kecil yang bersama dengan saluran limfa serta cabang dari vena porta 

dan arteri hepatic terdapat dalam region porta diantara lobus-lobus 

hati. Saluran empedu interlobular akan bergabung membentuk duktus 

hepatikus kanan dan kiri dan selanjutnya keduanya bergabung 

membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus komunis akan 

bergabung dengan duktus sistikus dari kandung empedu membentuk 

duktus biliaris komunis selanjutnya akan masuk duodenum melalui 

ampula Vater setelah sebelumnya bergabung dengan duktus 

pankreatikus.1

Cairan empedu dihasilkan oleh hepatosit dan kandung empedu. 

Produksi cairan empedu hepatik perhari sekitar (Total daily basal 

secretion) 500-600 mL1

. Asam empedu disintesis hanya di 

hepatosit.Sekitar 250-500 mg asam empedu dihasilkan oleh hati dan 

hilang melalui feses. Sintesis asam empedu diatur oleh mekanisme 

umpan balik negatif.2

Empedu hati merupakan cairan isotonic yang komposisi 

elektrolitnya mewakili komposisi elektrolit plasma. Sedangkan 

komposisi elektrolit empedu dari kandung empedu berbeda dengan 

empedu hati karena sebagian besar adalah anion anorganik, klorida, dan 

bikarbonat akan dikeluarkan dengan reabsorbsi melalui epitel kandung 

empedu. Komponen mayor empedu berdasarkan beratnya terdiri dari 

air (82%), asam-asam empedu (12%), lesitin, dan fosfolipid lain(4%), 

serta kolesterol tidak teresterifikasi (0,7%). Kandungan lainnya adalah

bilirubin conjugated, protein (IgA, metabolit hormone, dan protein￾protein yang dimetabolisme oleh hati), elektrolit, mucus, dan obat serta 

metabolit lainnya. Sebagian besar substansi yang diambil dan disintesis 

oleh hepatosit akan disekresi dalam saluran empedu. Membran 

kanalikuler membentuk mikrovili dan berhubungan dengan 

mikrofilamen aktin, mikrotubulus, dan element kontraktil lainnya. 

Sebelum disekresi dalam saluran, substansi tersebut akan dikonjugasi 

dalam hepatosit, sedangkan fosfolipid, sebagian asam-asam empedu 

primer, dan beberapa kolesterol disintesis de novo dalam hepatosit. 

Mekanisme yang mengatur aliran empedu adalah:1

1. Transport aktif asam empedu dari hepatosit ke dalam saluran 

empedu

2. Transport aktif anion-anion organic lain

3. Sekresi kolangioseluler. Sekresi ini dimediase sekretin dan 

mekanisme yang membutuhkan cAMP dan menghasilkan sekresi 

sodium dan cairan kaya bikarbonat dalam saluran empedu

Asam empedu primer terdiri dari asam kolat dan asam 

kenodeoksikolat. Keduanya disintesis dari kolesterol dalam hati, 

dikonjugasi dengan glisin atau taurin, dan diekskresi dalam empedu.1

Sintesisnya diatur oleh jumlah asam empedu yang kembali ke dalam 

hati melalui sirkulasi enterohepatik. Bakteri akan menyebabkan asam 

empedu primer menjadi 7α-dehidroksilasi dan menghasilkan asam 

empedu sekunder yaitu asam deoksikolat dan asam litokolat (jumlah 

sangat sedikit) di kolon. Asam litokolat sedikit diabsorbsi di kolon 

dibandingkan asam deoksikolat. Asam empedu sekunder ini bila 

mengalami epimerisasi di hati akan menjadi asam empedu tertier yaitu 

asam ursodeoksikolat.1, 2 Konjugasi asam empedu akan mencegah 

absorbsi dalam cabang saluran empedu dan usus halus tetapi 

menyebabkan absorbsinya di ileum terminal. Sulfasi dan glukuronidasi 

(sebagai mekanisme detokifikasi) meningkat pada sirosis dan kolestasis 

bila konjugat tersebut berlebihan kadarnya dalam urin dan juga 

empedu. Bakteri dapat menghidrolisis garam-garam empedu menjadi 

asam empedu dan glisin atau taurin.2

Asam-asam empedu merupakan deterjen yang pada larutan cair 

dan pada konsentrasi 2mM membentuk agregat molekuler yang disebut 

misel. Kolesterol susah laru dalam air dan kelarutannya dalam empedu 

tergantung pada konsentrasi lipid total dan persentase molar relative 

dari asam-asam empedu dan lesitin. Ratio normal dari kandungan

empedu akan menyebabkan terbentuknya misel campuran yang mudah 

larut sedangkan ratio abnormal menyebabkan terjadinya pengendapan 

kristal kolesterol dalam empedu.1

VII.2. FUNGSI EMPEDU DAN ASAM EMPEDU

Empedu berfungsi untuk pencernaan dan absorbsi lipid, 

homeostasis kolesterol, dan ekskresi xenobiotik yang larut dalam lipid, 

obat-obatan dan logam berat.Asam empedu mempunyai berbagai 

macam fungsi untuk hati dan saluran pencernaan. Asam empedu akan 

menginduksi aliran empedu dan sekresi lipid biliar (fosfolipid dan 

kolesterol). Pembawa yang memediasi transport aktif asam empedu ke 

dalam saluran empedu membentuk aliran cairan osmotic dan 

merupakan faktor mayor yang mengatur pembentukan dan sekresi 

empedu. Proses induksi tersebut mempengaruhi sekresi komponen 

mayor empedu yaitu bilirubin, kolesterol, dan fosfolipid. 

Kemudian asam empedu berperan dalam absorbsi kolesterol di 

intestinal dan vitamin yang larut dalam lemak serta pencernaan asupan 

makanan yang mengandung lemak.Asam empedu juga meningkatkan 

fungsi absorbsi intestinal dengan cara melarutkan asupan makanan 

berlemak dan hasil pencernaannya dalam bentuk misel campuran untuk 

memfasilitasi difusinya ke dalam mukosa usus halus.Vitamin yang larut 

dalam lemak tidak diabsorbsi bila tidak terdapat misel asam empedu 

dan gangguan sekresi atau sirkulasi enterohepatik asam empedu.Hal 

tersebut dapat menyebabkan terjadinya defisiensi vitamin terlarut 

lemak.

Asam empedu juga berperan dalam memelihara homeostasis 

kolesterol. Asupan kolesterol akan ditingkatkan dengan memfasilitasi 

absorbsi intestinal empedu dan kolesterol dari makanan, disamping itu 

juga meningkatkan eliminasi kolesterol. Asam empedu merupakan hasil 

katabolisme kolesterol yang larut dalam air dan jalur utama eliminasi 

kolesterol melalui feses.Asam empedu juga meningkatkan sekresi 

kolesterol hepatik dalam empedu dengan mengindukasi aliran empedu 

dan kolesterol empedu larut sehingga kolesterol dapat berpindah dari 

hepatosit menuju lumen intestinal untuk dieliminasi. Selain itu kalsium 

juga diikat oleh asam empedu sehingga mencegah terjadinya batu 

kalsium di kandung empedu dan pembentukan batu oxalat di ginjal.

VII.3. Batu Empedu (Kolelitiasis)

VII.3.1. Epidemiologi

Prevalensi kolelitiasis cukup sering di negara-negara 

Barat.Sedangkan di USA kurang lebih 16-20 juta orang menderita 

kolelitiasis dan terjadi sekitar 1 juta kasus baru per-tahun.1 Prevalensi 

kolelitiasis meningkat sesuai umur dan lebih sering terjadi pada wanita 

dari berbagai usia. Batu empedu diklasifikasikan sebagai batu kolesterol 

dan batu pigmen.Jenis batu empedu bervariasi menurut latar budaya 

daerah. Batu kolesterol sering ditemukan di negara berkembang dan 

terjadi pada batu kandung empedu.Lebih dari 75% batu di negara Barat 

merupakan batu kolesterol. Sedangkan di Afrika dan Asia yang 

mempunyai prevalensi kolelitiasis rendah, jenis batu yang sering 

ditemukan adalah batu pigmen dan terdapat pada saluran empedu. 

Peningkatan angka kesakitan terjadi pada abad 20 akibat pengaruh dari 

gaya hidup dan faktor makanan.4

Faktor risiko terjadinya batu empedu kolesterol adalah:3

1. Umur, terjadi peningkatan sekresi kolesterol dalam empedu dan 

penurunan sintesis asam empedu

2. Jenis kelamin (wanita lebih sering ), pada wanita sering terjadi 

peningkatan sekresi kolesterol dalam empedu dan peningkatan 

waktu transit usus

3. Obesitas, terjadi hipersekresi kolesterol dalam empedu dan 

peningkatan sintesis kolesterol melalui aktivitas HMG-CoA 

reduktase

4. Penurunan berat badan, terjadi hipersekresi kolesterol dalam 

empedu, penurunan sintesis asam empedu, dan hipomotiliti 

kandung empedu

5. Nutrisis parenteral, dapat menyebabkan hipomotilitas kandung 

empedu

6. Kehamilan

7. Obat-obatan seperti estrogen (hipersekresi kolesterol dan 

menurunkan sintesis asam empedu), klorfibrat (menurunkan 

konsentrasi asam empedu karena penekanan aktivitas 7 

hidroksilase dan menurunkan aktivitas acyl-CoA, cholesterol 

acyltransferase (ACAT), sehingga meningkatkan sekresi kolesterol 

bebas dalam empedu), progesteron (menurunkan aktivitas ACAT, 

meningkatkan sekresi kolesterol, dan hipomotiliti kandung 

empedu), ceftriakson (pengendapan garam ceftriakson-kalsium 

yang tidak larut)

8. Genetik

9. Kelainan pada ileum terminal karena menyebabkan hiposekresi 

garam empedu yang disebabkan rendahnya cadangan asam 

empedu (bile acid pool)

10. Kadar HDL rendah, menyebabkan peningkatan aktivitas HMG￾CoA reduktase

11. Peningkatan TG, menyebabkan peningkatan aktivitas HMG-CoA 

reduktase

Faktor predisposisi pembentukan batu pigmen: 1

1. Demografi/genetik, orang Asia dan perkotaan lebih rentan

2. Hemolisis kronik

3. Sirosis alkohol

4. Infeksi traktrus biliaris kronik

5. Infestasi parasit

6. Usia

VII.3.2. Patogenesis

Batu empedu dibentuk oleh pemadatan atau pengendapan 

kandungan empedu normal atau abnormal. Jenisnya dibedakan menjadi 

3 tipe yaitu:1

1. Batu kolesterol

2. Batu campuran

3. Batu pigmen

Sedangkan Horton dan Bilhartz membaginya menjadi batu kolesterol, 

batu pigmen hitam, dan pigmen coklat.5

Defek yang berperan dalam pembentukan batu kolesterol adalah :

1. Supersaturasi kolesterol

2. Nukleasi akselerasi 

3. Hipomotiliti kandung empedu

VII.3.2.1. Supersaturasi kolesterol

Kolesterol tidak larut dalam air dan memerlukan aktivitas 

deterjen garam empedu dan lesitin (fosfolipid polar) untuk dapat larut. 

Tingkat saturasi kolesterol dalam kandung empedu sangat penting 

dalam pembentukan kristal kolesterol. Hati merupakan organ yang 

bertanggungjawab pada homeostasis kolesterol. Sintesis kolesterol oleh 

hati dapat melebihi batas maksimal dan kolesterol juga dibuang dari 

tubuh oleh hati secara permanen. Kolesterol yang tidak teresterifikasi 

akan disekresi ke dalam empedu. Kolesterol juga merupakan prekursor 

seluruh asam empedu dan sintesis serta sekresi asam empedu ke dalam 

cairan empedu berfungsi untuk mengeliminasi kolesterol dari tubuh. 

Bila terjadi perubahan dalam metabolisme kolesterol akan berpengaruh 

secara langsung terhadap kecepatan sekresi asam empedu dan 

kolesterol dalam empedu sehingga berpotensi terjadinya batu empedu.

Banyaknya esterifikasi kolesterol mempengaruhi litogenisitas 

empedu karena obat yang menurunkan esterifikasi kolesterol seperti 

progesteron dan klofibrat cenderung meningkatkan sekresi kolesterol. 

Kolesterol disimpan oleh hati dalam bentuk ester asam lemak dengan 

bantuan enzim acyl-CoA cholesterol acyltransferase hepatik (ACAT). 

Walaupun secara kimia bentuk ini inert tetapi seluruh kolesterol ester 

berperan untuk pasokan berkesinambungan kolesterol bebas untuk 

pembentukan asam empedu dan penyusunan lipoprotein dalam 

retikulum endoplasma. Aktivitas ACAT berperan dalam pool kolesterol 

bebas. Rendahnya aktivitas ACAT menyebabkan peningkatan pool 

kolesterol bebas di hati sehingga menstimulasi sekresi kolesterol dalam 

cairan empedu. Bila jumlah kolesterol bebas dalam empedu tidak 

seimbang dengan lesitin dan garam-garam empedu maka terjadi 

presipitasi kolesterol dan terbentuk kristal kolesterol

.2.2. Faktor Nukleasi dan Antinukleasi

Nukleasi merupakan proses pertama pembentukan batu empedu 

kolesterol setelah terjadi supersaturasi kolesterol. Nukleasi adalah 

proses kondensasi dan agregasi sehingga memungkinkan kristal 

submikroskopik dan partikel amorf terbentuk dari cairan empedu yang 

jenuh. Setelah nukleasi, terjadi kristalisasi menghasilkan kristal 

kolesterol monohidrat dan selanjutnya membentuk batu empedu 

makroskopik. Perkembangan pemeriksaan untuk mengukur besarnya 

nukleasi pada cairan empedu natif memungkinkan mengetahui faktor 

spesifik yang merubah nukleasi. Pronukleator merupakan substansi 

yang mempercepat pertumbuhan kristal monohidrat kolesterol. 

Substansi yang merupakan pronukleator antara lain adalah:

1. Glikoprotein mucin

2. IgG dan IgM

3. Aminopeptidase N

4. Haptoglobin

5. 1-glikoprotein asam

Antinukleator antara lain:

a. Apolipoprotein A-I dan A-II

b. Glikoprotein empedu

VII.3.2.3. Hipomolitas Kandung Empedu

Mukosa kandung empedu merupakan salah satu dari tubuh yang 

memiliki kemampuan tinggi untuk absorbsi air. Volume dari sisa 

empedu dalam kandung empedu menurun 80-90% sebagai hasil dari 

transport aktif sodium beserta absorbsi air secara pasif. Kandung 

empedu juga diasamkan oleh empedu melalui absorbsi bikarbonat dan 

sekresi ion hidrogen. Konsentrasi cairan empedu mempengaruhi 

pembentukan vesikel dan cairan empedu menjadi jenuh setelah 

berpuasa semalam. Gangguan motilitas kandung empedu menyebabkan 

peningkatan volume residual dan volume puasa sehingga meningkatkan 

kemungkinan pembentukan batu. Stasis ini juga dapat menyebabkan 

pembentukan sludge. Sludge empedu merupakan hasil presipitasi dalam 

empedu dan terdiri dari kristal monohidrat kolesterol berukuran besar, 

granula bilirubinat kalsium, dan mukus.

3.2.4. Patogenesis Batu Pigmen

Batu pigmen hitam merupakan hasil peningkatan produksi 

bilirubin unconjugated yang selanjutnya mengendap sebagai kalsium 

bilirubinat. Hal ini berhubungan dengan hemolisis kronik, sirosis, dan 

pankreatitis. Batu pigmen hitam tersusun atas bilirubinat kalsium 

(primer), kalsium karbonat, dan kalsium fosfat. Sekitar 20% berat batu 

hitam merupakan glikoprotein musin. Pembentukannya disebabkan 

hipersekresi bilirubin direk (bilirubin konjugat terutama 

monoglukuronida) dalam empedu. Hemolisis menyebabkan peningkatan 

keluaran bilirubin konjugat hingga 10X lipat. Bilirubin 

monohydrogenated unconjugated dibentuk oleh kerja dari 

glukuronidase endogen yang bersama dengan kalsium mengendap dan 

terjadi supersaturasi. Defek asidifikasi merupakan hasil inflamasi atau 

kapasitas bufering asam sialat dan molekul sulfat gel mukus. Efek 

bufering memfasilitasi supersaturasi kalsium karbonat dan fosfat 

sehingga terjadi presipitasi. Pada pasien batu empedu hitam tidak 

terdapat defek motilitas kandung empedu tetapi terdapat hipersekresi 

musin sebagai akibat peningkatan kadar bilirubin unconjugated.

VII.3.2.5. Patogenesis Batu Pigmen Coklat

Batu pigmen coklat sering terjadi di tempat dengan prevalensi 

infeksi biliar tinggi. Batu ini terjadi di kandung empedu atau dalam 

cabang biliaris dan berhubungan dengan kolonisasi empedu oleh 

organisme enterik dan adanya kolangitis asenden. Selain itu juga 

berhubungan dengan divertikula duodenal dan lebih sering terbentuk di 

saluran empedu dibanding tipe batu yang lainnya.5

Komposisinya terdiri dari garam-garam kalsium dari bilirubin 

unconjugated dengan kolesterol dalam ju