Batu coklat disebabkan peningkatan bilirubin unconjugated yang tidak
larut dalam empedu sehingga mengendap membentuk batu.
Dekonjugasi kelebihan bilirubin mono dan diglukuronida larut dimediasi
oleh glukuronidase ß-endogen namun segera dihidrolisis spontan oleh
alkali.1
Batu pigmen coklat dapat merupakan hasil dari infeksi anaerob
empedu dibuktikan dengan ditemukannya bentuk bakteri dalam batu.
Infeksi bakteri disebabkan oleh stasis, akumulasi mukus, dan bacterial
cytoskeleton dalam saluran-saluran empedu
Bakteri enterik menghasilkan glukuronidase, fosfolipase A,
danconjugated bile acid hidrolase. Aktivitas glukuronidase menghasilkan
produksi unconjugated bilirubin, fosfolipase menghasilkan asam
palmitat dan stearat dari fosfolipid, dan conjugated bile acid hidrolase
menghasilkan asam empedu unconjugated. Produk-produk anion dari
proses enzimatik bergabung membentuk kompleks dengan kalsium
sehingga terbentuk garam-garam kalsium tidak larut dan menyebabkan
terbentuknya batu.5
VII.3.3. Gejala dan Tanda
Gejala batu empedu berhubungan dengan inflamasi dan obstruksi
setelah migrasinya dalam duktus sistikus. Gejala spesifik adalah kolik
biliar. Kolik biliar disebabkan mengkonsumsi makanan berlemak, makan
dalam jumlah banyak setelah puasa lama, atau konsumsi makanan
normal dan sering terjadi pada malam hari (nokturnal).5
Gejala lain adalah:
1. Mual muntah bersamaan dengan nyeri biliar
2. Demam atau menggigil disertai nyeri biliar biasanya merupakan
komplikasi pada kolesistitis, pankreatitis, atau kolangitis
3. Rasa penuh di epigastrium, dispepsia, eruktasi, atau flatulensi
biasanya setelah mengkonsumsi makanan berlemak
VII.3.4. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium ditemukan:
1. Bilirubin serum total meningkat
2. Peningkatan ALP
Hasil pemeriksaan laboratorium tergantung dari manifestasi klinis dari
penyakit.
3.5. Manifestasi Klinis Batu Empedu
Manifestasi klinis batu empedu adalah:5
1. Kolik biliar
2. Kolesistitis Akut
3. Koledokolitiasis
4. Kolangitis
Kolik Biliar
Kolik biliar terjadi bila ada obstruksi intermiten duktus sistikus.Pada
keadaan ini tidak terjadi inflamasi mukosa kandung empedu.Gejala kolik
biliar adalah:
1. Nyeri di regio kanan atas atau tidak terlokalisir yang berat
2. Intensitas nyeri bertambah setelah 15 menit dan menetap selama
16 jam
3. Mual
4. Nyeri sering berulang
5. Flatulensi
6. Kembung
Hasil pemeriksaan fisik pada kolik biliar adalah:
1. Nyeri tekan di kandung empedu dari ringan hingga sedang selama
serangan dan nyeri menetap selama beberapa hari
2. Terkadang pemeriksaan fisik normal
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan:
1. Peningkatan bilirubin total serum, dan direk atau indirek
(tergantung jenis batunya/penyebabnya)
2. Peningkatan ALP
3. Peningkatan Gamma GT
4. Peningkatan amilase (bila ada batu dalam duktus biliaris
komunis/common bile ducts)
Diagnosis kolik biliar ditegakkan dengan pemeriksaan USG, OCG (oral
cholecystography), dan Melttzer Lyon Test
Perjalanan Penyakit
Setelah serangan awal, tidak terdapat gejala lanjut pada 30%.
Gejala menetap pada 6% penderita pertahun dan komplikasi berat pada
1%/thn.
VII.4. Kolesistitis Akut
Kolesistitis akut merupakan inflamasi pada dinding kandung
empedu akibat obstruksi dari duktus sistikus oleh batu.1
Patofisiologi
Respon inflamasi dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu:
1. Inflamasi mekanik, disebabkan peningkatan tekanan dalam lumen
dan distensi sehingga terjadi iskemia mukosa kandung empedu
dan dindingnya
2. Inflamasi kimia, disebabkan karena pelepasan lisolesitin (pada
aktivitas fosfolipase terhadap lesitin di empedu) dan faktor
jaringan lokal lainnya
3. Inflamasi bakterial, berperan dalam 50%-85% pasien dengan
kolesistitis akut. Organisme yang sering ditemukan pada kultur
empedu dari kandung empedu adalah Escherichia coli, Klebsiella
spp, group D Streptococcus, Staphylococcus spp, Clostridium spp.1, 5
4. Inflamasi mukosa kandung empedu.
Gejala kolesistitis akut adalah:
1. Serangan kolik biliar
2. Nyeri viseral epigastrik sedang-berat terlokalisir di regio kanan
atas, punggung, lengan, terkadang di dada
3. Mual muntah
4. Nyeri selama 6 jam kemungkinan kolesistitis5
5. Demam (suhu tidak terlalu tinggi) tanpa menggigil
6. Pembesaran kandung empedu dan teraba pada 25% pasien
7. Murphy’s sign positif yaitu nyeri pada inspirasi dalam dan batuk,
peningkatan nyeri selama palpasi regio subkostal di kanan atas,
serta inspiratory arrest
8. Bila terjadi ileus paralitik maka bising usus menurun. Tanda
peritonitis umum dan defens abdomen tidak dijumpai bila tidak ada
perforasi
Pemeriksaan Fisik
1. Demam biasanya < 102ºF kecuali ada komplikasi gangren atau
perforasi
2. Nyeri subkosta kanan disertai henti inspirasi (inspiration arrest)
Murphy’s sign
3. Pembesaran kandung empedu sehingga dapat diraba
4. Ikterik ringan, pada usia lanjut lebih sering
Pemeriksaan Laboratorium
1. Lekositosis (12000-15000/µL) dengan pergeseran ke kiri
2. Bilirubin serum 24 mg/dL atau menurut Greenberger dalam
Harrison’s Internal Medicine peningkatan ringan bilirubin serum
kurang dari 5 mg/dL
3. Peningkatan aktivitas enzim aminotransferase (kurang dari 5X
nilai rujukan) dan ALP
4. Peningkatan ringan amilase serum walaupun tanpa pankreatitis
5. Bila bilirubin lebih dari 4mg/dL atau amilase lebih dari 1000U/L
kemungkinan batu di duktus biliar komunis.1, 5
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan
pemeriksaan fisik. Triad gejala mendadak berupa nyeri regio kanan atas,
demam, dan lekositosis kemungkinan merupakan kolesistitis akut.
Selain itu bila pada pemeriksaan laboratorium ditemukan lekositosis
10000-15000 /µL dengan pergeseran kiri, bilirubin serum meningkat
ringan < 5 mg/dL, dan peningkatan aminotransferase < 5X dapat
mendukung diagnosis.1, 5 Pemeriksaan penunjang lain untuk diagnosis:
USG
Hepatobiliari Scintigraphy
CT-abdominal 1, 5
Perjalanan Penyakit
Resolusi spontan pada 50% dalam 710 hari tanpa operasi, terjadi
komplikasi dengan perforasi terlokalisir pada 10% penderita, dan 1%
terjadi perforasi tidak terlokalisir dan peritonitis.5
Selain kolesistitis akut karena batu empedu, penyakit lain kandung
empedu adalah:
1. Mirrizzi’s syndrome, merupakan komplikasi yang jarang terjadi
akibat tekanan batu pada duktus sistikus atau leher kandung
empedu sehingga terjadi kompresi CBD mengakibatkan obstruksi
CBD dan ikterik.
2. Kolesistitis akalkulus, kolesistitis tanpa dijumpai batu. Penyakit ini
berhubungan dengan trauma berat atau luka bakar, partus lama,
dan paska operasi yang kesemuanya membutuhkan terapi
hiperalimentasi parenteral jangka panjang sehingga menimbulkan
biliary sludge pada duktus sistikus. Penyebab lain adalah
vaskulitis, obstruksi adenokarsinoma kandung empedu, DM,
infestasi parasit, infeksi bakteri seperti Leptospira, Streptococcus
sp, Salmonella sp, atau Vibrio cholerae.
3. Kolesitopati akalkulus. Merupakan gangguan motilitas kandung
empedu. Untuk diagnosisnya dapat digunakan infus oktapeptida
dari CCK untuk mengukur fraksi ejeksi kandung empedu.
4. Kolesistitis Emfisematosa
Mulanya diawali dengan kolesistitis akut yang kemudian diikuti
oleh iskemia atau gangren pada dinding kandung empedu dan
infeksi oleh organisme penghasil gas. Pada kultur biasanya
dijumpai bakteri anaerob seperti Clostridium welchii atau
Clostridium perferingens maupun aerob seperti E.coli.
Kolesistitis Kronik
Kolesistitis kronik dari dinding kandung empedu berhubungan
dengan batu empedu dan merupakan akibat iritasi mekanik persisten
pada kolesistitis akut maupun subakut pada dinding kandung empedu
oleh batu. Pada 25% pasien dapat ditemukan bakteri dalam cairan
empedu.
Komplikasi Kolesistitis
1. Empisema dan hidrops
2. Gangren dan perforasi
3. Fistula dan ileus
4. Cairan empedu Limey (milk of calcium) dan kandung empedu
seperti porselain.
Garam kalsium disekresi dalam lumen kandung empedu dalam
konsentrasi yang cukup untuk menghasilkan endapan kalsium dan difus
kalsium, opakifikasi empedu atau layering effect pada rontgen
abdomen. Pada kandung empedu seperti porselain, endapan garam
kalsium dalam dinding kandung empedu menimbulkan inflamasi kroni
dan dapat dideteksi dengan FPA (Foto Polos Abdomen)-erek.1
VII.6. Koledokolitiasis
Patofisiologi
1. Obstruksi intermiten dari duktus biliaris komunis
2. Terdapat jalur batu (passage of gallstones) pada CBD
3. Batu kolesterol merupakan batu empedu mayor dari saluran
empedu akan berpindah ke cabang biliari ekstrahepatik melalui
duktus sistikus. Batu primer yang dibentuk di saluran empedu
adalah batu pigmen dan terjadi pada pasien dengan hepatobiliary
parasitism atau kolangitis berulang, anomali kongenital saluran
empedu (Caroli’s disease), dilatasi, sklerosis, atau striktur saluran,
atau defek gen MDR3 yang menyebabkan gangguan sekresi
fosfolipid biliar
Gejala
1. Biasanya asimptomatik
2. Bila ada gejala tidak bisa dibedakan dengan gejala kolik biliar
3. Merupakan faktor predisposisi kolangitis dan pankreatitis akut
Pemeriksaan Fisik
1. Biasanya norma bila obstruksi intermiten
2. Ikterik dengan nyeri
3. Ikterik tanpa nyeri
4. Bila kandung empedu teraba kemungkinan keganasan
Pemeriksaan Laboratorium
1. Peningkatan serum bilirubin dan ALP bila terjadi obstruksi CBD
2. Bilirubin serum lebih dari 10 mg/dL kemungkinan disebabkan
obstruksi keganasan atau koeksisting dengan hemolisis
3. Peningkatan sementara aminotransferase serum atau amilase
kemungkinan adanya saluran batu (stone passage)
Perjalanan Penyakit
Kurang diketahui namun sering terjadi komplikasi dan berat
dibandingkan batu kandung empedu asimptomatik
Komplikasi
1. Kolangitis bisa nonsupuratif atau supuratif
2. Ikterik Obstruktif.
Pada ikterus obstruktif terjadi hambatan aliran empedu hepatik
sehingga terjadi reabsorbsi dan regurgitasi bilirubin conjugated
dalam aliran darah dan menyebabkan ikterik disertai bilirubinuria
(urin warna gelap) dan feses akholik (feses warna terang). Serum
bilirubin meningkat 5-15 mg/dL. Bila bilirubin serum lebih dari 20
mg/dL kemungkinan karena obstruksi neoplatik. ALP serum
selalu meningkat pada obstruksi biliar. Peningkatan
aminotransferase serum hingga 2-10X lipat terutama bila terjadi
obstruksi akut. Bila terjadi perbaikan obstruksi, serum
aminotransferase cepat kembali normal sementara bilirubin
serum akan kembali normal setelah 1-2 minggu. Sedangkan
penurunan ALP lambat
3. Pankreatitis.
4. Sirosis biliar sekunder
VII.7. Kolangitis
Patofisiologi
Tekanan batu dalam CBD menyebabkan stasis aliran empedu
sehingga terjadi superinfeksi bakteri dari empedu yang terhambat dan
dapat menyebabkan bakteriemia dini.
Gejala
1. Triad Charcots yaitu nyeri, ikterik, dan demam pada 70% pasien
2. Nyeri ringan dan sementara disertai dengan menggigil
3. Gangguan mental (mental confusion), letargi, dan delirium.
Ketiganya kemungkinan disebabkan oleh bakteriemia
Pemeriksaan Fisik
1. Demam pada 95%
2. Nyeri kanan atas
3. Ikterik
4. Tanda peritoneal
5. Hipotensi disertai gangguan kesadaran (mental confusion)
kemungkinan disebabkan oleh sepsis oleh bakteri negatif Gram
Pemeriksaan Laboratorium
1. Lekositosis
2. Jumlah lekosit mungkin normal dengan pergeseran ke kiri pada
20% pasien
3. Bilirubin serum > 2 mg/dL
4. Peningkatan ALP
5. Kultur darah positif terutama saat menggigil atau puncak demam.
Biasanya akan tumbuh 2 jenis organisme pada separuh pasien
Perjalanan Penyakit
Angka kematian tinggi bila terlambat mendiagnosis septikemia
VII.8. Kolangitis Sklerosis Primer (Primary Sclerosing
Cholangitis)
Primary Sclerosing Cholangitis (PCS) merupakan penyakit hati
tipe kolestatik kronik yang ditandai inflamasi dan fibrosis intrahepatik
dan saluran empedu ekstrahepatik.6
Patogenesis
Patogenesisnya dibedakan menjadi :6
1. Mediasi system imun
2. Tanpa mediasi system imun
Gejala dan Tanda
Gejalanya antara lain:6
1. Kelelahan
2. Pruritus
3. Ikterik
4. BB menurun
5. Demam
6. Asimptomatik
Tandanya adalah:
1. Hepatomegali
2. Ikterik
3. Splenomegali
4. Hiperpigmentasi
5. Xantelasma
Pemeriksaan Laboratorium
Biokimia
Gambaran laboratorium biokimia adalah:6
1. Peningkatan ALP 3-4X dari nilai rujukan
2. Peningkatan aminotransferase serum 2-3X dari nilai rujukan
3. Bilirubin total serum norma pada 60% pasien dan meningkat pada
stadium lanjut dan menetap
4. Albumin serum danprotrombin time normal
Serologi
1. Peningkatan IgG dan IgM
2. ANA dan Smooth Muscle Antibody (+) namun titernya lebih rendah
dibandingkan pada anemia hemolitik
3. Antimitochondrial antibodies (AMAs) (+)
Pankreatitis akut
Pankreatitis akut merupakan peradangan akut pankreas akibat
proses autodigestif oleh karena aktifasi prematur dari zimogen menjadi
enzim proteolitik dalam pankreas.
Prevalensi Pankreatitis akut:
80,000 kasus per tahun di USA ; 20 % kasus berat1
Insiden Pankreatitis Akut: 17 kasus baru dalam 100.000 orang (1976-
1988)2
Incidence Rate: 1 in 3,400 or 0.03% or 80,000 orang di USA
Incidence extrapolations for USA for Acute Pancreatitis: 80,000 per
year, 6,666 per month, 1,538 per week, 219 per day, 9 per hour, 0 per
minute, 0 per second. 2
Tanda dan gejala pankreatitis akut adalah pembengkakan dan rasa nyeri
di abdomen, mual, muntah, demam dan takikardi
Patogenesis
Bagian eksokrin pankreas menghasilkan berbagai ezim seperti
protease, lipase dan saccaridases. Pada pankreatitis akut terjadi
autodigestif dimana enzim teripsinogen menjadi bentuk aktifnya yaitu
tripsin.
Pada etiologi oleh karna batu empedu:
Terjadinya refluks pada duktus mengakibatkan inflamasi sehingga
peradangannya sampai pada pankreas
Diagnosis Laboratorium
Amylase dan lipase
Amilase serum naik dalam 2-12 jam sejak onset dari simptom dan
kembali normal dalam 1 minggu.
Lipase serum naik dalam 4-8 jam sejak onset simptom dan kembali
normal dalam 8-14 hari.
Pada 10 % kasus pankreatitis akut dan kronik (deplesi massa sel asinar)
bisa didapatkan kadar yang normal dan hipertrigliseridemia.
Bisa dijumpai false positif meningkatnya serum amilase pada penyakit
kelenjar air ludar (terjadi peningkatan amilase kelenjar air ludah) dan
makroamilasemia.
Jika kadar lipase 2,5-3 x kadar amilase merupakan indikasi pankreatitis
yang berhubungan dengan alkohol.7
Tes fungsi pankreas
Secara garis besar pemeriksaan fungsi pankreas dapat dibedakan atas:
Uji fungsi pankreas
Secara garis besar pemeriksaan fungsi pankreas dilakukan jika
terjadi peningkatan amilase dan lipase.Tes fungsi eksokrin meliputi
sekretin, CCK, fecal fat, trypsin, dan chymotrypsin. Tes lain yang
berkaitan dengan fungsi adalah deteksi malabsorbsi contohnya
pemeriksaan feces mikroskopik untuk melihat berlebihnya lemak,
starch, serat daging dan tes D-xylose dan analisa fecal fat. Pengukuran
tes fungsi eksokrin lainnya adalah yang berkaitan dengan fungsi hati
yaitu meilhat adanya obstruksi ekstra hepatik contohnya bilirubin dan
yang berkaitan dengan fungsi endokrin (gastrin, insulin, glukosa dan
kortisol) yang menggambarkan perupahan pada sel endokrin pankreas.3
Pemeriksaan pankreas dapat dibedakan berdasarkan invasif dan
noninvasif .5 Buku lain mengatakan dibedakan atas direk dan indirek
dimana invasif adalah pemeriksaan yang langsung mengukur kadar
langsung dari selang intubasi dalam mendapatkan sampel. Tes ini
sangat menggambarkan keadaan dari pasien yang sesungguhnya.3, 5
Berbeda dengan tes invasif atau indirek dimana mengutungkan buat
pasien yaitu lebih nyaman dan simpel dan murah tetapi tidak sensitif
dan spesifik seperti tes invasif atau direk.5
Pemeriksaan pankreas direk
Pemeriksaan ini mengukur jumlah total cairan pankreas dan
konsentrasi bikarbonat dan enzim, ini membutuhkan rangsangan.3
Enzim yang diukur adalah trypsin, terutama, yang lain adalah amylase,
lipase chymotrypsin dan elastase.5
Tes sekretin
Test ini dilakukan setelah puasa overnight sebelumnya, sampel
basal diambil dan dikumpulkan dari lambung dan duodenum.3, 5
Sekresi pankreas dirangsang dengan pemberian IV sebanyak 2-3 U/kg
BB diikuti pemberian CCK. Jika mengerjakan tes sederhana sekretin
diberikan hanya sekretin dosis tinggi3
Kepustakaan lain dosisnya 1 CU/lg BB.5
Pengumpulan dimulai setelah 10-15 menit pertama untuk tes sederhana
sekretin, dan yang pooled setelah 30,60,80 menit setelah pemberian
IV.3, 5
Yang diukur adalah ph, kecepatan pengeluaran cairan, jumlah
bikarbonat dan enzym3, 5
Hasil untuk jumlah bikarbonat perjam untuk pria adalah 15 mM dan 12
mM untuk wanita dengan kecepatan pembentukannya 2 mL/kg BB
Pemeriksaan pankreas indirek
Tabel VIII.1 Pemeriksaan pankreas
Tes indirek terdiri dari:
1. Lundh test meal
Prinsipnya akan menyebabkan penglepasan CCK yang akan
menyebakan lepasnya pengeluaran enzym. Kegunaannya untuk
melilhat insuffisiensi eksokrin pankreas; false negatif pada
pengosongan lambung yang lambat; false positif pada penyakit
primer mukosa gastrointestinal dan choledocholithiasis; tidak
mengukur kapasitas sekresi
2. Benzoyl-tyrosyl-p-aminobezoic acid
3. Pancreolauryl tes
2. Pankreatitis Kronik
Epidemiologi
Insidens pankreatitis kronik di negara maju/industry kira-kira 4-
6 per 100.000 penduduk per tahun.Dan makin tahun insidens ini
cenderung meningkat. Prevalensi penyakit ini diantara 25-30 per
100.000 penduduk dewasa.
Etiologi
1. Pankreatitis kronik karena alkohol (75%),
2. Pankreatitis topikal (terbanyak ditemukan di negara berkembang
terutama daerah tropis). Penyebabnya karena asupan protein dan
mineral yang kurang dan buruk ditambah adanya toksin,
3. Idiopatik (25%),
4. Herediter (1%).
Patogenesis
Terjadinya pankreatitis kronik karena:
Defisiensi lithostatin: protein lithostatin disekresi oleh pankreas,
berguna untuk mempertahankan kalsium dalam cairan pankreas
sehingga tetap cair. Defisiensi lithostatin ini dibuktikan sebagai
penyebab pembentukan presipitasi protein
Penyebab nyeri pada pankreatitis kronik tidak jelas. Peningkatan
tekanan pada sistem saluran pankreas, tegangan kapsul dan inflamasi
perineural berperan pada nyeri tersebut
Alkohol: konsumsi alkohol yang kronis dapat langsung menimbulkan
kerusakan sel asinar pankreas, atau terlebih dulu menimbulkan
presipitasi protein dan kalsifikasi intaduktal pankreas lalu menimbulkan
kerusakan sel asinat pankreas dan stagnasi/hambatan sekresi serta
inflamasi/fibrosis. Stagnan menimbulkan dilatasi duktus pankreatikus,
inflamasi menimbulkan kerusakan sel islet pankreas yang lalu
menimbulkan insufisiensi endokrin pankreas, kerusakan sel acinus
pankreas menimbulkan langsung insufisiensi eksokrin pankreas atau
melalui neksrosis fokal lalu menimbulkan insufisiensi eksokrin.Juga
dapat menimbulkan pembentukan pseudokista.
Komplikasi pankreatitis kronik: pseudokista, tukak duodenum,
keganasan/kanker pankreas.
Gejala Klinis
Nyeri/sakit perut epigastrium: perjalanan nyeri perut tak dapat
diramalkan. Penurunan nyeri dan perjalanan insufisiensi endokrin dan
eksokrin tidak berjalan secara paralel.Nyeri perut biasa turun naik dan
timbul intermitten dan dapat mengganggu kualitas hidup pasien.Nyeri
perut lokasinya berada di abdomen tengah dan kiri atas, seringkali
menjalar ke punggung.Episode nyeri dapat dipicu oleh konsumsi
alkohol dan atau makanan berlemak yang banyak.Hanya 5-10% kasus
pankreatitis kronik tak mengalami nyeri perut.
Diare, steatorea: berkurangnya sekresi enzim pankreas menimbulkan
gangguan pencernaan yang kemudian menimbulkan diare osmotik dan
bila kandungan lemak dalam tinja tinggi disebut steatorea.
Distensi dan kembung: kandungan diet yang mencapai kolon
dimetabolisme oleh bakteri sehingga terbentuk gas, pada pankreatitis
kronik terjadi distensi dan kembung karena banyaknya gas yang
terbentuk sebelum diare.
Penurunan berat badan: hal ini terjadi karena insufisiensi eksokrin
pankreas atau berkurangnya asupan makanan karena takut dan nyeri
perut.
Ikterus: ikterus ini dapat timbul sebagai akibat dari stenosis saluran
bilier pada fase eksaserbasi akut pankreatitis kronik. Bila inflamasi
menghilang, ikterus juga menghilang secara spontan.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien
pankreatitis kronik yaitu amilase-lipase serum yang biasanya
menunjukkan peningkatan tidak lebih dari 3 x batas normal.
Kadar amilase lipase serum yang normal tidak menyingkirkan
pankreatitis kronik.Untuk pemeriksaan fungsi pankreas diperhatikan
pemeriksaan tes fungsi pankreas indirek, tes fungsi pankreas direk,
analisis lemak tinja dan tes toleransi glukosa oral (oral glucose tolerance
test = OGTT).
Tes fungsi pankreas indirek antara lain pemeriksaan enzim
chymotrypsin dan elastase- 1 tinjam tes pancreolauryl dan tes NBTPABA biasanya dapat mendeteksi hanya gangguan fungsi pankreas
sedang sampai berat. Hasil positif palsu dapat terjadi dengan
pemeriksaan ini atau disebut insufisiensi pankreas sekunder antara lain
disebabkan keadaan pasca reseksi lambung atau pada penyekit usus
halus, malabsorpsi usus.
Pemeriksaan analisis lemak tinja: setelah menyingkirkan
penyebab lain dari steatoream pemeriksaan kuantitatif ekskresi lemak
tinja merupakan pemeriksaan adanya insufisiensi eksokrin pankreas.
Pemeriksaan metabolisme glukosa: pemeriksaan kadar gula darah
puasa dan postprandial cukup untuk mendiagnosis indufissiensi
endokrin pankreas.
Pemeriksaan preoperatif fungsi pankreas: pemeriksaan fungsi eksokrin
dan endokrin pankreas membantu dalam menentukan rencana operasi
antara lain reseksi dan drainase. Jika fungsi pankreas sangat terganggu
berat, tidak diperlukan untuk menyisakan jaringan pankreas.
Pemeriksaan penunjang
Untuk memeriksa morfologi pankreas diperlukan pemeriksaan
ultrasonografi, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP),
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) Computed
tomography/Magnetic Resonance Imaging abdomen dan foto polos
abdomen.
Klasifikasi pada foto abdomen polos biasanya memastikan
diagnosis pankreatitis kronik, akan tetapi pemeriksaan ini hanya
memiliki sensitivitas 30%, dalam mendeteksi pankreatitis kronik karena
tidak semua pankreatitis kronik disertai kalsifikasi. Pemeriksaan
canggih yang paling penting dalam menunjang diagnosis yaitu
Ultrasonografi pankreas dan abdomen atas, CT-scan abdomen atas,
ERCP dan MRCP.
Pemeriksaan lain yang tidak begitu akurat kadang diperlukan
antara lain pemeriksaan kontras barium saluran cerna atas (jika
dicurigai stenosis duodenum sebelum bedah), angiografi (bila ketika
direncanakan operasi ada komplikasi vaskular).
Pada pemeriksaan ultrasonografi abdomen, biasa ditemukan
dilatasi fuktus pankreatikus, pseudokista, kalsifikasi dan kelainan
pankreas yang terisolasi atau difus.Sebagai tambahan, komplikasi
ekstrapankreas seperti pelebaran duktus bilier, dilatasi vena porta atau
lienalis dan asites dapat ditemukan.Tahap dini pankreatitis kronik
basanya tidak dapat ditemukan.
Pada pemeriksaan CT-scan abdomen ditemukan kelainan seperti
pada ultrasonografi.CT-scan tidak lebih superior dari ultrasonografi.
Pada pemeriksaan ERCP, dapat ditemukan gambaran regularitas
dari duktus pankreatikus, batu, stenosis, abnormalitas duktus
pankreatikus dan bilier, dan kadangkala pseudokista pankreas bila
berhubungan dengan sistem duktus pankreatikus.Pemeriksaan ini
merupakan teknik pencitraan yang paling sensitif dan spesifik dalam
mendeteksi atau menyingkirkan pankreatitis kronik.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan
penunjang lain.
Prognosis
Sangat sedikit pasien meninggal karena pankreatitisnya
sendiri.Penyebab utama dari kematian adalah penyakit kardiovaskular
dan kanker.
VIII.3. Carsinoma Pankreas
Kanker pankreas adalah penyebab utama keempat kematian
kanker di Amerika Serikat.Gejala kanker pankreas tidak khas, sehingga
sering ditemui pada stadium lanjut.Hal ini juga yang membuat
prognosis kanker pankreas buruk.
Faktor risiko eksogen adalah merokok, diet, paparan polusi;
sedangkan faktor risiko endogen adalah usia, jenis kelamin, ras,
genetika, riwayat penyakit pankreatitis kronis, diabetes mellitus, batu
empedu, obesitas, infeksi lambung oleh Helicobacter pylori.
Tatalaksana kanker pankreas terdiri dari tindakan pembedahan,
kemoterapi, radiasi dan paliatif.
Di Jepang, kanker pankreas adalah penyebab kematian terbesar
kelima untuk kanker, dimana 70% ditemukan pada pria daripada wanita.
Tidak ada banyak data tentang kanker pankreas di Indonesia.Sebuah
penelitian di Semarang melaporkan 53 kasus kanker pankreas antara
tahun 1997-2004. Menurut statistik di Indonesia pada 2004-2007,
kanker pankreas tidak termasuk dalam 10 besar kanker.9,10
Faktor risiko terjadinya kanker pankreas antara lain merokok,
diabetes mellitus dan pankreatitis kronis. Kanker pankreas sangat
berhubungan dengan prognosis yang buruk.Hal ini disebabkan karena
beberapa kasus kanker pankreas tidak memiliki gejala yang khas,
penanda tumor yang kurang sensitive.Akibatnya kanker pankreas selalu
didiagnosis saat stadium lanjut. Kanker pankreas bersifat agresif dengan
pertumbuhan lokal perineural dan vaskular dan metastasis jarak jauh.12
EPIDEMIOLOGI
The American Cancer Society memperkirakan bahwa pada tahun
2015, sekitar 49.000 orang akan didiagnosis kanker pankreas di AS dan
41.000 akan meninggal karena penyakit ini. Kanker pankreas adalah
penyebab utama keempat kematian kanker di Amerika Serikat.Di
seluruh dunia, kanker pankreas menyumbang lebih dari 200.000
kematian setiap tahun. Total kematian akibat kanker pankreas saat ini
meningkat dan diprediksi menjadi penyebab utama kedua kematian
akibat kanker di Amerika Serikat pada 2030.3,6 Di Jepang, kanker
pankreas adalah penyebab kematian terbesar kelima untuk kanker,
dimana 70% ditemukan pada pria daripada wanita. Tidak ada banyak
data tentang kanker pankreas di Indonesia.Sebuah penelitian di
Semarang melaporkan 53 kasus kanker pankreas antara tahun 1997-
2004. Menurut statistik di Indonesia pada 2004-2007, kanker pankreas
tidak termasuk dalam 10 besar kanker.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Etiologi utama kanker pankreas masih dipelajari sampai saat ini,
tetapi beberapa faktor dapat meningkatkan risiko kanker pankreas,
yang merupakan interaksi antara faktor eksogen dan endogen. Faktor
risiko eksogen adalah merokok, diet,
paparan polusi; sedangkan faktor risiko endogen adalah usia, jenis
kelamin, ras, genetika, riwayat penyakit pankreatitis kronis, diabetes
mellitus, batu empedu, obesitas, infeksi lambung oleh Helicobacter
pylori (H. pylori).3,4
Usia adalah penentu utama kanker pankreas. Sebagian besar
pasien didiagnosis pada usia> 50 tahun, dengan insidensi puncak pada
dekade ketujuh dan delapan kehidupan. Perokok memiliki risiko dua kali
lipat hingga tiga kali lipat lebih tinggi terkena kanker pankreas daripada
non-perokok.Proporsi kasus yang disebabkan oleh merokok tembakau
telah diperkirakan 15-30% di berbagai populasi. Penggunaan produk
tembakau tanpa asap juga dapat meningkatkan risiko.4,5
Alkohol, kopi, dan radiasi tampaknya tidak menjadi faktor risiko
yang signifikan untuk perkembangan kanker pankreas.Tiga studi kasus
kontrol dari Eropa tidak menunjukkan peningkatan risiko kanker
pankreas dengan kopi.Hal ini bertentangan dengan laporan sebelumnya
tentang hubungan antara kanker pankreas dan konsumsi kopi. Radiasi
pengion tampaknya tidak memiliki kecenderungan untuk menyebabkan
kanker pankreas bila dibandingkan dengan jaringan lain.3
Faktor predisposisi genetik memainkan peran pada 10% pasien
dengan kanker pankreas.Gangguan yang paling umum adalah mutasi
gen BRCA2.Kelainan kromosom, seperti kanker kolon nonpolyposis
herediter (HNPCC), sindrom melanoma keganasan atipikal familial
(FAMMM), pankreatitis herediter, berhubungan dengan peningkatan
risiko kanker pankreas.Riwayat penyakit pankreatitis kronis dikaitkan
dengan kanker pankreas.
Pada tahun 1993, Lowenfels dkk melakukan penelitian
multicenter menggunakan desain kohort historis 2.015 pasien dengan
pankreatitis kronis yang menunjukkan rasio insidens kanker pankreas
sebesar 26,3 (95% CI = 19,9-34,2), dan risiko meningkat bersamaan
dengan durasi pankreatitis, yaitu 1,8 % setelah 10 tahun dan 4% setelah
20 tahun didiagnosis.
MANIFESTASI KLINIS
Sebagian besar kanker pankreas tidak memiliki gejala pada tahap
awal. Sebuah studi kasus-kontrol besar membandingkan kejadian gejala
kanker pankreas dini menunjukkan bahwa kanker pankreas dikaitkan
dengan 12 gejala alarm: penurunan berat badan, sakit perut, mual dan
muntah, kembung, dispepsia, diabetes onset baru, perubahan kebiasaan
buang air besar, pruritus , lemas, sakit punggung, nyeri bahu, dan sakit
kuning.6 Tanda Courvoisier juga dapat ditemukan pada kasus obstruksi
akibat kanker kaput pankreas, intoleransi glukosa, trombosis vena,
tromboflebitis migran atau tanda Trousseau, nodul periumbilikus atau
nodul Suster Mary Joseph, hepatosplenomegali, perdarahan
gastrointestinal, asites, Blumer’s shelf teraba masa pada di anterior
pada pemeriksaan colok dubur yang menunjukkan adanya penyebaran
ke pelvik.2,4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Serum Penanda Tumor
CEA adalah glikoprotein dengan berat molekul tinggi yang
biasanya ditemukan di jaringan fetal.Pada kanker pankreas, ada
peningkatan CEA, tetapi juga dapat ditemukan pada kanker organ
lainnya.Oleh karena itu, CEA bukan penanda spesifik untuk kanker
pankreas.CA 19-9 adalah salah satu penanda untuk karsinoma pankreas
yang banyak digunakan saat ini.
Pemeriksaan CA 19-9 adalah pemeriksaan antibodi monoklonal
terhadap antigen yang biasanya ditemukan dalam sirkulasi musin pada
kanker.6 Peningkatan kadar CA 19-9 juga dapat terjadi pada
adenokarsinoma gastrointestinal lainnya seperti sirosis serta
peradangan pada saluran empedu dan hati.4
Kombinasi serum carbohydrate antigen (CA) 19-9 dan antigen
carcinoembryonic (CEA) telah dilaporkan menurunkan kepekaan hingga
37%, tetapi meningkatkan spesifisitas menjadi 84% dibandingkan
dengan CA19-9 saja, untuk diagnosis kanker pankreas.6,8
USG Abdomen
USG memiliki sensitivitas 75-89% dan spesifisitas 90-99% untuk kanker
pankreas.6 Pada USG abdomen akan dijumpai dilatasi saluran empedu
dan kantung empedu yang disebabkan obstruksi ekstrahepatik.1,3 Massa
pankreas hypoechoic mungkin tidak terlihat.
CT
Pada CT abdomen massa akan terlihat jika ukuran massa lebih dari 2
cm. Dilatasi sistem biliaris juga akan dijumpai. Dengan CT scan dapat
menilai metastasis liver dan limfadenopati regional. Tingkat akurasi CT
abdomen dengan kontras mencapai 80-90%.
PET
Ada beberapa keterbatasan PET dalam mendiagnosis kanker pankreas,
termasuk kemungkinan hasil negatif palsu pada hiperglikemia dan
kemungkinan hasil positif palsu pada massa inflamasi yang disebabkan
oleh pankreatitis.
MRI
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) merupakan
tindakan non invasive yang menggambarkan saluran duktus dan traktus
biliaris. Teknik ini mungkin akan menggantikan kolangiopankreatografi
invasif endoskopi retrograd (ERCP) untuk diagnosis massa pankreas
kecil, meskipun kerugiannya adalah bahwa tidak memungkinkan untuk
pengambilan sampel jaringan.6
ERCP
ERCP memungkinkan cytopathology pada stenting biliaris transpapiler
meskipun kemampuan diagnostiknya tampaknya terbatas pada kasus
striktur bilier ekstrinsik seperti kanker pankreas.6
PROGNOSIS
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah pankreatikoduodenektomi
adalah 12%.Prognosis lebih baik pada tumor kecil, terdiferensiasi baik
dan nodus negatif, dan kandungan DNA sel tumor memiliki implikasi
yang signifikan. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien yang sel
tumornya diploid hampir 40% tetapi kurang dari 10% pada mereka
dengan sel aneuploid. Prognosis keseluruhan kanker pankreas adalah
buruk, hanya 10% pasien yang hidup 12 bulan setelah diagnosis
dibuat
Kanker pankreas adalah salah satu kanker mematikan di dunia.Hal ini
sering didiagnosis akhir-akhir ini pada stadium lanjut karena tidak ada
gejala awal kanker yang khas. Selain itu, tidak ada tes skrining memiliki
sensitivitas yang baik untuk mendeteksi kanker pada tahap awal
tersedia sampai sekarang
.jpg)
