melaksanakan daya kerjanya dan ereksi berlalu.
Gangguan ereksi dapat disebabkan oleh kerusakan saraf, misal nya sesudah kerusakan sumsum
tulang belakang. Atau sebagai komplikasi pada penderita diabetes atau MS, pada peminum alkohol
kronis, perokok berat atau sesudah bedah prostat. Pada semua keadaan ini keseimbangan antara
cGMP dan PDE terganggu, mungkin sebab berkurangnya produksi cGMP sehing ga persediaannya
”dihabiskan” terlalu cepat.
Penanganan. Sejak dahulu ganggu an ereksi ditangani dengan afrodi siaka, yaitu zat-zat yang dapat
membangkitkan syahwat, seperti obat terkenal yohimbin atau sediaan androgen, namun hasilnya
sering kali mengece wakan. Obat kuno apomorfin yang berkhasiat meningkatkan syahwat, semula
dianggap tidak cocok sebab efek sampingnya (mual, munt ah-muntah) terlalu hebat. namun dengan
munculnya sildenafil dan meningkatnya minat luar biasa untuk obat-obat ereksi, apomorfin telah
dipasarkan lagi, lihat di bawah Uprima.
Pada akhir tahun 80-an mulai dipakai papaverin yang diinjeksikan ke dalam badan pengembang
dari penis. Juga diusahakan cara-cara mekanis yang berupa pompa vakum dan implantasi prothesis penis.
Namun semua penanganan ini hingga sekarang tidak begitu banyak dipraktikkan, sebab terlalu
invasif atau sulit pemakaian nya.
Baru akhir 1990-an telah ditemukan suatu obat ampuh, sildenafil yang dipa sarkan untuk indikasi
dis fungsi ereksi. Obat revolusioner ini dalam waktu singkat menjadi sangat populer. Dewasa ini
beberapa obat ereksi lain telah dipasarkan, a.l. vardenafil (Levitra, Nuviva, efek lebih cepat), tadalafil
(Cialis,daya kerja lebih lama), vasomax dan ICS.
1. Sildenafil(Viagra, 1998; Revatio)
Obat ini telah mengakibat kan suatu gejolak pada kelompok pende rita impoten si di seluruh dunia.
Penjua lannya di AS selama enam bulan pertama (1998) sudah memecahkan semua rekor obat baru,
termasuk obat antide presi fluokse tin(Prozac). Penemuan “pil ereksi” ini ter jadi secara kebetu lan oleh
Dr.Ian Osterloh, A.S., pada waktu sildena fil diteliti sebagai vasodila tor koroner untuk terapi angina
pecto ris. Efek vasodi latasi nya terhadap myocard kurang memuas kan, namun ternyata efektif untuk
memeliha ra ereksi selama beberapa jam. [Dengan demikian sildenafil termasuk obat-obat serendipity,
yaitu obat yang ditemukan secara tidak sengaja sewaktu seorang ilmuwan menyelidiki atau meneliti
suatu zat mengenai khasiatnya untuk indikasi lain. Contoh terkenal yaitu penemuan penisilin.]
Mekanisme kerja nya berda sar kan perintangan enzim fosfo diëste rase (PDE) melalui blokade
reseptorny a di badan pengembang, sehingga cGMP terham bat pengurai annya dan ereksi diperpan-
jang. sebab tidak menstimulasi pembentukan cGMP, namun hanya memperkuat dan memperpanjang
daya kerjanya, sildenafil tidak efektif jika belum ada stimul asi atau eksitasi seksual. Artinya,
tidak bekerja sebagai afrodisiakum untuk menim bulkan syahwat (libido).
Pada 30-35% penderita disfungsi ereksi perintang PDE-5 kurang memberikan hasil memuaskan
sebab daya kerjanya tergantung pada kadar testosteron, yang pada defisiensi mengurangi efeknya.
1. Spitzer M, et al. Effect of testosterone replacement on response to sildenafil citrate in men with
erectile dysfunction: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med. 2012;157:681-91.
2. Buvat J, et al.Hypogonadal men nonresponders to the PDE5 inhibitor tadalafil benefit from
normalization of testosterone levels with a 1% hydroalcoholic testosterone gel in the treatment of
erectile dysfunction. (TADTEST study). J Sex Med. 2011;8:284-93.
pemakaian lain dari sildenafil (Revatio) yaitu untuk hipertensi arteri pulmonal dengan dosis 3 dd
20 mg.
Resorpsinya dari usus cepat dengan BA 41% dan efeknya sudah nampak sesudah ±20 menit. Kadar
puncak dicapai sesudah ½ - 2 jam, PP di atas 95%, plasma-t½ 3-5 jam. Dalam hati dirombak oleh enzim
CYP3A4 menjadiN-desmetilsildenafil dengan aktivitas 50% dan masa paruh 4 jam.
Gambar 43-2: Mekanisme kerja sildenafil (bandingkan Adrenergika,
Gambar 31-2. Sistem transmisi energi melalui cAMP)
Ekskresi sebagai metabolit terutama melalui feses (80%) dan untuk 13% via urin.
Efek samping umumnya bersifat singkat, tidak begitu serius dan tergantung dari dosis. Paling sering
timbul sakit kepala (10%), muka merah (flushing) dan ganggu an pengliha tan (guram sampai melihat
segala sesuatu kebiru-biruan, 3%) dan mual. Semua efek ini berkai tan dengan blokade PDE yang
ada di seluruh tubuh. Lagi pula dapat terjadi hilangnya kesadaran (‘black out’) akibat turunnya
tensi terlalu drastis, terutama dalam kombinasi dengan nitrogli serin atau antihipertensiva lainnya.
Beberapa kematian di antara pemakai telah dilaporkan, namun tidak ditemukan hubungan kausal
dengan sildenafil. Namun lansia di atas 60 tahun yang mengidap penyakit jantung, hipertensi atau
diabetes hendaknya berhati-hati memakai sildenafil.
Kontra-indikasi. pemakaian bersamaan dengan obat yang juga dirombak oleh enzim CYP3A4
meningkatkan kadarnya dalam darah, seperti simetidin, ketokonazol, itrakonazol, eritromisin dan
obat anti-HIV penghambat-protease (AZT, DDI, dan lain-lain). Ritonavir bahkan meningkatkan kadar
sildenafil dalam darah dengan 300%, oleh sebab itu dosis perlu diturunkan menjadi 1x 25 mg per
48 jam.
Dosis: 25 - 100 mg (sebagai sitrat) 1 jam sebelumnya aktivitas seksual, maks. 1 x sehari.
*Vardenafil (Levitra) yaitu isomer sildenafil (2002) dengan efek dan pemakaian sama. Pada
stimulasi seksual terbentuk NO yang mendorong produksi cGMP, yang kadarnya meningkat akibat
Doping
Doping didefinisikan sebagai pelanggaran
kode antidoping dari World Anti-Doping
Agency (WADA, didirikan th 2003) yang
telah menyusun daftar dari obat-obat dan
cara-cara yang dilarang. Susunan dari daftar
ini berdasar 3 pilar, yaitu «fair play»,
merugikan kesehatan dan image olah raga.
Yang termasuk obat-obat yang dilarang ada-
lah a.l. obat anabol, beta-simpatikomimetika,
eritropoetin (epo, doping darah), hormon
pertumbuhan dan senyawa-senyawa yang
menutupi pemakaian obat terlarang. Cara
mengontrolnya yaitu melalui pemeriksaan
darah (deteksi obatnya sendiri) dan urin
(deteksi zat-zat penguraiannya). Dispensasi
dapat diberikan untuk pemakaian medis
dari obat yang tercantum dalam daftar.
pemakaian anabolika oleh atlit-atlit di-
maksudkan untuk mengembangkan dan
memperku at ototnya, terutama pada cabang
olah-raga yang prestasinya sangat tergantung
pada kekua tan otot, seperti angkat besi dan
atletik, juga pada bina raga (body building).
Volume dan kekuatan otot bertambah sebab
peningkatan sintesis protein di otot kerangka,
begitu pula berat badan meningkat, antara lain
sebab retensi air. Prestasi dapat dinaikkan
10-15%, namun sesudah 4 minggu menurun
lagi. Efeknya hanya nyata bila sebelum dan
selama pemakaian zat anabol dilakukan
latihan intensif, yang disertai diet yang kaya
akan protein dan kalori.
Mengingat dosis tinggi yang diperlukan
untuk mencapai efek itu dan efek sam-
ping buruk yang dapat terjadi (yang terpenting
yaitu gangguan fungsi hati dan tumor hati,
lihat di bawah), maka pemakaian doping
tidak dapat dibenarkan. Semua organisasi
olahraga dunia melarang pemakaian obat-
obat yang dimuat dalam suatu daftar khusus.
Atlit yang tertangkap basah atas dasar tes urin
selalu didiskualifikasi dan didenda berat.
Walaupun demikian, sampai sekarang masih
sering kali dilaporkan terjadinya pelangga-
ran.
Zat-zat lain. Di samping steroida androgen
dan anabolika (nandrolon, stanozolol) kini juga
banyak dipakai sejumlah obat lain untuk
doping. Misalnya amfetamin dan derivatnya
yang berefek peningka tan prestasi (efek ergo-
gen), terutama pada jenis olahraga yang me-
merlukan pengelua ran tenaga «eksplosif»
untuk waktu singkat. Adrenergika(obat asma
efedrin, klenbuterol) dan somatropin (GH)juga
menghasilkan efek positif terhadap volume
penghambatan PDE-5. Masa paruhnya 4 jam. Khasiatnya yaitu relaksasi otot polos, peningkatan
penyaluran darah dan ereksi dipertahankan selama 4-6 jam.
Dosis: 1 dd 5-40 mg
* Tardanafil (tadalafil, Cialis) yaitu juga derivat dengan khasiat dan pemakaian sama, namun masa
paruhnya lebih panjang, ±17 jam, maka efeknya bertahan sampai 36 jam. Juga hanya bekerja sesudah
stimulasi seksual. Dosis: 1 dd 10-20 mg.
2. Apomorfin :Uprima14
Derivat morfin ini tanpa khasiat opiat/narkotik yaitu agonis dopamin yang dipakai sebagai
obat Parkinson, lihat Bab 28, Obat-obat Parkinson. Di samping itu sejak 1998 juga dipakai sebagai
obat disfungsi ereksi dengan mekanisme kerja yang sama seperti sildenafil, yaitu melalui senyawa
NO. sesudah pemakaian sublingual kadarnya dalam darah memuncak dalam 40-60 menit dan ereksi
dapat terjadi sesudah 20 menit. Masah paruhnya 3 jam.
Efek samping utama yaitu mual (7%), juga sakit kepala (7%) dan pusing-pusing (4%). Lebih jarang
terjadi perasaan mengantuk, batuk, pilek dan sakit tenggorok. Penderita jantung dan hipotensi tidak
dianjurkan minum apomorfin. namun berlainan dengan sildenafil dapat dikombinasi dengan nitrat
(Pharm.Wkbl 2002; 137: 823)
Dosis: s.l. 2 mg dilarutkan di bawah lidah ±20 menit menjelang aktivitas seksual. Bila perlu dosis
dapat ditingkatkan sampai 3 mg. Dosis kedua baru boleh diminum sesudah 8 jam. Untuk penyakit
Parkinson dosisnya lebih tinggi, sampai 4 dd 10 mg.
dan kekuata n otot. Doping darah sendiri dan
eritropoe tin juga masih sering dipakai
pada jenis olahraga yang membutuh kan ke-
uletan jangka panjang (lari dan lomba sepe-
da 10 km atau lebih). Efek ergogennya ber-
dasarkan antara lain peningkatan jumlah
eritrosit dan kapasitas transpor oksigen dan
CO2, lihat juga Bab 39, Hemopoe tika.
Zat-zat anti androgen
Zat anti androgen yaitu steroida sintetik
yang berkhasiat menekan efek andro gen se-
cara selektif, antara lain siproteron, finaste-
rida dan danazol. Senyawa-senyawa peng-
hambat reseptor androgen (RA) atau sing-
katnya anti androgen non-steroida yaitu
flutamida dan derivat long-actingnya nilu-
tamida dan bikaluta mida. Zat-zat ini memi-
liki efek androgen lemah dan dapat menem-
pati resep tor testosteron di hipotalamus
dan organ tujuan. sebab aktivitas nya lebih
ringan daripada hormon alamiah, maka
efeknya yaitu antagonis tik. Kebanyakan zat
ini juga berdaya progesta tif dan anti gona-
dot rop.
pemakaian nya terutama pada hiperseksu-
alitas pria (libido berle bihan) dan gangguan
seksual lainnya. Flutamida, niluta mi da dan
bikalutamida dipakai sejak beberapa deka-
de untuk terapi (‘kastrasi kimiawi’) kanker
prostat yang tersebar. Lazimnya ber-sama
suatu analogon LHRH (goserelin, buserelin,
leuprorelin) yang menekan produksi testos-
teron dengan melemahkan sel-sel hipofisis
gonadotrop.
Wanita hamil tidak boleh diberikan obat-
obat ini, sebab dapat melin tasi plasenta dan
mengganggu perkem bangan janin (masku-
linasi dari foetus wanita).
MONOGRAFI
A. ZAT ANDROGEN
1. Testosteron (F.I.): Andriol, *Sustanon, Testo-
viron, Nebido.
Testosteron dibuat secara (semi) sintetik
dari kolesterol atau diosgenin, suatu senyawa
steroid berasalkan tumbuhan Mexican Dios-
corea spec.
Resorpsi dari usus tidak teratur, BA hanya
kecil sebab inaktivasi di lambung-usus dan
FPE besar. Oleh sebab itu harus dipakai
parenteral sebagai esternya. Pengikatan (PP)
pada SHBG lebih dari 90%. Plasma-t½ 20
menit. Di dalam hati zat ini dirombak menja-
di metab olit inaktif, antara lain andros-
tendion melalui ok sidasi dari gugusan 17-
OH dan andros teron melalui reduksi dari
gugusan-3-keto. Bentuk aktif DHT dirombak
pula menjadi androste ron, andro stan diol dan
andro standion. Ekskresi berlang sung lewat
urin untuk ±90% sebagai androsteron, lewat
feses hanya untuk ±6% dan sisanya sebagai
zat-zat konyugasi (glukuronida dan sulfat).
Ester-esternya:
* T-undekanoat(Andriol) yaitu ester yang
oral aktif sebab sebagian diserap oleh
sistem limfe bersama lemak dan diangkut ke
sirkulasi besar. Dengan demikian dalam hati
tidak diinaktivasi melalui FPE. Di jaringan
perifer dihidrolisis menjadi hormon bebas
lagi. Dosis: oral 2 dd 60-80 mg (larutan asam
oleat) p.c. selama 2-3 minggu.
* T - enantat (Testoviron): i.m. 50-400 mg
setiap 2-4 minggu;
* T -propionat + dekanoat (Sustanon): i.m.
250 mg setiap 3 minggu.
2. Mesterolon:Proviron
Derivat dihidrometil dari testosteron ini
(1941) dinyatakan menghambat hipofisis
pada dosis terapi secara ringan, sehingga
sekresi androgen dan spermatogenesis tidak
dirintangi. Efek samping lebih ringan, antara
lain kurang toksik bagi hati.
Dosis: oral permulaan 3 dd 25-50 mg p.c.,
lalu 2-3 dd 25 mg.
* Fluoksimesteron(Halotestin) yaitu derivat
fluor (1956) yang ±5x lebih aktif dan bekerja
lebih lama (t½ ±9 jam). Dosis: oral 5-20 mg
sehari dalam 1-2 dosis.
3. Prasteron : DHEA, dehidro-epi-androsteron
Derivat androsteron ini diproduksi dalam
jumlah besar di anak ginjal dalam bentuk
sulfat inaktif, 10-20 kali lebih banyak daripada
produksi kortisol. DHEA merupakan precursor
dari testos teron maupun dari estradiol yang
disintesis dalam jarin gan perifer, lihat Skema
reaksi di atas. Kadar darahnya paling tinggi
pada sekitar usia 30 tahun (4,1 - 8,7 mmol/l,
rata-rata 30 mg), lalu berangsur-angsur me-
nurun dengan ±2% setahun sampai 0,7-1,7
mmol/l (rata-rata 5 mg) pada usia 60 tahun.
Pada wanita kadar nya rata-rata 30% lebih
rendah. Pada lansia produksi kortisol menjadi
jauh lebih besar daripada DHEA, seperti
juga pada keadaan stres kronis. Penyusu-
tan kontinu ini mungkin disebab kan oleh
turunnya aktivitas sel-sel retikularis dari anak-
ginjal. Oleh sebab itu prasteron adakalanya
diang gap sebagai biomarker proses menua.*
«Obat ajaib». DHEA menjadi sangat popu-
ler di AS sebagai ‘miracle anti-aging drug’
( hormon antime nu a) yang dapat mening-
katkan sistem imun, libido, membentuk mas-
sa otot, melin dungi terhadap PJP, kanker,
diabetes tipe-II dan demensia. Lagi pula
dikemukakan dapat mengham bat penyakit
L.E., Parkin son dan Alzhei mer. Zat ini diberi
nama julukan ‘sumber keremajaan abadi’
(foun tain of youth) berkaitan dengan klaim
mengenai khasiatnya yang dapat memper-
lambat proses menua. namun kebanyakan
klaim itu tidak berda sarkan peneliti an
ilmiah absolut. Di AS DHEA tidak diregis-
trasi sebagai obat melain kan sebagai food
supple ment, walaupun tidak ada dalam
sumber makanan mana pun.
Telah ditemukan bahwa pada penyakit
menua tertentu ada kadar DHEA yang
rendah, misalnya pada penyakit jantung dan
pembuluh, diabetes type-II, rematik dan SLE,
begitu pula pada Alzheimer (demensia),
AIDS dan schizofrenia. Melalui penelitian
serius pada lansia yang diberikan 50 mg
DHEA sehari, ternyata kadarnya dalam darah
mening kat sampai nilai tinggi. Begitu pu la
ternyata berkhasiat memperbanyak T-killer-
cells dan meningkatkan pelepasan IGF,
yaitu hormon pepti da yang menstimulasi
kegiatan somatotropin (GH). Selain itu juga
memper baiki suasana dan perasaan nyaman.
Mekanisme kerjanya tidak diketa hui. ada
pula indika si bahwa DHEA menghambat
agregasi trombo sit dan mem perkuat sistem
imun (melin dungi terhadap infeksi virus dan
kuman), berkhasiat meningkat kan kepekaan
bagi insulin dan dapat meringankan geja la
LE. namun pernyataan-pernyataan ini perlu
diteliti lebih jauh.3,4
Efek samping pada wanita berupa efek
androgen seperti akne, rambut rontok, hirsu-
tisme dan suara menjadi rendah. Sebagai
androgen DHEA juga dapat mendorong
pertumbuhan kanker prostat.
Suatu penelitian pada pasien HIV yang
diberikan 750-2.250 mg DHEA sehari selama
4 bulan menunjukkan bahwa tidak ada
suatu efek samping apapun, bahkan jumlah
virus (viral load) menurun dengan 90%!
Dosis: sebagai food supplement 25-50 mg
sehari pagi hari, pada terapi alternatif berba-
gai gangguan 1-2 dd 200-600 mg.
B. ANABOLIKA
4a. Metandrostenolon (NeoAnabolene) ada-
lah derivat metiltes tos teron yang khusus di-
anjurkan pada osteoporosis postmenopau sal.
Dosis: oral 1 dd 2,5-5 mg p.c.
4b. Nandrolon:19-nortestosteron, Deca/Dura-
bolin
Dosis: i.m. pada anemia 50-100 mg dekanoat
1x seminggu, pada osteopo rosis parah 50 mg
per 3 minggu, pada kanker mammae 50 mg
setiap 2-3 minggu (-fenilpro pionat).
4c. Stanozol (Stromba). Dosis: pada osteopo-
rosis oral 5 mg/h ari.
4d. Etilestrenol(Orgabolin). Dosis: oral 1-4 dd
2 mg, maks. 16 mg sehari.
C. ZAT ANTI ANDROGEN
5. Siproteron:Androcur, *Diane-35
Derivat dehidro dari progesteron ini (1973)
berkhasiat anti-androgen berdasar bloka-
de reseptor androgen dan juga berkhasi at
progestagen kuat, ±2.000 kali lebih kuat dari
pada progesteron. Oleh sebab itu zat ini
juga bekerja anti gonadotrop dengan meng-
hambat sekresi LH/FSH dengan efek anovul-
asi. Efek lain yaitu menghambat konversi
testos teron ke DHT di organ tujuan.
pemakaian nya terutama pada hipersek-
sualitas pria, yang efeknya baru nampak
sesudah beberapa minggu atau beberapa
bulan. Pada kanker prostat hanya diberikan
bila estrogen tidak memberikan efek lagi.
Pada wanita dipakai terhadap hirsutisme
(tumbuh nya rambut berlebihan, a.l. di muka)
dan akne ganas yang resisten terhadap obat-
obat akne biasa. Untuk wanita demikian
yang serentak ingin menjalani antikon sepsi
tersedia pil akne/antihamil Diane-35. Akne
biasa nya mereda dalam waktu 3 bulan, be-
gitu pula sekresi lemak kulit berle bihan
(seborroea).
Resorpsi dari usus kurang baik, plasma-t½
bifasis 12/48 jam. Ekskresi terutama melalui
empedu dan feses (65%), sisanya sebagai
metabolit hidroksi lewat urin.
Efek samping: perasaan lesu dan letih (se-
mentara), keluhan lambung dan naiknya
berat badan. Pada pria juga gynecomastia
dan menurunnya fertilitas, sedang pada
wanita mammae tegang dan nyeri serta per-
darahan tidak teratur.
Dosis: oral 2 dd 50-100 mg, maksimal 200-
300 mg/hari.
6. Danazol: Danocrine, Danatrol, Azol
Derivat 17-alfa-etinil (1974) dari testoste-
ron ini berkhasiat antigonadotrop dengan
mengurangi sekresi FSH/LH dan mence-
gah ovulasi. Danazol juga berkhasiat andro-
gen dan anabol lemah, tidak memiliki efek
estrogen atau progestagen. Efek antiandro-
gennya memicu berkurangnya sper-
matogenesis.
pemakaian terutama pada endometriosis
dan kemandulan yang lazim menjadi akibat-
nya. Zat ini juga dianjurkan pada tumor payu
dara jinak.
Efek samping sebagian berkaitan dengan
efek androgen (udema, berat badan naik,
akne, perubahan suara, hirsutisme). Juga
efek samping akibat berkurangnya estrogen
yang mirip keluhan klimakterium, antara
lain flushing, berkeringat, haid tak menentu,
libido menurun dan atrofia mukosa vagina.
Di samping itu efek umum seperti sakit ke-
pala, gangguan lambung-usus dan reaksi
kulit.
Dosis: pada endometriosis oral 2-3 dd 200
mg selama 6-9 bulan. Pada benjolan mammae
2 dd 50-100 mg selama 3-6 bulan.
7. Flutamida:Fugerel, Eulexin
Derivat anilida ini (1982) berkhasiat anti-
androgen kuat, khusus dalam prostat,
berdasar blokade reseptor androgen
sehingga testosteron tidak berfungsi. Juga
menghambat konversi testosteron menjadi
DHT. Tidak memili ki khasiat (anti) estrogen,
prostagen, androgen atau antigo nadotrop.
Diguna kan khusus pada kanker prostat tersebar
sebagai obat tambahan pada kastrasi kimiawi
dengan agonis gonadore lin, yang berfungsi
menekan dengan tuntas daya kerja androgen
perifer. Pertama untuk menang gu langi ke-
naikan semen tara dari produk si testos te ron
selama minggu-minggu pertama pemberian
LHRH. Kedua untuk memblo kir testos teron
yang diproduksi oleh anak-ginjal (yang tidak
diham bat oleh LHRH). Kombinasi dengan
finasterida meningkatkan efektivitasnya de-
ngan efek samping minimal (hanya 14% dari
pasien kehilangan libidonya).
Resorpsi dari usus cepat dan dalam hati
diubah menjadi zat aktif hidroksiflutamida,
yang diekskresi lewat urin. Plasma-t½ 6-8
jam.
Efek samping dapat berupa gynecomastia,
benjolan nyeri di buah dada, berkurangya
libido, menurunnya produksi sperma dan
udema. Jarang sekali gangguan jantung,
fungsi hati dan lambung-usus. Urin bisa ber-
warna gelap sampai kehijau-hijauan.
Dosis: oral 3 dd 250 mg p.c., umumnya
serentak dengan goserelin atau analogon
LHRH lainnya.
* Nilutamida (Anandron) yaitu derivat pi-
rolidin (1990) dengan sifat dan pemakaian
yang sama, berkhasiat panjang (t½ rata-rata
56 jam). Dosis: serentak dengan analogon
gonadorelin 1 dd 300 mg selama 4 minggu;
pemeliharaan 150 mg.
* Bikalutamida(Casodex) yaitu juga derivat
kerja panjang (1993) dengan pemakaian
sama, plasma-t½ ±1 minggu. Dosis: oral 1 dd
50 mg bersama agonis-LHRH.
8. Finasterida: Proscar, Propecia12,13.
Antihormon ini memiliki rumus yang me-
nyerupai steroida (1992). Berkha siat meng-
hambat enzim 5-alfa-reduktase yang meng-
ubah testoste ron menjadi dihidrotestosteron.
DHT bekerja lebih kuat dan berkhasiat men-
stimulasi pertumbuhan jaringan prostat dan
terjadinya hiper plasia benigne (BPH, lihat box).
Lagi pula DHT memegang peranan penting
pada rontoknya rambut. pemakaian nya
pada BPH dapat memper kecil prostat dengan
±15%, berdasar blokade sintesis DHT.
Efeknya baru kentara sesudah 6 bulan dan
paling nyata bila volume prostat membesar
di atas 40 ml. Lagi pula memperbaiki aliran
urin yang terganggu dan menurunkan kadar
enzim PSA(prosta te specific antigene) dalam
darah. Obat lain terha dap BPH yaitu alfa-
blocker (tamsulosin, alfuzosin, dan sebagainya,
lihat Bab 31 B, Adrenoli tika) yang sama efek-
tifnya untuk mengurangi gejala BPH namun
menghasilkan efek lebih cepat, dalam 3-6
minggu.
pemakaian lain yaitu sebagai obat anti-
rontok rambut dan menstimulasi pertum-
buhan rambut pada pria (alopecia androge-
netica). Finasterida paling efektif bila digu-
nakan di fasa dini pada pria 18-41 tahun yang
rambutnya mulai rontok di bagian belakang
kepala. sesudah 1 tahun pada 86% dari kasus,
keronto kan dapat dihentikan atau nampak
pertumbuhan rambut baru. Bila kerontokan
rambut terjadi di depan atau di bagian tengah
kepala, efeknya lebih rendah dan hanya 37%
menunjukkan pertumbuhan rambut baru.
Efek baik ini hilang sesudah pemakaian nya
dihentikan beberapa bulan dan rambut baru
akan rontok lagi. Oleh sebab itu untuk
memelihara pertumbuhan rambut baru, obat
perlu dipakai terus-menerus. Pada wanita
finasterida ternyata juga bisa efektif, namun
dalam persentase lebih rendah, ±60%.
Resorpsi dari usus baik dengan BA 80%, PP
±93%, plasma-t½ 6 jam. Dalam hati senyawa
ini dirombak menjadi 2 metabolit dengan
Prostate Specific Antigen pada BPH
PSA yaitu suatu enzim (glikoprotein) yang dibentuk oleh sel-sel kelenjar dari prostat dan disekresi ke
dalam cairan mani. Dalam sperma PSA berfungsi memecah molekul protein besar menjadi bagian-bagian
yang lebih kecil sehingga sperma menjadi lebih cair. Sebagian kecil masuk ke dalam darah dan dapat
ditentukan kadarnya. Nilai PSA normal yaitu < 4 mcg/l. namun dengan bertambahnya usia dan
tanpa adanya kelainan di prostat, PSA dapat meningkat sampai ±10 mcg/l. Begitu pula bila ada
pembesaran prostat tidak ganas (BPH= Benign Prosta tic Hyper plasia). PSA > 10 biasanya menan-
dakan sesuatu yang tidak baik dan perlu diperiksa lebih lanjut, khususnya terhadap kemungkinan
kanker prostat. Pemeriks aan lanjut terdiri dari peme riksaan rektal(‘tou cher’) untuk mendeteksi kelainan
permukaan, bentuk dan besar nya prostat. Penentu an aktivi tas fosfatase alkalis dalam darah yang
dahulu dipakai sebagai indikator, kini dianggap obsolet. Diagnosis umumnya dituntaskan dengan
pemeriksaan tamba han berupa CT-scan/echogra fi dari pelvis dan biopsi dari prostat. Hingga kini belum
ada kepasti an bahwa PSA tinggi tanpa kelainan fisik prostat, dapat menim bulkan kanker di masa
depan.
Kesimpulan:
Tes PSA tidak dapat memastikan kanker dan harus dilanjutkan dengan misalnya pemeriksaan biopsi
prostat;
Tes PSA tidak tuntas: dapat memberikan hasil abnormal walaupun tidak ada kanker (false-
positive result) atau hasilnya normal sedang pasien menderita kanker (fals-negative result).
Hasil PSA yang tinggi tidak selalu menunjukkan kanker, namun dapat juga berkaitan dengan sebab-
sebab lain, misalnya BPH atau infeksi.
* Kanker prostat tidak selalu disertai PSA tinggi, namun PSA merupakan petanda (marker) yang sensitif
untuk menentukan progres atau penghen tian proses pertumbuhan tumor selama terapi. Bila tumor
tumbuh atau menyusut, PSA juga akan menaik atau menu run.
aktivitas lemah dan diekskresi lewat urin dan
feses.
Efek samping dapat berupa impotensi, libido
dan ejakulat berkurang, juga gynecomastia.
ada indikasi bahwa pada hewan fi-
nasterida bekerja teratogen.
Dosis: pada BPH oral 1 dd 5 mg (Proscar),
pada rontok rambut 1 dd 1 mg (Propecia).
*Dutasterida (Avodart)
Juga merupakan penghambat 5-alfa-re-
duktase yang merintangi perubahan tes-
tosteron menjadi dihidrotestosteron yang
lebih kuat, sehingga besarnya prostat berku-
rang, menurunkan risiko retensi urin akut
dan mengurangi keluhan penderita BPH.
Mekanisme kerjanya berdasar peng-
hambatan intraseluler dari iso-enzim tipe 1
dan tipe 2 dari 5-alfa-reduktase, sedang
finasterida terutama menghambat tipe 1.
Efek samping: impotensi, ginekomasti, pu-
sing dan reaksi alergi. Dosis: 1 dd 0,5 mg
dengan minum banyak air.
Gambar 43-3: Prostat membesar dan
menghambat aliran urin
HORMON-HORMON
WANITA
FISIOLOGI
Di bawah pengaruh FSH dari hipofisis, ova-
rium mulai memproduksi hormon estrogen
dan progesteron, yang berperan bagi ciri-ciri
kelamin primer dan sekunder wanita.
Estrogen (estradiol, estron dan estriol) bekerja
terhadap mukosa rahim (endometrium) de-
ngan mendorongnya untuk berkembang dan
menebal. Proses proliferasi ini berlangsung
pada 2 minggu pertama dari siklus haid dan
berfungsi menampung telur y ang sudah
dibuahi.
Progesteron bersama estrogen, penting se-
kali bagi pemasakan folikel dan pelepasan
telur. Ovulasi ini baru terjadi beberapa hari
sesudah kadar LH mencapai puncaknya. Si-
sa folikel berkembang lagi menjadi Badan
Kuning (Corpus luteum), yang segera mulai
membentuk progesteron. Dua fungsi pen-
ting dari progesteron yaitu menstimulasi
endometri um untuk tumbuh lebih lanjut (fa-
se proliferasi) serta mense kresi dan mengum-
pulkan zat-zat gizi bagi perkembangan te-
lur yang sudah dibuahi menjadi janin. tahap
sekresi ini berlang sung sepanjang minggu
ketiga dari siklus. Selain itu hormon ini juga
berfungsi memelihara kehamilan sebab ter-
hentinya produksi progesteron dapat meng-
akibatkan pelepasan endometri um dan abor-
tus. Khasiat ini disebut daya kerja (pro) ge s-
tagen (Lat. pro = untuk, gestatione = kehami l-
an). Oleh sebab itu progesteron juga disebut
hormon kehamilan.
Kedua hormon wanita ini juga memegang
peranan penting pada pembuahan dan trans-
portasi telur melalui tuba telur ke rahim
dan pada penanamannya di endometrium
(implantasi, nidatio). Lihat Gambar 44-1.
Haid. Jika sel telur tidak dibuahi oleh sel mani,
Corpus luteum pada akhir minggu keempat
menghentikan produksi proges te ronnya.
Akibatnya rahim melepaskan endometrium
yang sudah berse kresi itu dan dikeluarkan
sebagai perdarahan, yakni haid atau men-
struasi.
Bila ovaria tidak bekerja lagi atau telah di-
angkat, haid dapat diinduksi dengan pem-
berian estrogen untuk jangka waktu yang
layak. Keadaan ini disebut perdarahan pe-
narikan (withdrawal bleeding). Perdarahan-
antara yang menjemukan dapat pula terjadi
tanpa tambahan progestativum (breakthr ough
bleeding). Dalam hal ini, perdarahan dapat
dihindari dengan meningkatkan dosis estro-
gen.
Abortus. Sesudah kira-kira tiga bulan, Corpus
luteum mengurangi produksi progesteronnya,
yang lalu dilanjutkan oleh ari-ari (plasenta),
yakni jaringan hubungan darah antara ra-
him dan janin. Dengan berlangsungnya keha-
milan, ari-ari berangsur-angsur meningkat-
kan produksinya. Jika sebab sesuatu hal
pembentukan progesteron ini terhenti, maka
akibatnya rahim akan me lepas kan endometrium
bersama janin dan terjadilah keguguran (abor
tus).
Efek anti hamil. Akhirnya progesteron juga
bertugas mencegah pembuahan berikutnya
selama masa hamil, yang berlangsung de-
ngan dua cara. Pertama melalui mekanisme
feedback negatif sekresi LH dihambat sehingga
tidak terjadi ovulasi lagi. Kedua, progesteron
memengaruhi leher rahim (cervix) untuk
membuat lendirnya liat dan kental, hingga su-
Gambar 44-1: Skema perkembangan telur di bawah pengaruh hormon
kar dilewati oleh sel-sel mani. Hal ini dise-
but permusuhan cervix (cervical hostility).
Lendir ini pada waktu ovulasi bersifat sangat
cair di bawah pengaruh estrogen guna me-
mudahkan pembuahan. Seperti yang akan
dibahas dalam Bab 45, Antikonseptiva, kedua
prinsip itu di atas dipakai dalam pil
anti hamil.
Gambar di bawah ini memberikan secara
skematis pengaruh hormonal terhadap per-
kembangan sel telur. Lalu pada grafik dari
Gambar 44-2 dapat dilihat hubungan antara
siklus ovarium dan endometrium serta kadar
estro gen-progesteron dan kadar gonadotro-
pin dalam darah.
Klimakterium
Klimakterium pada wanita yaitu masa pe-
ralihan antara masa subur (fertil) dan masa
menua. Cirinya yaitu berhentinya men-
struasi (menopause) yang dapat disertai de-
ngan sejumlah besar gejala-gejala.
Lazimnya masa peralihan dimulai pada
usia sekitar 50 tahun dan diawali dengan
menjadi kurang teraturnya siklus haid dan
sering kali tanpa pelepasan telur. Akhirnya
ovulasi berhenti sama sekali dan beberapa
bulan sampai beberapa tahun kemudian
haid berhenti pula. Jelaslah bahwa di masa
menopause wanita tidak bisa mengandung
lagi.
Gejalanya berbagai macam dan yang ter-
pen ting berupa gejolak panas di muka (hot
flushes, flushing), sewaktu-waktu berkeringat
hebat (di waktu malam), debar jantung dan
dyspareu nia. Juga mudah tersinggung, kurang
semangat dan depresif, serta perasaan lelah,
sukar tidur, gelisah dan nyeri kepala, otot
atau sendi. Di samping itu terjadi kelainan
pada mukosa alat kelamin akibat terham bat
pertumbu han epitelnya, antara lain atrofia
mukosa vagina dan timbulnya osteoporosis
(irreversibel). sesudah pengangkatan kedua
ovaria (ovariectomia) keluhan-keluhan ini se-
gera muncul dengan cepat dan hebat.
Gambar 44-2: Pengaruh hormonal terhadap perkembangan ovum
pemicu semua gejala itu berkaitan
dengan penyusutan drastis kadar estrogen dalam
darah, sebab produksinya dalam ovaria
menurun dengan kuat dan agak mendadak,
dari rata-rata 50-60 mcg sampai 5-10 mcg
sehari. Sebagian penurunan ini dikompensasi
oleh kenaikan produksi di anak-ginjal. Hati
dan jaringan lemak juga mensintesis estra-
diol bertolak dari estron yang berasalkan
androstendion dari anak-ginjal. namun pada
umumnya jumlahnya tidak mencukupi un-
tuk menghindari timbulnya gejala-gejala ter-
sebut.
*Climaterium virile (Lat. virile = pria), yang
istilahnya kadang-kadang diplesetkan men-
jadi ‘peno pause’, yaitu masa peralihan pa-
da pria di atas ±55 tahun. Berbeda dengan
wanita produksi testos teron tidak menyusut
dengan menda dak, namun secara berangsur.
Oleh sebab itu dimulainya masa peralihan
juga berlangsung lambat. Turunnya kadar
testos teron dalam darah dapat memicu
beberapa keluhan, seperti berku rangnya libi-
do dan potensi sek sual.
Pengobatan
Terapi gejala klimakterium biasanya
dapat dilakukan dengan tranquillizers dan
klonidin dalam dosis rendah terhadap khu-
susnya flushing. Pengobatan terbaik dan
yang dianjurkan yaitu terapi sulih hormon
(hormone replacement therapy, HRT) dengan
kombinasi estro gen-progesta gen pada do-
sis serendah mungkin, yang dipakai se-
cara siklis. Terapi substitusi hormonal ini
sangat efektif untuk meniadakan keluhan
dan memulihkan semangat hidup serta pe-
rasaan nyaman (sense of general wellbeing).
Keuntungan tambahan dari HRT ini untuk
jangka panjang yaitu efek preventifnya ter-
hadap osteopo ro sis dan mungkin juga ter-
hadap penyakit kardiovaskuler. namun kare-
na penyelidikan telah menunjukkan terjadi-
nya peningkatan risiko kanker payudara,
maka HRT sekarang ini hanya dianjurkan
untuk waktu yang singkat dan hanya bagi
wanita dengan keluhan hebat (flushing).
Lihat di bawah Pencegahan.
*Pengobatan alternatif memakai be-
berapa food supplement yang berkhasiat
meringankan keluhan, a.l. isoflavon kede-
lai dengan efek fito-estrogen lemah genis-
tein (2 dd 50 mg), juga ekstrak “red clo-
ver” (Cimicifuga racemosa, Promeno, Ymea)
dan asam gamma linolenat (GLA, 12 dd
250 mg), suatu PUFA (C18:3, n6). Sediaan
nabati ini sering kali dipakai di ilmu
kedokteran komplementer terhadap keluh-
an klimakterium dan PMS(premenstrual syn
drome).
Osteoporosis(rapuh tulang)
Gangguan ini dapat diderita oleh ±25% dari semua wanita (Barat) sesudah menopause, biasanya
pada usia di atas 60 tahun. Pada pria osteoporosis lebih jarang terjadi. Juga merupakan masalah
umum (10-20%) bagi penderita penyakit lupus (SLE) yang terutama disebabkan oleh pemakaian
glukokortikoid, di samping usia, gender, keturunan, kadar vitamin D yang rendah dan gaya hidup.
Akibat kehilan gan kalsium tulang menjadi berpori, tipis, rapuh dan mudah patah. Akhirnya
kerangka ‘menciut’ dan tubuh menjadi lebih pendek dan bungkuk, seperti sering terlihat pada orang
yang tua sekali.
pemicu nya. Dalam jaringan tulang normal ada keseimbangan dinamis antara pembentukan
tulang (oleh osteoblast) dan perom ba kannya (oleh osteoclast). Hingga usia ±35 tahun, pemben tu kan
tulang yang aktif dan kepadatan tulang (density) menca pai puncak nya. Dengan meningkatnya usia,
massa tulang berangsur-angsur menyusut. Faktor-faktor yang memicu terjadinya osteoporo sis yaitu
menopause pada wanita dan pemakaian glukokortikoida.
*Menopause. Pada wanita postmenopausal menurunnya produk si estrogen mengakibat kan perom-
bakan tulang yang meningkat; dalam beberapa tahun dapat terjadi penyusutan dari 10-20%. Kemudi-
an juga pembentu kan tulang berku rang selama 5-10 tahun. Oleh sebab itu kepadatannya menurun
dan dapat terjadi osteopo rosis. Apabila pasien ini terjatuh, risiko keretakan dari ruas tulang belakang,
pang kal paha dan pergelangan tangan sangat meningkat. Wanita dengan menopause dini (sebelum
usia 40 tahun) juga memiliki risiko yang meningkat untuk osteoporosis. Life time risk terhadap fraktur
sebab osteoporosis untuk wanita di atas usia 50 tahun yaitu 40% dan pada pria 15%.
*pemakaian prednison/prednisolon dalam dosis di atas 7,5 mg sehari untuk jangka waktu lama juga
memicu kehilangan massa tulang. Diperkirakan pemicu nya yaitu menurunnya aktivitas
osteoblast dan mungkin juga mening katnya resorpsi tulang, berkurangnya absorpsi kalsium dari usus
atau berkurang reabsorpsinya di tubuli ginjal. Lihat selan jutnya Bab 46, ACTH dan Kortikosteroida.
Pencegahan. Risiko osteoporosis dapat dikurangi dengan makanan yang susunannya baik, antara
lain mengandung banyak kalsium,vitamin D, cukup gerak badan, tidak merokok dan latihan tenaga
dan keseimbangan untuk mencegah terjatuh. Sering kali bagi wanita dengan risiko tinggi, sebab
misalnya menopau se prematur (sebelum waktunya) atau sebab faktor keturunan, dianjurkan terapi
substitusi hormonal. Yang digu nakan yaitu suatu estro gen, dikom bina si dengan kalsium dan vitamin
D, dengan penamba han proge stagen secara siklis untuk memperkecil risiko kanker. Namun suatu
penelitian intervensi besar dengan konyugat estrogen 0,625 mg sehari telah dihentikan sebelum
waktunya, sebab ternyata meningkatkan risiko kanker payudara.12Oleh sebab itu HRT hanya dapat
dibenarkan dalam kasus hot flushes sangat hebat serta osteoporosis dan hanya untuk rentang waktu
singkat. Wanita dengan predisposisi familiar untuk kanker payudara tidak boleh menjalani HRT.
Juga perlu diwaspadai bahwa obat-obat tertentu dapat memicu atau memperparah
osteoporosis. Misalnya penghambat aromatase, agonis LHRH, anti-androgen (terapi hormon pada
kanker prostat) dan beberapa sitostatika. pemakaian jangka waktu lama dari anti-epileptika,
seperti fenitoin dan karbamazepin, juga berkaitan dengan rapuh tulang. Glukokortikoida dapat
memicu menurunnya masa tulang.
Penanga nannya dapat dilakukan dengan obat-obat yang menghambat resorpsi tulang (bisfosfonat,
kalsitonin dan estro gen) dan/a tau zat-zat yang menstimulasi pembentukannya (steroi da anabol dan
fluorida). Di samping itu, diberikan kalsium (500-1000 mg sehari) bersama vitamin D3 (8001000 unit)
untuk mencapai mineralisa si tulang normal. pemakaian kalsium sebaiknya tidak melebihi 1200 mg
sehari, sebab bila berlebihan dapat memicu risiko batu ginjal.
Untuk kebutuhan kalsium sehari (RDA), lihat Bab 53, Vitamin dan Mineral. Untuk gerak badan
dian jur kan gerak jalan dua kali 1/2 jam setiap hari. Untuk kalsitonin dengan khasiat menghambat
langsung terhadap osteoclast, lihat Bab 48, Hormon tiroid.
Alternatif dianjurkan flavonoid dari kedelai genistein (2 x 50 mg) yang berkhasiat sebagai estrogen
lemah dan glukosamin (3 x 500 mg) bersama elemen spura mangan + seng untuk menstimulasi
sintesis sel-sel tulang.
Sel-sel tumor mengganggu keseimbangan antara osteoblast dan osteoclast akibat produksi dari
beberapa faktor yang meningkatkan perombakan, yaitu faktor pertumbuhan, prostaglandin, enzim,
sitokin, dan lain-lain. Akibatnya yaitu peningkatan perombakan (‚resorpsi‘, ‚mineralisasi‘).
Bisfosfonat merupakan turunan dari pirofosfat alamiah (H4P2O7) yang berkhasiat menghambat
perombakan tulang oleh osteoclast. Mekanisme kerjanya sebagai obat antiresorptif, berarti memper-
lambat atau menghentikan proses alamiah penguraian jaringan tulang, sehingga kepadatan dan
kekuatan tulang dipertahankan atau ditingkatkan. Dengan demikian proses osteoporosis dapat
dihindari. Bila osteoporosis sudah terjadi, perlambatan proses penipisan tulang mengurangi risiko
fraktur.
Obat-obat ini memiliki afinitas besar untuk kalsiumfosfat dan mengikat pada kristalnya di dalam
tulang untuk kemudian secara berangsur diekskresi dari jaringan tulang. Oleh sebab itu, obat ini
selain untuk pengobatan osteoporosis juga dipakai pada terapi dan prevensi metastasis kanker
tulang, khususnya pada tumor prostat, payudara, ginjal, tiroid dan paru-paru. Gejala metastasis
kanker tulang berupa nyeri tulang, imobilisasi, fraktur, hiperkalsiémia dan kelumpuhan akibat
terjepitnya saraf-saraf oleh sumsum tulang.
Sekarang banyak dipakai derivatnya etidronat, pamidronat, alendronat dengan perbandingan
1 : 10 : 10 : 100.
Bisfosfonat dipakai pada osteoporosis postmenopausal atau akibat kortikosteroid, penyakit Paget
dan metastasis kanker, lihat juga Bab 14, Sitostatika. Metabolisme dari bisfosfonat buruk dan ting-
gal dalam tulang untuk waktu lama. dipakai per oral (asam alendronat, asam etidronat atau per
intravena (asam pamidronat dan asam zoledronat) tiap 3 atau 4 minggu.
Bisfosfonat yang dipakai per intravena (asam zoledronat-Reclast, ibandronat) merintangi os-
teoclast lebih kuat daripada per oral dan terutama untuk pengobatan hiperkalsiemi dan metastasis
kanker pada tulang atau bila pasien tidak dapat memakai nya per oral.
Efek samping. Sering kali nyeri tulang/otot, bengkak persendian, nyeri perut, obstipasi, diare, sakit
kepala, pusing, mual, muntah, kesulitan menelan (disfagia), gangguan alat cerna dan nekrosis tulang
(osteonecrosis) terutama dari tulang rahang yang baru nampak bulanan sesudah pemberian per i.v. (ter-
utama asam zoledronat dan pamidronat). Osteonekrosis dari tulang rahang juga dapat terjadi pada
pemakaian oral dengan insidensi sekitar 1:10.000, namun lebih sering pada pemakaian intravena.
Efek samping ini terjadi khusus pada tulang rahang sebab dibandingkan dengan tulang kerangka
lainnya, tulang rahang memiliki metabolisme yang lebih cepat dan vaskularisasi lebih baik, sehingga
bisfosfonat tertimbun dalam osteoklasnya.
Untuk menghindari rangsangan pada tenggorok (oesofagitis), bisfosfonat harus diminum pagi hari
minimal 30 menit sebelum makan dengan segelas air dan pasien tidak boleh berbaring dalam sejam
sesudah nya untuk menghindari “heartburn”.
Bisfosfonat terpenting yaitu ibandronat (Bonviva), risedronat (Actonel, Atelvia), alendronat
(Fosamax), klodronat (Ostac), etidronat dan pamidronat. Sediaan kombinasi Actokit diminum rise-
dronat 1x seminggu 35 mg danselama 6 hari per minggu 500 mg kalsium (sebagai kalsium karbonat)
untuk menstimulasi pembentu kan tulang. Kur dijalankan 3 bulan dan dapat diulang beberapa kali
dengan tujuan mening katkan kepadatan tulang. Sesudah 6 bulan ternyata jumlah keretakan ruas
berku rang secara signifikan Dengan alendronat1 dd 10 mg (atau 1 x seminggu *Fosavance = alendro-
nat 70 mg + vit D3 2800 I.U.) 0,5 jam a.c. pagi hari juga dapat dicapai pengurangan fractura itu .6
Berkat masa paruhnya yang panjang sekali, ibandronat (2004) dapat diminum 1 x sebulan 150 mg
(garam Na) 1 jam a.c.
* Etidronat (Didronel, 1970), pamidronat (APD, Aredia. 1991) dan risedronat (Actonel, 1996) selain pada
kanker23 juga dipakai pada penyakit kronis tulang melunak (M. Paget) dan pada osteoporosis post-
menopausal. Lihat juga Bab 44, Zat2 estrogen, box Osteoporosis.
* Alendronat (Fosamax) yaitu aminobisfosfonat (1993) yang sama sifat kerja dan pemakaian nya
dengan pamidronat. Pada perut kosong BA-nya terbaik, yaitu hanya 0,65%, PP 78% dengan masa
paruh panjang. Tidak boleh dipakai pada hipokalsiemia.
Dosis: osteoporosis pasca menopause/akibat glukokortikoid 1 x seminggu 70 mg 0,5 jam a.c.,
langsung sesudah bangun tidur, diminum dalam posisi berdiri dengan minimal 200 cc air tanpa
dikunyah atau dilarutkan dalam mulut. sesudah diminum tidak boleh berbaring lagi (untuk meng-
hindari iritasi mukosa oesofagus). Air mineral dan soft drink dapat mengurangi absorpsi obat, de-
mikian juga sediaan-sediaan yang mengandung kalsium dan antasida yang baru dapat dipakai
sesudah minimal ½ jam. Juga terlebih-lebih harus waspada pemakaian bersamaan dari obat-obat
yang merangsang saluran gastro-intestinal, seperti NSAID’s.
Preventif: 1 dd 5 mg a.c
*Risedronat (Acton, 1988) juga buruk resorpsinya dari usus dengan BA 0,6 % , PP 25%. Tidak dime-
tabolisasi dan diekskresi melalui urin secara utuh, masa paruhnya juga panjang, ±20 hari. Dosis: 1
dd 5 mg 2 jam a.c. atau 1 x seminggu 35 mg 2 jam a.c.
* Strontium ranelat (Protelos, Osseor) juga efektif pada osteoporosis postmenopausal (2004) untuk
mengurangi fraktur tulang punggung dan pangkal paha. Mekanisme kerjanya berdasar stimulasi
pembentukan tulang dan penghambatan perombakannya oleh osteoclast. Zat ini berkumulasi di ja-
ringan tulang dan di-inkorporasi di kristal apatit. BA ±25%, masa paruh 60 jam. Efek samping utama
yaitu mual dan diare.
Senyawa ini telah diizinkan peredaraannya di Eropa sejak tahun 2004 untuk pengobatan oste-
oporosis dan untuk mengurangi risiko fraktur tulang belakang dan pinggul pada wanita postmeno-
pausal.
Di tahun 2012 indikasi ini juga diberlakukan bagi kaum pria. Di tahun 2013 timbul rekomen-
dasi untuk membatasi pemakaian nya hanya untuk pengobatan osteoporosis parah dengan risiko
fraktur yang tinggi, bila ada kontraindikasi terhadap obat-obat lain (misalnya intolerasi).
Pembatasan indikasi ini sebab risiko efek samping kardiovaskuler. Strontium ranelat janga n di-
gunakan pada pasien dengan riwayat gangguan jantung iskemik seperti angina atau infark,
ganggua n arterial perifer, trombo-emboli atau gangguan serebrovaskuler, juga jangan diberikan
pada pasien hipertensi yang tidak terkendali.
Dosis: oral 1 dd 2 g malam hari sebelum tidur. (Geneesm Bull 2006; 40:80-81).
*Teriparatide (Forsteo). Merupakan suatu sediaan rekombinan human parathyroidhormon
(PTH; human parathyroid hormone I34) dengan mekanisme kerja yang sama sekali berlainan de-
ngan bisfosfonat dan raloksifen. Seperti diketahui kedua obat bisfosfonat ini (= antiresorptiva)
terutama me rintangi resorpsi tulang oleh osteoclast dan sekunder disusul dengan meningkat-
nya mineralisasi. sedang teriparatide (2005) memiliki terutama efek anabol yang mensti-
mulasi osteoblast untuk pembentukan tulang baru dengan efek bertambahnya volume tulang
dan memperbaiki strukturnya. namun daya kerjanya tidak kausal, berarti tidak memperbaiki
tulang yang sudah hilang. Dibandingkan dengan strontium ranelat yang di samping meng-
hambat resorpsi tulang juga ber daya merangsang pembentukan tulang baru, efek anabol dari
teriparatide jauh lebih kuat.
Penyelidikan menunjukkan bahwa teriparatide mengurangi drastis risiko fraktur pada wanita
maupun pria. Terutama ditujukan bagi wanita postmenopause dengan osteoporosis parah dan beri-
siko besar untuk fraktur sesudah pengobatan dengan bisfosfonat maupun raloksifen, atau yang tidak
tahan terhadap kedua obat ini. Berhubung mekanisme kerja dari teriparatide berlawanan dengan-
nya, maka tidak boleh dipakai bersamaan.
Efek samping tersering berupa pusing, kejang kaki (1-10%), mual, sakit kepala dan perasaan lemah.
Dosis: tiap hari parenteral 20 ug selama maksimal 18 bulan selama hidup, ditunjang dengan
asupa n kalsium dan vitamin D.14,15
*Denosumab (Prolia, Xgeva)
Merupakan IgG2 monoklonal antibodi human yang mengikat secara spesifik dan sangat kuat
pada sitokin (RANKL) (nuclear factorkappaB ligand) yang mutlak untuk pembentukan dan aktivasi
osteoklas. Denosumab memblokir pengikatannya kepada RANK dan merintangi pembentukan dan
aktivitas osteoklas, mengurangi resorpsi tulang dan meningkatkan kepadatan tulang. Dimetabolisasi
oleh peptidase menjadi peptida kecil dan asam amino. Waktu paruh t1/2 ±26 hari (6-52 hari).
pemakaian . Sebagai prevensi bagi wanita postmenopause terhadap risiko fraktur akibat osteopo-
rosis dan hanya dianjurkan pada osteoporosis parah dan meningkatnya risiko fraktur sebab usia
lanjut. dipakai melalui injeksi s.k. bila ada toleransi terhadap bisfosfonat, yang sebetulnya
merupakan pilihan pertama bagi pasien osteoporosis wanita postmenopause, seperti asam alen-
dronin dan asam risedronin, sebab efektivitasnya tinggi, pengalaman dengan bisfosfonat oral ini
cukup banyak dan efek sampingnya yang lebih terbatas.
Denosumab juga dapat mengurangi risiko fraktur ruas tulang punggung pada pria penderita
kanker prostat yang diterapi dengan androgen.
sebab bisfosfonat dimetabolisasi oleh ginjal sehingga merupakan kontraindikasi bagi pasien
gagal ginjal, mungkin denosumab aman bagi pasien demikian sebab metabolisasi denosumab tidak
melalui ginjal, walaupun penelitian mengenai hal ini masih harus dilakukan.
......................................... N Engl J Med. Aug 20, 2009; 361(8): 818–820.
Efek samping. Sering kali katarak (1-10%), obstipasi, nyeri pada kaki-tangan, infeksi saluran urin
dan alat pernapasan, infeksi kulit, osteonekrosis tulang dagu (terutama bila pernah diterapi dengan
bisfosfonat) dan hipokalsiemia.
Sebelum dimulai terapi dengan suatu penghambat resorpsi tulang dianjurkan untuk terlebih
dahulu ditentukan kadar dari kalsium maupun vitamin D dan bila perlu dioptimalkan untuk
menghindari timbulnya hipokalsiemia.
Dosis: injeksi s.k. 60 mg sekali dalam 6 bulan di samping suplesi vitamin D3 dan kalsium, terkecuali
ada hyperkalsiemia.
2. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in post-
menopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361:756-65
*Pada pria gejala peralihan adakalanya dapat
ditanggulangi melalui terapi suplesi dengan
androgen secara siklis atau dengan penggu-
naan pil ereksi sildenafil (Viagra).
A. ESTROGEN
Estradiol, estron dan estriol merupakan es-
trogen alamiah, yang adakalanya disingkat
sebagai masing-masing E2, E1dan E3 sesuai
jumlah gugu san-OH dalam molekulnya.
Estradiol memiliki khasiat estrogen terkuat
dan 2-5 kali lebih aktif daripada kedua hor-
mon lainnya.
Estrogen terutama dihasilkan oleh ovaria
sebanyak 2-25 mcg sehari pada minggu per-
tama sampai 25-100 mcg di perten gahan
siklus haid. Dalam jumlah lebih sedikit juga
dibentuk oleh folikel dan Corpus luteum, testes
dan anak ginjal (pria dan wanita). Plasenta
membentuk dalam jumlah berlimpah, sampai
30 mg (!) sehari pada bulan ke-9 kehami-
lan. Sesudah menopause produksi menurun
sampai 5-10 mcg sehari.
Sintesisnya berlangsung di bawah penga-
ruh FSH dengan asetat dan kolesterol sebagai
bahan pangkal dan testosteron sebagai pre
cursor, di mana cAMP juga memegang pe-
ranan penting. Adakalanya konversi testos-
teron ––> estradiol terhalang, yang berakibat
terjadinya hirsutisme sebab meningkatnya
kadar androgen.
Kinetik. Secara oral dan dermal estrogen
diabsorpsi dengan baik dan cepat, juga va-
ginal. namun FPE dalam hati yaitu sede-
mikian tinggi sehingga BA-nya rendah dan
oral menjadi kurang aktif. Seperti hormon
kelamin lainnya hormon ini terikat pada
protein transpor SHBG (Sex Hormone Binding
Globuline). Dalam hati hormon ini dirombak
dengan pesat menjadi metabolit yang ku-
rang aktif, antara lain estron, estriol dan
glukuro nidanya. Sebagian mengalami siklus
enterohepa tik. Ester estradi ol dan estrogen
nonsteroida lebih lambat inaktivasi nya dalam
hati dan jaringan lainnya, oleh sebab itu
daya kerjanya lebih kuat daripada estradiol.
Ekskresi berlangsung melalui urin sebagai
konyugat glukuronida.
Khasiat fisiologi dan farmakologi
Nama estrogen berasal dari daya kerja hormon
ini yang menim bulkan oestrus pada hewan,
yaitu hasrat bersenggama. Pada manusia
efek-efek estrogen terpenting yaitu sebagai
berikut:
a. efek feminisasi(Lat. femina = wanita), yaitu
memicu ciri-ciri kelamin wanita
primer dan sekunder. Terutama vagina
sangat peka bagi estrogen, yang antara
lain memicu pertandukan epitelnya.
Kekuran gan yang sama seperti sesudah
menopause dapat mengaki batkan atrofia
dan radang mukosanya (vaginitis).
b. proliferasi rahim dan endometrium. Es-
trogen menstimulasi pertumbuhan rahim
hingga dapat tumbuh besar (hyperplasia),
di samping itu juga memicu tahap
proliferasi dari endometrium. Sekitar per-
tengahan siklus (masa fertil wanita) leher
rahim dirangsang untuk mensekresi len-
dir berlebihan yang cair sekali untuk
mempermudah penetra si sel-sel mani. La-
gi pula menstimulasi kelenjar di dinding
saluran telur untuk mensekresi lendir -
nya dan memperlancar transpor telur ke
rahim.
c. terhadap menstruasi. Kadar estrogen da-
rah harus melebihi nilai ambang tertentu
untuk memelihara tahap proliferasi dan
tahap sekresi dari endometrium. Bila menu-
run di bawah nilai itu endome trium dile-
paskan dan terjadilah perdarahan.
d. terhadap laktasi. Estrogen membantu
progesteron memelihara kehamilan nor-
mal dan pertumbuhan payudara. Sesu-
dah persalinan estrogen membantu pro
laktin, yang menstimulasi keluarnya air
susu melalui penghambatan produksi
dopamin (= PIF, prolactin inhibiting factor),
hingga sekresi prolaktin meningkat. Lak-
tasi turut didorong oleh oksitosin dari
neurohipofisis. Pada dosis tinggi estrogen
justru menekan laktasi, mungkin sebab
menghambat efek prolak tin terhadap pa-
yudara.
e. efek anti ovulasi berdasar khasiat
antigonadotrop. Estrogen dan juga pro-
gestagen di atas kadar tertentu meng-
hambat GnRH di hipotalamus dan FSH/
LH di hipofisis melalui feed back negatif.
Salah satu akibatnya yaitu tercegahnya
ovulasi.
f. efek anabol, yang lebih lemah daripada
androgen.
g. efek penutupan epifisis tulang sama
efektifnya dengan androgen.
h. efek antiandrogen. Melalui hipofisis hor-
mon-hormon wanita di atas kadar tertentu
menurunkan sekresi androgen, sehingga
efeknya diperlemah. Lagi pula estrogen
menstimulasi sintesis protein pengangkut
SHBG dengan efek menurunkan kadar
androgen bebas.
i. efek terhadap kolesterol. Estrogen me-
ningkatkan kadar HDL kolesterol dan se-
dikit menurunkan kadar LDL, yaitu jus-
tru kebalikan dari efek androgen. Sifat
ini yaitu pemicu mengapa wanita
sebelum menopause lebih jarang men-
derita penyakit kardiovasku ler diban-
dingkan dengan pria. Lagi pula estrogen
memperlebar arteri jantung sehingga alir-
an darah lebih deras dan risiko penciutan
dan infark menjadi lebih kecil.
j. retensi garam dan air, khususnya pa-
da dosis agak tinggi dan pada paruh
kedua dari siklus, yang memicu
perasaan tegang dan nyeri di payudara.
Juga udema dan naiknya berat badan.
k. menghambat kehilangan tulang yang
cepat pada 5 tahun pertama dari meno-
pause. Bila dipakai minimal 5 tahun
fractura dikurangi dengan 50-60%.
pemakaian
Estrogen dipakai pada berbagai gangguan
dan yang terpenting yaitu sebagai berikut:
a. terapi substitusi untuk mensuplesi hor-
mon bila produksi alamiah tidak men-
cukupi kebutuhan. Misalnya pada hipo-
gonadisme dan sesudah pengangkatan
ovaria (ovarectomi). Begitu pula pada
keluhan serius selama klimakterium
yang tidak dapat diatasi dengan obat-
obat biasa. Satu dosis kecil estro gen ter-
nyata sudah efek tif, misalnya 1015 mcg
etinilestradiol sehari, dengan tambahan
proge stagen pada hari ke-8 s/d hari ke-
20 untuk mencegah hiperplasia endo-
metrium dan risiko kanker. Kombinasi
sebaiknya dipakai secara siklis; artinya
setiap tiga minggu diselingi istirahat 1
minggu untuk meniru keadaan alamiah.
namun dapat pula dipakai secara
kontinu dengan “keuntungan” tidak
timbulnya perdarahan penarikan. Suatu
studi meta analisis mengungkapkan
risiko kanker payudara yang meningkat
dengan semakin lama berlang sungnya
terapi substitusi. Risiko ini menurun
sesudah pemakaian estrogen dihentikan
dan praktis hilang sama sekali sesudah
5 tahun. Sebalik nya ditemukan pula
indikasi bahwa substi tusi jangka panjang
memberikan pengaruh baik terha dap
risiko kematian.
Mengenai pemakaian postmenopa-
usal dari terapi substitusi ini, khusus
mengenai indikasi eksak dan jangka wak-
tunya, belum ada kesepakatan di
antara para ahli.
b. anti ovulasi (pil antihamil), bersama su-
atu progestagen, juga sebagai morning-
after-pill, lihat Bab 45, Antikonseptiva
oral.
c. menekan laktasi. Estrogen–seperti juga
progestagen dan androgen–berkhasiat
langsung menghambat sekresi air susu
secara primer, artinya bila laktasi belum
dimulai. pemakaian nya segera sesudah
persalinan untuk menghambat produksi
air susu, sudah diting galkan berhubung
risiko trombo-emboli pada dosis tinggi
yang diperlukan. Sekarang dipakai
bromokriptin, suatu zat penghambat se-
kresi prolaktin, yang juga aktif bila laktasi
sudah dimulai.
d. menghambat pertumbuhan anak-anak
perempuan sekitar usia 12 tahun yang
tumbuh terlalu pesat dan dikuatirkan
menjadi terlampau tinggi. Estrogen men-
stimulasi penutupan epifisis tulang pipa
yang memicu penghentian per-
tumbuhan.
e. pada osteoporosis postmenopausal. Es-
trogen berkhasiat memulihkan keseim-
bangan antara pembentukan dan pe-
rombakan sel-sel tulang yang tergang-
gu pada osteoporosis. Efeknya nampak
relatif cepat, sesudah 6 bulan ternyata
massa tulang naik sedikit dan kehilan gan
tulang dihentikan. Lihat selanjutnya di
atas, boks Osteoporosis.
f. kanker prostat (tersebar) dapat diusaha-
kan pengobatannya dengan estrogen
(misalnya fosfest rol) atau progestagen
(misalnya megestrol). namun penanganan
utamanya terdiri dari kastrasi kimiawi
dengan analoga LH-RH (gonadorelin,
dan lain-lain), umumnya bersamaan de-
ngan suatu antiandrogen (flutamida, dan
lain-lain).
g. atrofia dan colpitis (radang mukosa,
Yun. colpos = vagina) yang dapat terjadi
sesudah menopause, dapat efektif diobati
dengan krem vaginal yang mengandung
misalnya diënestrol atau estriol.
Penggolongan
Estrogen yang dipakai dalam terapi dapat
dibagi dalam dua kelompok berdasar
struktur kimiawinya.
a. Zat steroid: estradiol, estron, estriol, etiniles
tradiol, mestranol dan epimestrol (Stimovul)
b. Zat non-steroid:dietilstilbestrol, diënestrol
dan fos festrol (Honvan)
c. Fito-estrogen yaitu zat-zat polifenol,
flavon dan flavonoida dari tumbuhan yang
dalam saluran gastrointestinal dikon-
versi oleh flora usus menjadi zat-zat
yang menyerupai estrogen. Senyawa
ini dapat menempati reseptor estrogen
dan berkhasiat sebagai estrogen lemah.
Dapat ditemukan di kedele, kacang-
kacangan, gandum, buah-buahan dan
sayur-mayur. Di negara-negara dimana
diet sehari-hari mengandung banyak
fito-estrogen, insidensi kanker payudara
dan prostat rendah sekali, begitu pula PJP
dan osteoporosis, misalnya di Cina dan
Jepang. Sebaliknya insidensi kanker usus
besar meningkat. Hal ini belum dapat
dimengerti dengan jelas.
Khasiat. Penelitian telah mengungkap-
kan, bahwa genistein dan daidzein (fito-
estrogen kedele) dalam konsentrasi ren-
dah merangsang pertumbuhaan sel-sel
kanker payudara. Sebaliknya dalam kon-
sentrasi tinggi pertumbuhan tumor in
vitro dihambat. Fito-estrogen meringan-
kan kerja anti estrogen dari tamoksifen.
sebab mungkin bekerja mutagen dan
karsinogen, maka fito-estrogen tidak
dianjurkan pada wanita dengan riwayat
kanker payudara atau yang sedang me-
ngidapnya (Thung, W. Pharm Wkbl 2002;
137 : 999).
Efek samping
Estrogen dapat memicu gangguan
lambung-usus (mual, anoreksia, diare), nyeri
kepala dan pusing-pusing, serta pada dosis
tinggi mual dan muntah. Selain itu juga
sejumlah efek samping yang lebih berat,
yaitu:
– efek feminisasi pada pria dengan gyne
comastia, libido berku rang, impotensi dan
hambatan spermatogenesis
– trombo-emboli, yakni penyumbatan ar-
teri kecil oleh darah beku, yang teruta-
ma dapat terjadi pada pemakaian lama
dengan dosis tinggi (di atas 50 mcg sehari)
– kanker endometrium. Dosis tinggi yang
diminum untuk jangka waktu lama
memicu hiperplasia endometrium,
yang meningkatkan risiko berkembang-
nya menjadi kanker. Maka lazimnya
secara siklis dipakai dosis serendah
mungkin bersama prostagen untuk meng-
hindari pertumbuhan berlebihan itu .
Hingga kini tidak terbukti bahwa estrogen
pada pemakaian lama (pil antihamil!)
meningkatkan risiko kanker payudara,
seperti pernah dilaporkan. Namun ter-
nyata bahwa estrogen menstimulasi tu-
mor yang sudah ada dan bersifat “estrogen
dependent” (memiliki reseptor estrogen)
– perdarahan tak teratur terjadi bila kadar
estrogen faal menurun (breakthrough blee
ding), bila perdarahan-antara ini hanya
ringan disebut “spotting”. Bila terapi es-
trogen dihenti kan, timbullah perdar ahan
penarikan(withdrawal bleeding)
– udema dan naiknya berat badan, juga
nyeri buah dada akibat retensi garam
dan air, khususnya pada dosis tinggi.
Pada pasien jantung dan manula, udema
meningkatkan risiko gagal jantung (de
kompensa si).
Kontra-indikasi. Estrogen tidak boleh dibe-
rikan pada wanita hamil, pasien myoma atau
kanker serta pasien jantung dan pembuluh.
pemakaian hendaknya berhati-hati pada
pasien diabetes, migrain dan hipertirosis.
Anak perempuan di bawah usia 16 tahun
sebaiknya jangan diberi kan estrogen (pil
antihamil) berhubung stimulasi penutupan
epifisis dan berhentinya pertumbuhan (me-
manjang).
Zat antiestrogen
Zat-zat ini dapat “melawan” atau mengurangi
efek estro gen. Dalam arti luas androgen dan
progestagen dapat diang gap sebagai zat anti-
estrogen. Dikenal dua kelompok zat dengan
khasiat antiestrogen, yakni estrogen lemah
dan penghambat enzim aromatase.
a. Estrogen lemah klomifen, epimestrol, tamok
si fen dan raloksifen.
Mekanisme kerja zat-zat ini diperkirakan
berdasar penggeseran hormon alamiah dari
reseptornya di hipotalamus, hingga aktivitas
dan kadar estradiol darah menurun.
Akibatnya ialah terhambatnya mekanisme
feedback yang mengatur produksi estro-
gen. Ovaria dan folikel distimulasi dan
sekresi FSH/LH ditingkatkan, yang ber-
efek ovulasi. Atas dasar khasiat mendo-
rong ovulasi ini klomifen dan epimest
rol dipakai pada infer tilitas wanita
akibat hipo fungsi hipofisis dan anovul asi.
Tamoksifen dan raloksifen khusus dipakai
pada terapi paliatif dari kanker mammae
dan raloksifen untuk terapi osteoporosis
pada wanita pasca-menopause.
b. Penghambat aromatase: aminoglutetimida,
anastrozol (Arimi dex), exemestan (Aromasin)
dan letrozol (Femara).
Sejak tahun 90-an dari abad yang lalu, para
peneliti menyelidiki cara-cara mengurangi/
