.jpg)
n
mulut dari klien. Anda akan mempelajari tahapan pemeriksaan subyektif yang meliputi
pengumpulan data identitas klien; keluhan klien; riwayat kesehaan umum; riwayat kesehatan
gigi. Pemeriksaan obyektif yaitu cara mengumpulkan data berdasar kondisi gigi dan
mulut klien. Anda akan mempelajari tahapan pemeriksaan obyektif yang meliputi
pemeriksaan ekstra oral; pemeriksaan intra oral; penilaian risiko penyakit gigi dan mulut;
pemeriksaan gigi geligi.
Tujuan sesudah mengikuti mata kuliah ini Anda (mahasiswa) mampu melakukan
pengkajian berupa pemeriksaan subyektif dan obyektif pada klien pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pasien sesuai prosedur.
namun sebelum Anda melakukan praktik pengkajian pada klien pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik, Anda sudah harus menguasai pengetahuan
konsep, proses, dan tahapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien . Untuk itu
persiapkan diri Anda dengan mempelajari kembali ilmu-ilmu di atas, sebagai bekal untuk
melakukan pengkajian berupa pemeriksaan subyektif dan obyektif pada klien pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien .
Pada tahapan pengkajian dimulai suatu hubungan antara perawat gigi dan klien berupa
hubungan kerjasama yang ditandai dengan tukar menukar perilaku, perasaan, pikiran dan
pengamalan dalam membina hubungan yang terapeutik. Dalam prosesnya, perawat gigi
membina hubungan sesuai dengan tingkat perkembangan klien dengan mendorong
perkembangan klien dalam menyadari dan mengindetifikasi masalah dan membantu
pemecahan masalah.
Proses berhubungan perawat gigi dengan klien dapat dibagi dalam 4 tahap yaitu tahap
pra interaksi, tahap orientasi, tahap kerja, dan tahap terminasi. Penjelasan dari empat
tahapan ini yaitu sebagai berikut :
A. Tahap pra interaksi
1. Merupakan tahap dimana merupakan masa persiapan sebelum berhubungan dan
berkomunikasi dengan orang lain.
2. Langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a. Mengevaluasi diri, melakukan persiapan diri, yaitu
1). Memaksimalkan kemampuan diri dengan jalan meningkatkan
pengetahuan, teknik berwawancara yang baik, menimba pengalaman.
2). Meminimalkan kelemahan diri (rasa cemas, kurang percaya diri dan
sebagainya)
b. Persiapan tahapan hubungan/berinteraksi
1). Dapatkan data tentang klien jika memungkinkan
2). Apakah interaksi yang akan dilakukan merupakan pertemuan pertama
atau pertemuan lanjutan
3). Apakah tujuan dari pertemuan ini (pengkajian/ observasi/
tindakan perawatan)
4). Tindakan yang nantinya akan dilakukan
5). Bagaimana cara melakukan tindakan ini
c. Rencana interaksi
1). Persiapan tertulis rencana percakapan
2). Teknik berkomunikasi
3). Teknik observasi selama berhubungan dengan orang lain/klien
B. Tahap orientasi
1. Tahap dimana dimulai ketika perawat bertemu dengan klien pertama kali
2. Untuk menggali dan mendapat informasi yang akurat dan obyektif perlu
memakai teknik komunikasi dalam wawancara.
3. Dalam tahap ini antara perawat dan klien saling bertukar pikiran dan membuat
penilaian tentang perilaku masing-masing.
4. Ada 5 kegiatan pokok :
a. Testing
Klien sering “menguji” perawat karena kesulitan klien untuk mengetahui
kebutuhannya yang harus dibantu oleh perawat. Ketakutan untuk
mengekspresikan perasaan yang sebenarnya dan kecemasan yang dirasakan
sering memicu kebutuhan klien berubah-ubah. Perawat yang
menyadari dan mengetahui keraguan yang dialami klien akan menunjukkan
rasa percaya diri dan kemampuan yang lebih baik. Pada kegiatan ini perawat
dan klien saling mengidentifikasi nama masing-masing. Perawat tidak harus
defensif tetapi sebaiknya menjadi terbuka dan menunjukkan perhatian yang
ikhlas tentang kondisi klien.
b. Building trust
Rasa percaya (trust) menjadikan seseorang mengikuti apa yang dikatakan
dan diminta seseorang tanpa ragu-ragu atau memicu pertanyaan.
Pemberian perawatan yang tulus dan mengekspresikan perhatian demi
kesehatan klien merupakan kekuatan untuk menciptakan rasa percaya pada
klien.
c. Identification of problem and goals
Pada awal bertemu dengan klien, pada saat itu pula perawat telah memulai
mengkaji status kesehatan klien melalui pengamatan dan interaksi yang
terjadi, perawat mulai membuat Diagnosa masalah yang dihadapi klien.
d. Clarification of role
sesudah masalah teridentifikasi, perawat dan klien bersama-sama
menetapkan tujuan yang akan dicapai. Ketika klien mampu berpartisipasi
dalam pembuatan tujuan ini dan memahami keuntungan yang akan
diraih, intervensi keperawatan yang dilakukan akan lebih efektif
e. Contract formation
Perawat melakukan kontrak kerja dengan klien berdasar tujuan yang
sudah disepakati
C. Tahap kerja
1. Tahap ini merupakan inti hubungan perawat dengan klien yang terkait dengan
pelaksanaan rencana tindakan yang sesuai dengan tujuan yang akan dicapai.
2. Perawat harus bekerja keras untuk memenuhi tujuan yang ditetapkan pada tahap
sebelumnya.
3. Terbagi dalam 2 kegiatan pokok, yaitu :
a. Menyatukan proses komunikasi dengan tindakan keperawatan.
b. Membangun suasana yang mendukung untuk proses perubahan.
4. Fokus tahap ini yaitu merubah perilaku mal adaptif menjadi adaptif
D. Tahap terminasi
1. Merupakan akhir pertemuan perawat dan klien
2. Meliputi : evaluasi hasil kegiatan dan evaluasi tindak lanjut
Proses berhubungan perawat gigi dengan klien ini dimulai pada dimulai saat
pengumpulan data.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke sarana pelayanan kesehatan (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (on going assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). Pengumpulan data
yaitu pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan terhadap kesehatan gigi dan
mulut.
Pengumpulan data merupakan tahap awal dalam proses asuhan kesehatan gigi dan
mulut. Dari data yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar ini dipakai untuk menentukan diagnosa
kesehatan gigi dan mulut, merencanakan asuhan kesehatan gigi dan mulut, serta intervensi
asuhan kesehatan gigi dan mulut untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Tujuan pengumpulan data yaitu :
A. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
B. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
C. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
D. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
Informasi yang diperlukan meliputi :
A. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
B. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
C. Masalah kesehatan dan intervensi asuhan kesehatan gigi dan mulut yang mengganggu
kemampuan klien
D. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang akan dilakukan terhadap klien
Sumber data meliputi :
A. Sumber data primer, yaitu data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.
B. Sumber data Sekunder, yaitu data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien
C. Sumber data lainnya, catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Metoda pengumpulan data
A. Wawancara
Wawancara yaitu menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara
berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Teknik
pengumpulan data yang kurang efektif :
1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat /
keluhan / respon. contoh : Apakah Anda menyikat gigi dua kali sehari ?.
2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Contoh :
Anda setuju bukan?
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien
benar atau salah. Contoh : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?
Untuk itu gunakan selalu pertanyaan terbuka, seperti sebutkan nama dan tanggal
kelahiran anda?, berapa kali keluhan rasa sakit timbul dalam sehari?
B. Observasi
Observasi yaitu mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan umum dan kesehatan gigi dan mulut klien. Observasi
dilakukan dengan memakai penglihatan dan alat indra lainnya, penglihatan,
perabaan/sentuhan, pendengaran.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi yaitu :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang
hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : Pak, saya akan menghitung nafas bapak
dalam satu menit`, kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,
karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.
C. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yaitu melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya
yaitu
1. Inspeksi
yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh dan rongga
mulut yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : kulit kebiruan
(sianosis), wajah yang tidak simetris, , dll
2. Palpasi
yaitu pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-
bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema,
krepitasi pada tulang rahang, dll.
3. Aukultasi
yaitu pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
memakai alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan
yaitu : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
yaitu pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh/gigi
geligi memakai tangan atau alat bantu, Contohnya seperti ujung kaca mulut
yang dipakai untuk mengetuk gigi geligi yang dikeluhkan klien.
5. Studi Dokumentasi
berdasar hasil analisa dari rekam medik kesehatan klien pada waktu lampau
hingga aktual
Proses pengumpulan data
Dalam proses pengumpulan data, ada beberapa format yang dapat dipakai sebagai
acuan, antara lain format SOAPIE, catatan fokus,dan Catatan SOAP-TOPE.
A. Format SOAPIE
SOAPIE merupakan metoda sistematis untuk mencatat beberapa peristiwa perawatan.
Singkatan SOAPIE ini terdiri dari S (data subjektif), O (data objektif), A (analisis atau diagnosa),
P (perencanaan), I (implementasi), dan E (evaluasi). Adapun penjelasan dari SOAPIE yaitu
sebagai berikut :
S : SUBJEKTIF yaitu catatan berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di
bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu.
Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O : OBYEKTIF yaitu data atau bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data phisiologi, obserfasi yang jujur , informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekamam EKG, dll ) dapat digolongkan kategori ini . Apa yang di
obserfasi oleh perawat gigi akan menjadi komponen penting dari diagnose yang akan
ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
lain, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan
dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakan diagnosa.
A : ASSESMENT yaitu pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasar data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan disimpukan secara berpisah-pisah, maka proses
pengkajian yaitu sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan klien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.
P : PLANNING yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk
mengusahakan mencapai kondisi klien sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan klien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil
harus membantu klien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung
rencana dokter gigi jika melakukan kolaborasi.
I : IMPLEMENTASI yaitu pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan, atau mencapai tujuan klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu, pilihan
klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. bila kondisi klien
berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E : EVALUASI yaitu tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga
dapat mencapai tujuan.
B. Catatan fokus
Catatan fokus memakai singkatan Fokus DAR, yaitu Data, Aksi/tindakan, dan Respons,
untuk mencatat data perawatan. Berikut merupakan contohnya:
Fokus : Ketakutan yang berhubungan dengan kemungkinan efek negatif karena
pembersihan karang gigi.
D : Klien menyatakan “Saya takut sesuatu yang mengerikan saat pembersihan karang
gigi akan terjadi.”
A : Perencanaan perawatan awal
R : Tidak dapat diterapkan
C. Catatan SOAP-TOPE
Catatan SOAP-TOPE merupakan metoda sistematis untuk mencatat asuhan kesehatan
gigi. Singkatan SOAP-TOPE ini terdiri dari S (Subjective : data subyektif), O (Objective : data
obyektif), A (Assessment : analisis atau diagnosa), P (Plan : perencanaan), T (Treatment :
tindakan/implementasi), O(Oral Hygiene Education : pendidikan kesehatan gigi), P (Personal
Notes : Catatan perawatan pribadi) dan E (Exam : Latihan menjaga kesehatan gigi). Adapun
penjelasan dari SOAP-TOPE yaitu sebagai berikut :
S : SUBYEKTIF yaitu catatan berhubungan dengan keluhan pasien dan gejala yang
dilaporkan, seperti saat rasa nyeri/linu, sakit, berapa lama hal itu terjadi, kapan dan di
mana keluhan itu terjadi, dan lain-lain. Bagian ini juga mencakup catatan riwayat
kesehatan gigi dan mulut saat pasien datang.
O : OBYEKTIF yaitu catatan berhubungan dengan hasil pemeriksaan sebenarnya dari
tekanan darah, kondisi kesehatan pasien saat ini, temuan pemeriksaan ekstra dan intra
oral, radiograf, mobilitas, perkusi, tes dingin, deskripsi gingiva , dan deskripsi singkat
pemeriksaan jaringan periodontal.
A : Assessment yaitu catatan berhubungan dengan penilaian / analisis / diagnosa
kebersihan gigi berdasar semua temuan sebelumnya.
P : Planing yaitu catatan berhubungan dengan rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi klien sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesehaan gigi dan mulutnya.
T : Treatment : tindakan/implementasi yaitu catatan berhubungan dengan asuhan
kesehatan gigi dan mulut berupa oral propilaksis, fluoride, fissure sealant, scalling, dan
perawatan kesehatan gigi dan mulut lainnya.
O : Oral Hygiene Education : pendidikan kesehatan gigi yaitu catatan berhubungan
dengan tindakan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut, teknik menyikat gigi, cara
mencegah kerusakan gigi dan mulut, kesehatan gusi dan jaringan periodontal, dan lain
sebagainya.
P : Personal Notes : Catatan perawatan pribadi yaitu catatan berhubungan dengan
beberapa catatan dari apa yang Anda bicarakan dengan pasien, termasuk perjanjian
perawatan selanjutnya, informasi kegiatan pekerjaan atau sekolah yang berkaitan
dengan program kesehatan gigi, kejadian keluarga atau peristiwa penting yang akan
terjadi berkaitan dengan program kesehatan gigi. Catatan perjanjian berikutnya dalam
6 bulan kedepan atau sesuai kebutuhan pasien. Pada tahap ini juga membangun
hubungan yang bermakna dengan pasien agar tujuan asuhan kesehatan gigi dan mulut
tercapai.
E : Exam : Latihan menjaga kesehatan gigi yaitu catatan berhubungan dengan program
asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi klien. Selain itu dilakukan dokumentasi rencana
kegiatan perawatan yang perlu diselesaikan selanjutnya.
Tahap awal pengumpulan data yaitu pemeriksaan subyektif pada klien pasien , pada
tahap ini dilakukan pengkajian asuhan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan Subyektif Pada Klien pasien
engkajian yaitu usaha pengumpulan data mengenai status kesehatan gigi dan mulut
klien, informasi kemampuan klien untuk mengelola kesehatan gigi dan mulut serta hal-
hal yang mencakup perilaku kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan klien. Mari kita
masuk pada topik pertama, yaitu topik tentang pemeriksaan subyektif pada klien pasien .
Pemeriksaan subyektif berisi informasi atau data tentang keluhan yang dirasakan klien, agar
dapat di identifikasi masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan gigi. Pada bagian
ini setidaknya ada 4 hal yaitu identitas klien, keluhan klien, riwayat kesehatan umum, riwayat
kesehatan gigi.
A. IDENTITAS KLIEN
Identitas klien diperlukan sebagai data sesudah tindakan dapat pula sebagai data mortem
(dental forensic). Pada tahapan pertama ini perawat gigi menjalin sambung rasa, kemudian
baru menggali identitas. Keberhasilan setiap proses komunikasi sangat dipengaruhi oleh
terbinanya sambung rasa antara klien dan tenaga kesehatan gigi. bila terjadi gangguan
sambung rasa yang seharusnya terbina sebagai awal serta pembuka proses komunikasi maka
akan berakibat keengganan klien untuk wawancara : ketidak percayaan klien terhadap
perawat gigi; ketakutan klien terhadap tenaga kesehatan gigi.
Keadaan ini sudah barang tentu akan memicu gangguan komunikasi,
sehingga data yang diperoleh perawat gigi tentang klien tadi juga kurang akurat. Oleh karena
itu mengingat sangat pentingnya proses ini, usaha membina sambung rasa harus benar-benar
dilakukan sehingga mahir. Pada latihan penggalian data subyektif kali ini membina sambung
rasa antara klien dan perawat gigi diulangi kembali dengan penekanan pentingnya pola
hubungan antara perawat gigi dan klien yang sederajat.
Setiap tahap sambung rasa terbina maka langkah pertama penggalian data subyektif
yaitu mengetahui identitas klien, yaitu:
Data yang mengenai diri klien pribadi,
1. nama
2. umur
3. jenis kelamin
4. bangsa-suku
Data pribadi yang berkaitan dengan latar belakang klien :
1. tempat tinggal
2. pekerjaan
3. sosial-ekonomi
4. data mengenai keadaan fisik
5. hobbi (bila perlu)
Data mengenai diri klien maupun yang berkaitan dengan latar belakang klien dapat
memberikan informasi yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai macam keperluan dalam
rangka mengelola klien. Misalnya nama seseorang dipakai sebagai identitas diri susaha tidak
keliru dengan orang lain.
Data nama penting pula untuk dipakai pada waktu penggalian data subyektif dengan
cara kita menyebut namanya. Seseorang yang diajak bicara bila kita sebut namanya akan
merasa lebih akrab dan lebih dianggap sebagai manusia dari pada kita sebut "Anda" atau
"Tuan". Penyebutan nama juga akan menunjukkan bahwa kita memperhatikan lawan bicara.
Hal ini penting untuk melanjutkan pembinaan sambung rasa. Kadang-kadang nama juga
menunjukkan tentang kaitannya dengan suku atau bangsa tertentu, tentang agama atau
kepercayaan, atau tentang status sosial. Misalnya nama Hasibuan berkaitan dengan seorang
suku Batak, Sedang Dwijosubroto berkaitan dengan seorang suku Jawa. Nama Nurul Aini
mungkin sekali berkaitan dengan seorang yang memeluk agama Islam Sedang Maria
Kristiani mungkin sekali berkaitan dengan pemeluk agama Kristen. Nama Joyokusumo
mungkin sekali berkaitan dengan status seseorang yang cukup tinggi di lingkungan kraton
Yogyakarta Sedang Joyoirono mungkin sekali yaitu orang desa. Dapat pula ditanyakan
nama panggilan atau lebih senang dipanggil siapa.
Umur seseorang disamping untuk melengkapi identitas seseorang, juga dapat dipakai
untuk memikirkan kecenderungan penyakit pada usia ini . Pada orang lanjut usia
cenderung terserang penyakit kardiovaskuler atau penyakit degenerasi.
Jenis kelamin merupakan data mengenai diri klien yang dipakai untuk melengkapi
data klien. Jenis kelamin juga dapat dikaitkan dengan penyakit tertentu. Jenis kelamin ini juga
dapat dipakai sebagai dasar pemikiran tentang jenis hormon yang berbeda antara laki-laki dan
wanita yang mempengaruhi faali tubuh secara berbeda pula. Bangsa dan suku tertentu
memiliki ketahanan yang berbeda terhadap penyakit tertentu.
Data pribadi yang berkaitan dengan klien misalnya alamat, disamping dipakai sebagai
identitas dan untuk keperluan surat menyurat, juga dapat memberikan informasi tentang
kondisi lingkungan yang berkaitan dengan higiene dan sanitasi. Alamat juga dapat
memberikan gambaran tentang kelas ekonomi penghuninya. Pekerjaan klien juga dapat
memberikan informasi yang dapat diperkirakan seberapa tinggi status sosial-ekonomi
seseorang. Mungkin juga pekerjaan berkaitan dengan tingginya gaji/penghasilan
seseorang yang dihubungkan dengan latar belakang pendidikan. Misalnya apakah si "A" itu
di bidang kesehatan atau bidang teknik, sebagai lulusan SD, SMP, SMU, Diploma, S1, S2, S3
dan sebagainya. Disamping itu jenis pekerjaan tertentu merupakan faktor risiko terhadap
penyakit tertentu. Misalnya orang yang bekerja di pabrik yang bising cenderung ada gangguan
pendengarannya dan sebagainya.
Data sosial dan riwayat pribadi klien merupakan suatu data yang menjelaskan
mengenai gambaran subjektif mengenai pekerjaan klien, status pernikahan, serta
menerangkan kebiasaan dan gaya hidup yang biasa dilakukan oleh klien. Data kehidupan sosial
klien dapat membantu seorang perawat gigi untuk mengetahui kemungkinan adanya
hubungan antara faktor kehidupan sosial dengan riwayat sakit yang dikeluhkan oleh klien saat
ini.
Data identitas klien meliputi : Nama lengkap; Tempat dan tanggal lahir; Pekerjaan;
Alamat rumah; Jenis Kelamin; Agama; Golongan darah; Status pernikahan (bila perlu);
Pendidikan dan kewarganegaraan; Nomor Telpon.
B. KELUHAN KLIEN
Keluhan klien saat datang ke sarana pelayanan gigi akan berpengaruh terhadap
pertimbangan dalam menentukan tindakan yang akan dilakukan kepada klien. Selain
mengetahui keluhan klien, juga perlu dilakukan pengembangan masalah yang ada dalam
keluhan klien dan lain - lain. Mencari tahu kapan klien merasakan sakit/ rasa tidak nyaman
sejak pertama kali terasa, apakah bersifat berselang atau terus menerus, dilihat apakah terlalu
klien merasakan sakit, dilihat faktor pemicunya contoh lokasi, faktor pemicu, karakter,
keparahan, penyebaran.
Mengumpulkan keluhan klien dengan cara melakukan ketrampilan penggalian data
subyektif. Penggalian data subyektif yaitu wawancara yang dilakukan terhadap seseorang
yang bertujuan untuk mengumpulkan data dari orang ini . Penggalian data subyektif
biasanya dilakukan dalam bidang kesehatan dan psikologi. Penggalian data subyektif dapat
dilakukan oleh seorang dokter kepada kliennya, perawat kepada kliennya atau petugas
kesehatan lainnya kepada klien atau kliennya, ataupun psikolog terhadap kliennya. Penggalian
data subyektif dapat dilakukan pada orang yang bersangkutan ataupun kepada
keluarga/teman dekat/orang yang mengetahui keadaan orang/klien ini . Pada
penggalian data subyektif, sambung rasa dan pendekatan perlu dilakukan. Tanpa pendekatan
dan sambung rasa yang baik, data yang dikumpulkan tidak akan lengkap dan akurat, karena
tidak semua klien/klien dapat mengungkapkan segala penderitaan/sakitnya dengan lengkap.
Mereka perlu diberi kepercayaan, rasa aman, sehingga dapat memberikan keterangan
dengan leluasa, hingga dapat memberikan keterangan dengan leluasa. Kadang-kadang
klien juga lupa atau malu memberikan keterangan, sehingga kemampuan untuk menggali
keterangan dari klien memang diperlukan oleh seorang perawat gigi.
Agar penggalian data subyektif dapat berjalan dengan baik dan lancar, beberapa
keterampilan komunikasi sebaiknya dimiliki. Syarat utama memiliki keterampilan
komunikasi yang baik yaitu seringnya melakukan latihan keterampilan komunikasi.
Beberapa hal yang perlu dilakukan dalam penggalian data subyektif yaitu :
1. Menunjukkan empati (empati yaitu kemampuan untuk dapat merasakan dan
memahami perasaan orang lain). Empati dapat dilakukan dengan menjadi pembicara
dan pendengar yang baik, dapat bertanya dengan baik, menjaga suasana, serta
memahami bahasa verbal dan non verbal.
2. Melakukan cross check/klarifikasi sehingga perawat gigi tidak keliru dalam
menangkap pembicaraan klien. Cross check dapat dilakukan dengan :
a. Melakukan paraphrase
b. Pengulangan bisa dilakukan dengan seluruh kalimat jika perlu
c. Pertanyaan dapat memakai cara dan bahasa yang benar dan hasil yang sama
d. Cross-check dapat dilakukan di akhir penggalian data subyektif dengan
memberikan ringkasan terhadap data yang telah diungkapkan klien
3. Mendapatkan umpan balik, sehingga dokter dapat mengetahui, pertanyaannnya jelas
atau tidak, informasi yang diberikan dapat diterima dengan jelas atau tidak. Cara
mendapatkan umpan balik yaitu sebagai berikut :
a. bila ada pertanyaan mendapatkan jawaban "dahi berkerut", berarti klien tidak
paham dengan pertanyaan yang diajukan. tanyakan pada klien : "Apakah Bapak
kurang begitu jelas terhadap pertanyaan saya?" Bila jawabannya ya, cobalah untuk
bertanya kembali, gunakan bahasa yang lebih sederhana dan singkat.
b. sesudah Anda memberikan nasihat atau informasi, berikan kesempatan pada klien
untuk bertanya, adakah informasi/nasihat yang kurang jelas.
c. Umpan balik dapat diberikan klien sesudah selesai penggalian data subyektif .
Tanyakan pada klien apakah ada hal-hal yang kurang jelas, atau pertanyaan yang
kurang jelas.
Saat melakukan penggalian data subyektif , perawat gigi bertugas untuk menggali data
klien dan nantinya menyelesaikan masalah yang dihadapi klien. Diantaranya memberikan
terapi, memeriksa dan memberikan penjelasan serta nasihat. Oleh karena itu perawat gigi
harus dapat menggali data, menguasai cara menjelaskan penyakit serta menggali masalah
klien dengan menjelaskan penyakit klien dengan detail.
Pada prakteknya, perawat gigi akan berhadapan dengan berbagai macam sifat, sikap
dan perilaku manusia. Oleh karenanya kemampuan melakukan pembicaraan betul-betul
dibutuhkan. Hal-hal yang perlu dipersiapkan sebelum melakukan penggalian data subyektif
yaitu :
1. Persiapan untuk mananggulangi rasa takut dan gugup dengan latihan.
2. Persiapan teknik mengumpulkan informasi (semakin banyak informasi yang Anda
kuasai akan semakin baik) dengan menyiapkan catatan kecil dan menyiapkan alat
bantu.
Tujuan Penggalian data subyektif :
1. Membentuk hubungan perawat gigi - klien dengan cara:
a. melakukan sambung rasa dengan mengucapkan salam
b. bersikap ramah, sopan dan mempersiapkan tempat duduk
c. menjaga suasana serius tapi rileks
d. berbicara dengan lafal yang jelas
e. memakai bahasa yang dapat dipahami
f. menggali informasi yang diberikan klien secara detail, tetapi relevan
g. menjadi pendengar yang baik
h. mengetahui bahasa non verbal
i. mencatat hasil wawancara
j. melakukan umpan balik
k. melakukan cross check
l. bersikap netral terhadap klien
m. wawancara tidak terkesan menyelidiki atau interogasi
n. menutup wawancara dengan mengucapkan salam
2. Menggali informasi medik, dengan menanyakan :
a. data pribadi yang berkaitan dengan latar belakang klien
b. menanyakan keluhan utama :
Proses penggalian data subyektif dalam pelayanan kesehatan gigi dan mulut klien
pasien sesuai tahapan sebagai berikut :
1. sesudah menanyakan identitas klien dilanjutkan menanyakan keluhan klien.
2. Menanyakan keluhan :
a. riwayat penyakit saat ini/yang memicu klien datang
i) bagian mana yang ada keluhan ?
ii) bagaimana keluhannya ?
iii) sejak kapan ?
iv) bagaimana jika terkena rangsangan mekanis, chemis, thermis ?
v) bagaimana pada malam hari ?
b. riwayat penyakit sebelumnya (komponen sama riwayat penyakit saat ini)
c. riwayat pengobatan gigi yang pernah dilakukan baik medis maupun tradisional.
d. permintaan pengobatan/perawatan gigi dari klien
3. Menanyakan kecemasan pasien, yaitu respon pasien terhadap suatu keadaan yang
tidak menyenangkan dan dialami berkaitan masalah kesehatan gigi dan mulutnya.
4. Menanyakan keluhan masalah kesehatan gigi yang lain yaitu keluhan yang dirasakan
klien pada gigi yang lain sebagai pertimbangan untuk perencanaan tindakan yang akan
datang / berikutnya.
Informasi yang diperoleh saat menanyakan keluhan klien dicatat dalam bentuk
resume/kesimpulan yang penting-penting saja. Dituliskan secara berurutan sesuai tahapan
proses penggalian data subyektif dalam pelayanan kesehatan gigi dan mulut klien pasien .
Adapun contoh penulisan resume/kesimpulan keluhan subyektif yaitu sebagai berikut :
Contoh keluhan subyektif :
Klien datang dengan keluhan sejak 3 hari yang lalu gigi geraham atas kiri terasa linu bila
dipakai untuk makan, minum yang dingin, asam dan manis. Rasa linu bertahan beberapa
saat sesudah selesai makan minum yang dingin , asam dan manis. Bila dipakai makan tidak
ada keluhan. Sebelumnya kurang lebih 3 minggu yang lalu gigi yang sama kadang terasa linu
kadang tidak bila dipakai makan minum dingin, asam dan manis. Rasa linu hilang sesudah
rangsangan dihilangkan. Pada malam hari tidak ada keluhan. Selama ini belum pernah diobati
dan khawatir kerusakan bertambah parah, sekarang giginya minta dirawat.
Contoh keluhan subyektif lain :
Gigi yang lain ada yang berlubang namun belum ada keluhan.
Selain dengan pertanyaan ini dapat juga dilakukan pengumpulan data dengan
menggunaan metode mnemonik PQRST (Provokatif Quality Region Severity Time), yaitu
mengumpulkan informasi vital yang berkaitan dengan proses nyeri pasien.
Berikut yaitu metode Mnemonik ini :
P : Provocative or Palliative
Apa penyebab timbulnya keluhan ?
Hal apa yang memperberat/mengurangi keluhan ?
Keluhan psikologis yang dirasakan ?
Q : Quality or Quantity
Bagaimana gambaran dari keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar ?
Seberapa sering merasakan keluhan ini ?
R : Region or Radiation
Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan ?
Bagaimana penjalaran keluhannya ?
S : Skala or Severity
Bagaimana skala nyeri yang disraskan jika keluhan di beri nilai 1-10 ?
T : Timing and Treatment
Kapan keluhan mulai dirasakan ?
Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap ?
Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh ?
C. RIWAYAT KESEHATAN UMUM
Pada tahapan ini, perawat gigi menanyakan keluhan sistem pada semua sistem badan
dengan menanyakan baik yang kemungkinan dirasakan atau tidak, tanpa menggali keluhan
ini mengenai durasi, kualitas dan kuantitasnya, dimulai dari sistem yang terkait
dilanjutkan dengan keluhan sistem lainnya, juga tidak menjadi riwayat penyakit sekarang,
dahulu dan keluarga.
Pada proses ini kemampuan perawat gigi dalam mengekplorasi sistem-sistem tubuh
klien sangat ditentukan oleh pemahaman macam-macam keluhan yang ada pada setiap
sistem badan. Lengkap tidaknya keluhan yang dapat digali oleh perawat gigi dan kliennya akan
lebih dapat mengarahkan pada Diagnosa yang tepat. Pada prakteknya penelusuran
penggalian data subyektif sistem harus relevan dengan keluhan utama klien dan dugaan
terhadap Diagnosa yang akan ditegakkan, termasuk Diagnosa bandingnya. Tingkat
relevansinya keluhan umum dengan keluhan sistem yang akan digali mencerminkan
pemandangan seutuhnya dan kecermatan perawat gigi kepada klien. Untuk menjaga agar
proses penggalian data subyektif tidak bertele-tele terutama dalam menggali keluhan
dalam sistem badan, maka perlu dilatih dan dibiasakan menanyakan dengan lengkap keluhan
pada masing-masing sistem badan.
Menanyakan keluhan sistem pada semua sistem badan yang berkaitan dengan
penyakit gigi dan mulut dengan menanyakan baik yang kemungkinan dirasakan atau tidak,
tanpa menggali keluhan ini mengenai durasi, kualitas dan kuantitasnya. Riwayat
kesehatan umum klien merupakan satu hal yang sangat penting dalam pemeriksaan subjektif.
Hal-hal yang perlu dicatat pada riwayat kesehatan umum klien yaitu penyakit sistemik yang
diderita, pernah diderita, pengobatan yang pernah dilakukan dan sedang dilakukan, alergi,
kehamilan, pendarahan, dan status emosionalnya.
Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan juga perlu diperhatikan, hal ini
berguna untuk menentukan alternatif pemberian obat ataupun tindakan lain.
Riwayat kesehatan umum penting diketahui untuk mencari kemungkinan hubungan antara
sakit yang pernah dialami dengan kelainan gigi dan mulutnya. Mengidentifikasi
riwayat kesehatan umum dapat berguna untuk:
1. Mengetahui penyakit medik itu sendiri.
2. Menjadi faktor predisposisi masalah kondisi oral seperti gangguan hematological.
3. memicu masalah oral seperti sindrom.
4. Mempengaruhi perawatan dalam rencana perawatan.
Data riwayat kesehatan umum yang ditanyakan diantaranya :
1. Perasaan kesehatan secara umum saat ini.
2. Riwayat kesehatan secara umum kurang lebih selama 5 tahun terakhir.
3. Apakah klien memiliki reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
a. Makanan.
b. Obat-obatan.
c. Lain-lain.
4. Klien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan
oleh dokter/dokter gigi.
D. RIWAYAT KESEHATAN GIGI
Pada tahapan ini, perawat gigi menanyakan riwayat kesehatan gigi lain yang akan
mendukung atau berkaitan secara langsung maupun tidak langsung dengan keluhan utama
pada klien. Riwayat kesehatan gigi merupakan ringkasan dari penyakit gigi yang pernah
diderita. Riwayat ini memberi informasi yang sangat berharga mengenai sikap klien terhadap
kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya. Informasi demikian tidak hanya berperan
penting dalam penegakan Diagnosa , melainkan berperan pula pada rencana perawatan.
Pertanyaan yang diajukan hendaknya menanyakan informasi mengenai tanda dan gejala baik
kini maupun di masa lalu. Riwayat kesehatan gigi ini merupakan langkah awal teramat penting
dalam menentukan Diagnosa yang spesifik. Informasi dalam riwayat kesehatan gigi
mengungkapkan pula penyakit-penyakit gigi yang pernah dialami klien di masa lalu serta
petunjuk mengenai masalah psikologis yang mungkin ada dan menerangkan sejumlah temuan
klinis yang tidak jelas. Contohnya, akar yang pendek dan asimptomatik atau resorpsi akar
mungkin dipicu oleh perawatan ortodonsia. Nyeri dapat timbul pada gigi yang baru saja
direstorasi atau sesudah perawatan periodontium yang luas. Informasi ini tidak hanya
mengidentifikasikan sumber keluhan klien, melainkan juga membantu dalam memilih tes atau
cara perawatannya.
Riwayat kesehaan gigi keluarga memiliki beberapa kegunaan. Pertama, pada
kelainan gen tunggal dan langka, riwayat positif adanya keluarga dengan kelainan serupa atau
riwayat konsanguinitas (hubungan lewat darah) dapat memberikan implikasi diagnostik yang
penting. Yang kedua, pada penyakit dengan etiologi yang bersifat multifaktorial dan memiliki
agregasi keluarga ada kemungkinan untuk mengenali klien yang beresiko menderita
penyakit ini dan melakukan intervensi sebelum timbulnya manifestasi yang nyata.
Sebagai contoh, pertambahan berat badan berlebih yang baru saja dialami merupakan
perkembangan yang mengancam pada seorang perempuan dengan riwayat penyakit diabetes
dalam keluarga dibandingkan dengan pasien tanpa riwayat penyakit ini dalam
keluarga. Dalam situasi tertentu, riwayat keluarga memiliki implikasi penting bagi ilmu
kedokteran pencegahan. bila suatu keadaan mengarah pada kelainan herediter yang
diketahui sebagai faktor predisposisi terjadinya kanker ditegakkan, perawat gigi memiliki
kewajiban untuk mengikuti kemungkinan ini dengan seksama dalam diri klien, untuk
mengamati keluarga klien dan untuk memberikan penyuluhan kepada mereka tentang
perlunya pemeriksaan follow-up jangka panjang.
Data riwayat kesehatan gigi yang perlu ditanyakan oleh seorang perawat gigi
diantaranya :
1. Riwayat perawatan gigi sebelumnya.
2. Pengalaman perawatan gigi sebelumnya.
3. Informasi bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut.
4. Informasi waktu menyikat gigi.
5. Kemampuan menyikat gigi.
6. Diet makanan yang manis dan lengket.
7. Informasi makan buah-buahan dan sayuran yang berserat.
8. Informasi kebiasaan sebagai berikut :
a. Minum teh/kopi.
b. Minum minuman beralkohol.
c. Minum minuman bersoda.
d. Merokok.
e. Mengunyah satu sisi.
f. Mengunyah sirih/tembakau.
g. Menggigit-gigit benda keras.
h. Bruxism.
9. Lain-lain : berkaitan informasi kesehatan gigi dan mulut yang dibutuhkan.
Ringkasan
Pemeriksaan subyektif berisi informasi atau data tentang keluhan yang dirasakan klien,
agar dapat di identifikasi masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan gigi. Pada bagian
ini setidaknya ada 4 hal yaitu identitas klien, keluhan klien, riwayat kesehatan umum, riwayat
kesehatan gigi. Data identitas klien meliputi : Nama lengkap; Tempat dan tanggal lahir;
Pekerjaan; Alamat rumah; Jenis Kelamin; Agama; Golongan darah; Status pernikahan (bila
perlu); Pendidikan dan kewarganegaraan; Nomor Telpon. Data keluhan klien meliputi : data
riwayat penyakit saat ini/yang memicu klien datang; bagian mana yang ada keluhan;
bagaimana keluhannya; sejak kapan; bagaimana jika terkena rangsangan mekanis, chemis,
thermos; bagaimana pada malam hari; riwayat penyakit sebelumnya; riwayat pengobatan gigi
yang pernah dilakukan baik medis maupun tradisional; permintaan pengobatan/perawatan
gigi dari klien; kecemasan pasien. Data riwayat kesehatan umum meliputi : Perasaan
kesehatan secara umum saat ini; Riwayat kesehatan secara umum kurang lebih selama 5
tahun terakhir; Riwayat alergi; Riwayat klien sedang dalam perawatan/mengkonsumsi obat
yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi. Data riwayat kesehatan gigi
meliputi : Riwayat perawatan gigi sebelumnya; Pengalaman perawatan gigi sebelumnya;
Informasi bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut; Informasi waktu menyikat
gigi; Kemampuan menyikat gigi; Diet makanan yang manis dan lengket; Informasi makan
buah-buahan dan sayuran yang berserat; Informasi kebiasaan sebagai berikut : Minum
teh/kopi; Minum minuman beralkohol; Minum minuman bersoda; Merokok; Mengunyah satu
sisi; Mengunyah sirih/tembakau; Menggigit-gigit benda keras; Bruxism; Lain-lain : berkaitan
informasi kesehatan gigi dan mulut yang dibutuhkan.
Pemeriksaan Obyektif Pada Klien pasien
dari kita masuk pada topik kedua, yaitu topik tentang pemeriksaan obyektif pada
klien pasien . Pemeriksaan obyektif dimuali dengan pengkajian pengkajian tingkat
kesadaran umum. Pengkajian tingkat kesadaran umum yaitu ukuran dari
kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran
dibedakan menjadi :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-
teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan
apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon
pupil terhadap cahaya).
Untuk asuhan kesehatan gigi dan mulut pada klien dengan kebutuhan khusus seperti
klien yang adalam perawatan intensive maka dapat dilakukan pengkajian tingkat kesadaran
dengan memakai Glasgow Coma Scale (GCS). Yakni Penilaian kemampuan kesadaran
yang dilihat dari pemeriksaan kemampuan orientasi, pertimbangan, abstraksi, kosa kata, dan
daya ingat. GCS yaitu cara untuk menilai tingkat kesadaran berdasar respon mata, bicara,
motorik.
Pengukuran berat badan yaitu untuk mengetahui kondisi pertumbuhan dan gizi anak.
Pengukuran berat badan dipakai untuk mengukur pertumbuhan secara umum dan
menyeluruh. Pastikan kualitas alat yang dipakai untuk mengukur berat badan serta
ketelitian perawat gigi saat melakukan pengukuran, untuk menghindari error data. Persiapan
saat mengukur berat badan :
A. Letakkan alat timbang di bagian yang rata/datar dan keras
B. Jika berada di atas rumput yang tebal atau karpet atau permadani, maka pasang kaki
tambahan pada alat timbangan untuk bisa mengatasi daya pegas dari als yang tebal
C. Pastikan alat timbang menunjukkan angka 00.00 sebelum dipakai
D. Jelaskan kepada klien tujuan dari pengykuran berat badan
E. Pastikan klien tidak memakai pakaian tebal, popok, selimut, dan lain-lain untuk
mendapatkan hasil pengukuran yang akurat.
Pengukuran tinggi badan Tinggi badan dipakai untukmengukur pertumbuhan linier.
Untuk klien dewasa dan anak yang sudah bisa berdiri maka menggunkan alat ukur yang
ditempelkan di dinding. Pada bayi pengukuran tinggi badan dapat mengunakan alat ukur datar
dan rata menyerupai meja yang disertai meteran. Persiapan saat mengukur tinggi badan pada
bayi :
A. Dengan bantuan orang tua klien, baringkan anak dipermukaan keras yang rata dengan
memegang punggung anak dengan satu tanagan dan bagian bawah badan dengan
tangan lainnya. Perlahan-lahan turunkan anak ke atas permukaan keras ini dengan
bagian kaki menempel ke ke kayu pembatas
B. Pegang kepala anak dari kedua sisi telinga. Tempelkan kepala anak di abgian atas papan
ukur, pastikan anak memendang lurus ke depan.
C. Tempetkan tangan kiri terapis gigi di ujung tulang kering anak atau pada lutut anak dan
tekan dengan kuat ke arah permukaan meja ukur.
D. Gunakan tangan kanan terapis gigi untuk menggeser alat pengukur ke arah kepala anak.
Pastikan terapis menekan rambut si anak
E. Baca dan catatlah hasil pengukuran
Pengkajian tanda-tanda vital yaitu pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang
paling dasar. Tanda-tanda vital antara lain:
A. Pengukuran tekanan darah.
Tekanan darah yaitu kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri.
Tekanan darah ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta
fleksibelitas dari arteri,diukur dengan alat pengukur tekanan darah (tensimeter) dan
stetoskop. Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas, suhu, makanan,
keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan yang yang sedang dikonsumsi.
Tabel 4.2 Jumlah tekanan darah yang normal berdasar usia seseorang yaitu :
Bayi usia di bawah 1 tahun 85/15 mmHg
Usia 1 – 6 bulan 90/60 mmHg
Usia 6 -12 bulan 96/65 mmHg
Usia 1 – 4 tahun 99/65 mmHg
Usia 4 – 6 tahun 160/60 mmHg
Usia 6 - 8 tahun 185/60 mmHg
Usia 8 – 10 tahun 110/60 mmHg
Usia 10 -12 tahun 115/60 mmHg
Usia 12 -14 tahun 118/60 mmHg
Usia 14 – 16 tahun 120/65 mmHg
Usia 16 tahun ke atas 130/75 mmHg
Usia lanjut 130-139/85-89 mmHg
B. Penghitungan nadi
Nadi yaitu denyut nadi yang teraba pada dinding pembuluh darah arteri yang
berdasar systol dan dyastole dari jantung. Denyut nadi yaitu jumlah denyut jantung, atau
berapa kali jantung berdetak per menit. Tempat untuk menghitung denyut nadi yaitu arteri
radialis, temporalis, carotis, femoralis, dorsalis pedis, politela, barcialis.
Tabel 4.3 Jumlah denyut nadi yang normal berdasar usia seseorang yaitu :
Usia Kali per menit
Bayi baru lahir 140
Usia di bawah 1 bulan 110
Usia 1 – 6 bulan 130
Usia 6 – 12 bulan 115
1 – 2 tahun 110
2 – 6 tahun 105
6 – 10 tahun 95
10 – 14 tahun 85
14 – 18 tahun 82
Di atas 18 tahun 60 - 100
Usia lanjut 60 - 70
C. Pengukuran suhu tubuh
Suhu tubuh yaitu derajat panas yang dihasilkan oleh tubuh manusia sebagai
keseimbangan pembakaran dalam tubuh dengan pengeluaran panas melalui keringat,
pernapasan, sisa-sisa pembuangan dan penyinaran, hantaran dan convection.
Pemeriksaan suhu dipakai untuk menilai kondisi metabolisme di dalamtubuh dimana
tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Suhu tubuh dapat
diukur melalui oral, dubur, aksilaris, dan telinga. Suhu tubuh normal seseorang bervariasi,
tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan
organ, dan waktu.
Tabel 4.4 Suhu tubuh normal yaitu :
Bayi baru lahir 36,1 – 37,7
2 tahun 37,2
12 tahun 37
Dewasa 36
D. Penghitungan respirasi
Respirasi merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan
oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman, dan tipe
ataupola pernapasan. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalamposisi
diam dan hanya melibatkan penghitungan jumlah napas selama satu menit dengan
menghitung berapa kali dada meningkat. Respirasi dapat meningkat pada saat demam,
berolahraga, dan emosi.
Tabel 4.5 Jumlah pernapasan normal :
Bayi baru lahir 35 – 40 kali per menit
Bayi 6 bulan 30 – 50 kali per menit
Toddler 2 tahun 25- 32 kali per menit
Anak – anak 20 – 30 kali per menit
Remaja 16 – 19 kali per menit
Dewasa 12 – 20 kali per menit
Sumber : Perry dan Potter, (2005)
E. Pengkajian nyeri
Nyeri yaitu pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang dapat
berkisar dari ketidak nyamanan ringan sampai penderitaan. nyeri dimediasi oleh serabut saraf
sfesifik yang kemudian membawa impuls nyeri keotak dimana apresiasi sadarnya dapat
dimodifikasi oleh banyak faktor.
Secara umum nyeri dibagi menjadi dua yaitu :
1. nyeri akut, nyeri yang dialami secara mendadak dan dalam kurun waktu yang singkat (
sekitar 6 bulan ) dan akan segera hilang
2. nyeri kronis, nyeri ini timbul secara perlahan dan berlangsung dalam waktu yang lama (
lebih dari 6 bulan )
Nyeri juga dapat dibedakan kedalam jenis nyeri neuropatik dan nosiseptik. Nyeri neuropatik
dirasakan seperti rasa kesemutan, panas terbakar, kebas/baal, kesetrum, nyeri bertambah
bila tersentuh. Sementara nyeri nosiseptik yaitu nyeri yang terbatas pada persendian / otot
/ gigi.
Penanganan nyeri yang efektif tergantung pada pemeriksaan dan penilaian nyeri
yang seksama berdasar informasi subjektif maupun objektif. Penggalian data subyektif
klien nyeri sebaiknya memakai kombinasi pertanyaan terbuka dan tertutup untuk
memperoleh informasi masalah klien. Selain itu, perhatikan juga faktor-faktor seperti
tempat wawancara, sikap yang suportif dan tidak menghakimi, tanda-tanda verbal dan
nonverbal, dan meluangkan waktu yang cukup.
Pengkajian atau penilaian nyeri dapat dilakukan dengan memakai skala sebagai
berikut:
1. Skala Wajah (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)
Penilaian nyeri memakai skala Wong-Baker sangatlah mudah namun perlu kejelian
sipenilai pada saat memperhatikan ekprei wajah penderita karena penilaian memakai
skala ini dilakukan dengan hanya melihat ekspresi wajah penderita pada saat bertatap muka
tanpa menanyakan keluhannya. Skala penilaian nyeri ini disarankan untuk klien usia >3 tahun.
Gambar 4.1 Pengkajian Nyeri dengan Skala Wajah
Sumber : Perry dan Potter, (2005)
Skala Wong-Baker (berdasar eksperesi wajah) dapat dilihat dibawah :
a. ekspresi wajah 1 : tidak merasa nyeri sama sekali
b. ekspresi wajah 2 : nyeri hanya sedikit
c. ekspresi wajah 3 : sedikit lebih nyeri
d. ekspresi wajah 4 : jauh lebih nyeri
e. ekspresi wajah 5 : jauh lebih nyeri sangat
f. ekspersi wajah 6 : sangat nyeri luar biasa hingga penderita menangis
2. Skala Angka nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)
Penilaian skala nyeri dengan teknik ini disarankan bagi klien dewasa dan anak usia >8
tahun.
a. 0 : tidak ada rasa nyeri / normal
b. 1 : nyeri hampir tidak terasa (sangat ringan) seperti gigitan nyamuk,
c. 2 : tidak menyenangkan (nyeri ringan) seperti dicubit
d. 3 : bisa ditoleransi (nyeri sangat terasa) seperti ditonjok bagian wajah atau disuntik
e. 4 : menyedihkan (kuat, myeri yang dalam) seperti sakit gigi dan nyeri disengat tawon
f. 5 : sangat menyedihkan (kuat, dalam, nyeri yang menusuk) seperti terkilir, keseleo
g. 6 : intens (kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga tampaknya
mempengaruhi salah satu dari panca indra)memicu tidak fokus dan komunikasi
terganggu.
h. 7 : sangat intens (kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat) dan merasakan rasa
nyeri yang sangat mendominasi indra sipenderita yang memicu tidak bisa
berkomunikasi dengan baik dan tidak mampu melakukan perawatan sendiri.
i. 8 : benar-benar mengerikan (nyeri yang begitu kuat) sehingga memicu sipenderita
tidak dapat berfikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian yang parah jika
nyeri datang dan berlansung lama.
j. 9 : menyiksa tak tertahankan (nyeri yang begitu kuat) sehingga sipenderita tidak bisa
mentoleransinya dan ingin segera menghilangkan nyerinya bagaimanapun caranya
tanpa peduli dengan efek samping atau resiko nya.
k. 10: sakit yang tidak terbayangkan tidak dapat diungkapkan (nyeri begitu kuat tidak
sadarkan diri) biasanya pada skala ini sipenderita tidak lagi merasakan nyeri karena
sudah tidak sadarkan diri akibat rasa nyeri yang sangat luar biasa seperi pada kasus
kecelakaan parah, multi fraktur.
Dari sepuluh skala diatas dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok yaitu
a. Skala nyeri 1 - 3 (nyeri ringan) nyeri masih dapat ditahan dan tidak mengganggu pola
aktivitas sipenderita.
b. Skala nyeri 4 - 6 (nyeri sedang) nyeri sedikit kuat sehingga dapat mengganggu pola
aktivitas penderita
c. Skala nyeri 7 - 10 (nyeri berat) nyeri yang sangat kuat sehingga memerlukan therapy
medis dan tidak dapat melakukan pola aktivitas mandiri.
Pada pemeriksaan obyektif klien pasien berisi informasi atau data sebenarnya dari
jaringan lunak, jaringan keras/gigi dan mulut klien, agar dapat di identifikasi masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan gigi. Pada bagian ini setidaknya ada 4 hal yaitu
Pemeriksaan ekstra oral, Pemeriksaan intra oral, Pemeriksaan gigi geligi, Penilaian risiko
penyakit gigi dan mulut.
A. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL
Kesan umum klien, pemeriksaan ini dilakukan sejak klien masuk ke klinik, dengan
maksud untuk mendapat gambaran umum mengenai status fisik maupun mental klien,
diantaranya dengan melakukan pengamatan terhadap unsur-unsur sebagai berikut: melalui
gaya berjalan, tinggi badan, status nutrisi, perawakan dan bentuk muka. Sehingga pada waktu
wawancara, disamping kapasitas mentalnya perlu diperhatikan mengenai gambaran singkat
status fisik dan kesehatan umum klien.
Beberapa kondisi tertentu yang menggangu gaya berjalan dapat mempengaruhi
Diagnosa atau rencana perawatan. Pada klien tertentu bahkan dapat memberikan petunjuk
yang berharga, klien dengan gaya yang sangat hati-hati akan berbeda pengelolaannya dengan
klien yang energik dan melangkah dengan pasti. Klien dengan mobilitasnya terbatas, perlu
ditelusuri penyebabnya sehingga kemungkinan memerlukan modifikasi jumlah kunjungan.
Posisi tubuh apakah dapat berdiri tegak, atau kepala sedikit miring ke salah satu sisi, dan
bagaimana klien dapat duduk dengan nyaman di kursi gigi perlu dicermati. Cara berjalan klien
mungkin dapat mengisyaratkan adanya carat ortopedik, neurologik atau penyakit pada otot.
Sikap, emosi dan cara menjawab pertanyaan yang diajukkan kepadanya perlu diperhatikan.
Warna kulit sering memberi petunjuk bermanfaat, sianosis, ikterus dan pucat yang memberi
dugaan anemia dapat diketahui melalui pemeriksaan kulit, juga memberi kunci penting
kemungkinan adanya penyakit yang serius. Kesan mengenai status fisik umum klien ini harus
disimpulkan dengan hati-hati; dan hal demikian sudah tentu tidak akan diperoleh secara pasif.
Bersamaan dengan penggalian data subyektif pemeriksa dapat sekaligus memperhatikan
ekspresi, kesan usia, emosi, sikap klien dan keadaan sakitnya.
Pemeriksaan kepala dan leher. Dimaksudkan untuk evaluasi kemungkinan adanya
kelainan yang berhubungan dengan kesehatan umum dan memiliki relevansi dengan
Diagnosa dan perawatan oral. Tersirat disini untuk selalu dipertimbangkan apakah
perubahan-perubahan yang terjadi dipicu karena faktor lokal atau sistemik. Walaupun
dalam pemeriksaan rutin tidak dilakukan identifikasi untuk setiap struktur diregio kepala dan
leher, kemampuan mengenali semua struktur yang ada merupakan dasar untuk melakukan
pemeriksaan klinis; sehingga kondisi-kondisi asimetri, perubahan warna, tekstur, dan
gangguan fungsi dapat dibedakan dengan kondisi yang normal.
Data yang diperlukan pada pemeriksaan ekstra oral meliputi : kesan umum, kondisi
muka, pemeriksaan kelenjar limfe kanan dan kiri.
B. PEMERIKSAAN INTRA ORAL
Dari aspek ilmu penyakit mulut harus dicermati bahwa setiap gigi merupakan kesatuan
unit fungsional dalam sistem pengunyahan. Oleh karena itu dalam merawat gigi tidak boleh
hanya memandang gigi secara pasien al, tetapi harus lebih luas yaitu pengaruhnya terhadap
pasien secara keseluruhan. Ada dua penanganan penting yang perlu dilakukan pada
pemeriksaan gigi geligi. Pertama penanganan gigi secara pasien al dan yang kedua gigi
sebagai kesatuan unit fungsional yang lebih besar. Aspek kedua dalam pelaksanaan lebih sulit
karena melibatkan berbagai faktor.
Sebagai contoh misalnya kasus karies servikalis yang melibatkan beberapa gigi pada
klien lanjut usia dengan pengobatan antidepressant. Sebelum melakukan perawatan karies
ini harus dipertimbangkan dua kondisi, yaitu karies servikal dan xerostomia yang sering
berkaitan. Jika xerostomia tidak dirawat penambalan karies servical akan mengalami
kegagalan. Untuk itu maka kedua pendekatan ini di atas tidak boleh diabaikan.
Pemeriksaan jaringan lunak. Karena letak mulut yang strategis, berbagai lesi oral umumnya
dapat mudah dilihat. Secara klinis seluruh permukaan mukosa mulai bibir, mukosa bukal dan
labial, mukosa pipi, palatum, oro-faring, lidah, dasar mulut dan gingiva umumnya tidak sulit
dijangkau untuk dilakukan pemeriksaan baik langsung atau tidak langsung. Tetapi perlu
dicermati bahwa sebagian besar lesi di jaringan lunak mulut tidak pathognomonik. Untuk itu
maka bekal pengetahuan mengenai berbagai struktur oral dan patofisiologi penyakit
merupakan salah satu prasyarat untuk dapat mengenali berbagai perubahan patologis
mukosa oral. Sebagai contoh pada kasus tumor di regio retromolar, jika memperhatikan
struktur daerah retromolar maka disamping tumor yang berasal epitel dan jaringan ikat,
kemungkinan suatu tumor dari kelenjar ludah tidak dapat dikesampingkan. Bahkan tidak
tertutup kemungkinan bahwa tumor ini merupakan tumor odontogen yang telah
menembus kortek dan meluas ke jaringan lunak.
Data yang diperlukan pada pemeriksaan intra oral meliputi : Pemeriksaan mukosa
mulut, Kelainan/anomali gigi, Kelainan gusi.
C. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI
Hasil pemeriksaan gigi geligi secara lengkap berupa catatan rekam medik kedokteran
gigi bila diperlukan dapat menjadi pendukung data obyektif dalam menegakkan diagnosa
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
Pemeriksaan abnormalitas gigi umumnya tidak begitu kompleks karena memiliki ciri-
ciri klinis dan radiologis yang khas, dan tidak ditimbulkan oleh penyakit lain. Untuk
menyederhanakan proses diagnostik dapat dilakukan misalnya dengan cara
mengelompokkannya kedalam: abnormalitas perkembangan gigi, abnormalitas erupsi,
perubahan regressif, karies, patosis pulpa dan periapikal. Sebagian besar abnormalitas gigi
umumnya dapat dikelompokan kedalam katagori ini . Abnormalitas perkembangan gigi
umumnya memiliki ciri-ciri yang khas dalam bentuk, warna dan ukuran besarnya, dapat
melibatkan gigi secara pasien al atau beberapa gigi sekaligus. Abnormalitas gigi yang bersifat
genetis umumnya akan disertai kelainan yang sama pada gigi kontra lateralnya.
Pencatatan hasil pemeriksaan gigi-geligi ditulis pada odontogram. Pembuatan odontogram
dilakukan pada kunjungan 1. Odontogram terletak pada lembar 1 Rekam medis, dilengkapi
setiap 1 tahun sekali dan setiap kontrol atau jika klien akan pindah kota/dokter gigi.
Odontogram berisi:
1. Tanggal pemeriksaan odontogram
2. Gambar denah gigi
3. Hubungan oklusi
4. Ada tidaknya torus palatinus, torus mandibularis
5. Tipe palatum : dalam/sedang/rendah
6. Ada tidaknya supernumerery
7. Ada tidaknya diastema sentral
8. Ada tidaknya anomali atau ciri-ciri gigi yang lain
1. Data perawatan, berisi :
a. Tanggal kunjungan
b. Gigi yang dirawat
c. Keluhan dan diagnosa
d. Tindakan yang dilakukan
e. Paraf dokter gigi (bila ada lebih 1 drg)
f. Rontgent foto, intra oral digital foto (bila ada)
2. Kode Status Gigi
Penulisan notasi gigi/nomenklatur 2 digit memakai cara FDI (Federation Dental
International). Teknik penulisan data keadaan gigi jelas dan teliti, Kodifikasi sederhana
yaitu 1 huruf 1 tanda 1 arti dan hirarkis.
Kodifikasi Status Gigi :
Z = Tidak ada informasi mengenai gigi / sebagian rahang hilang paska kejadian
Y = Gigi ada, tak ada informasi lain / sebagian gigi hilang paska kejadian
S = gigi sehat
C = gigi karies
F = tambalan
K = mahkota
W = sisa akar
X = Gigi hilang (akibat pencabutan, tidak tumbuh, hilang kongenital)
Kode pendukung jika status X
U = diastema / rongga, jarak diukur dalam milimeter,
misal: U 4 = rongga 4 mm
RET = Gigi terbenam, hanya terlihat dengan Rontgent foto
ROT = sisa akar dalam rahang, hanya terlihat dengan Rontgent foto
E = Perluasan dari mahkota untuk pengganti gigi yang hilang
P = Pontic dari bridge
Kode pendukung jika status S
ERU = Gigi erupsi
RET = Gigi terbenam tapi terlihat dalam mulut
Kode pendukung jika status C (Permukaan)
M = mesial
O = occlusal, incisal
D = distal
L = lingual, palatinal
V = vestibu
.jpg)
