g berkaitan dengan EBM, yang
telah disesuaikan dengan fasilitas yang ada di Indonesia.
RCOG Green Top Guideline disusun berdasar
metodologi standar untuk menyusun pedoman-pedoman
RCOG yang lain dengan mengambil data dari Cochrane
Library, TRIP, Medline, PubMed (electronic database).
Sedapat mungkin rekomendasi disusun berdasar basis
bukti yang telah diakui dan apabila data yang berbasis bukti
belum ditetapkan, dicantumkan sebagai ‘Good practice
point’.
V. Definisi PPS
Perdarahan pasca salin yaitu perdarahan yang
mencapai 500-1000cc sesudah anak lahir yang bisa
diakibatkan oleh atoni uteri, perlukaan jalan lahir, sisa
jaringan plasenta dan kelaianan faktor pembekuan darah.
Secara klasik WHO mengklasifikasikan PPS sebagai:5-6
• Perdarahan pasca salin Primer/Dini yaitu: pedarahan ≥
500cc dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir.
• Perdarahan pasca salin Sekunder / lanjut yaitu:
perdarahan ≥ 500cc sesudah 24 jam pertama sesudah
persalinan.
berdasar jumlah perdarahannya, PPS dibagi menjadi 2
yaitu:
• Perdarahan pasca salin minor: jumlah perdarahan
antara 500-1000cc tanpa tanda-tanda klinis syok.
• Perdarahan pasca salin mayor: jumlah perdarahan
>1000 cc atau <1000cc namun terdapat tanda-tanda
klinis syok.
Pedoman ini menggunakan pendekatan pragmatis, bila
diperkirakan darah yang keluar antara 500-1000 cc tanpa
tanda-tanda klinis syok, dilakukan penatalaksanaan dasar
untuk menghentikan perdarahan dan resusitasi awal.
Bila perdarahan diperkirakan >1000cc (atau <1000 cc
namun tampak tanda-tanda klinis syok seperti takikardia,
hipotensi, takipnu, oliguria atau pengisian kapiler perifer
yang melambat) maka harus segera dilakukan protokol
lengkap. Perkiraan jumlah darah yang keluar secara visual
seringkali underestimate / kurang dari yang sesungguhnya
sehingga sebaiknya dipakai metoda yang lebih akurat
seperti menimbang kassa yang terpakai dan mengukur
darah yang keluar.7
VI. Prediksi dan Prevensi Perdarahan Pasca Salin
Apakah faktor risiko PPS dan bagaimana meminimalkan
risiko ini ? Faktor risiko dapat ditemukan saat
antenatal atau intrapartum. Klinisi harus waspada dan
tanggap terhadap faktor risiko PPS dan sudah harus
mempertimbangkan risiko ini pada saat konseling
penentuan tempat persalinan.
Tabel 1. Risiko PPS 8
VII. Keterangan Sesuai Evidens Based Medicine
Practice
Mayoritas kasus PPS tidak ditemukan faktor risiko.
Manajemen aktif kala III menurunkan jumlah perdarahan
dan menurunkan risiko PPS.
• Manajemen aktif kala III terdiri dari pemberian
oksitosin 10 IU intramuskuler 1 menit sesudah bayi
lahir, melakukan peregangan tali pusat terkendali
dengan melakukan traksi berlawanan setinggi os
pubis, masase uterus. Jika tidak terjadi tanda-tanda
pelepasan plasenta traksi harus dihentikan dan
ditunggu kontraksi selanjutnya sampai plasenta
terlepas dan lahir. Masase fundus uteri dilanjutkan
setiap 15 menit selama 1 jam untuk merangsang
kontraksi uterus.
• Masase fundus uteri yaitu meletakkan telapak
tangan pada fundus uteri, kemudian dengan lembut
dan mantap menggerakkan tangan dengan arah
memutar pada fundus uteri supaya uterus
berkontraksi.
Pemberian oksitosin profilaksis yang diberikan secara rutin
pada manajemen aktif kala III terbukti menurunkan risiko
PPS hingga 60%.
Untuk ibu bersalin secara seksiosesarea, oksitosin (5 IU
dengan cara intravena perlahan) harus diberikan untuk
merangsang kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan.
Dosis oksitosin bolus mungkin tidak sesuai untuk beberapa
kasus, misalnya pada ibu bersalin dengan kelainan
kardiovaskuler, sehingga disarankan pemberian oksitosin
dengan dosis lebih rendah sebagai alternatif yang lebih
aman.
Misoprostol tidak seefektif oksitosin namun dapat digunakan
bila tidak memungkinkan pemberian oksitosin , misalnya
pada persalinan di rumah.
Semua wanita dengan riwayat seksio sesarea harus
dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan letak
plasenta dan mendeteksi kemungkinan adanya plasenta
akreta atau perkreta.
Ibu hamil dengan plasenta akreta / perkreta mempunyai
risiko sangat tinggi mengalami PPS dini. Bila plasenta
akreta atau perkreta terdiagnosa antepartum, proses
persalinan harus ditangani secara multidisiplin dibawah
komando konsultan. Tim terdiri dari konsultan obstetri dan
staf anestesi disertai ketersediaan darah, plasma beku dan
trombosit serta tempat persalinan yang lengkap dengan
fasilitas OK 24 jam dan ICU.
VIII. Keterbatasan Data Dalam Pedoman
Kesulitan dalam menentukan jumlah perdarahan yang
akurat membuat banyak kasus yang tidak terlaporkan atau
underestimated sehingga belum diperoleh jumlah data
yang akurat mengenai jumlah kasus PPS di Indonesia.
IX. Penatalaksanaan PPS (medisinalis, operatif,
termasuk informed consent )
Segera sesudah diagnosa PPS ditegakkan, penatalaksana-
an yang mencakup 4 komponen, yaitu: komunikasi,
resusitasi, monitoring tanda-tanda vital serta mencari dan
menghentikan sumber perdarahan harus dilakukan secara
simultan. Harus diingat bahwa PPS minor dapat dengan
mudah menjadi PPS mayor dan seringkali terjadi tanpa
disadari. Pola penatalaksanaan yang akan diuraikan dalam
pedoman ini yaitu untuk kasus yang ditangani di RS yang
dipimpin oleh konsultan obstetri dengan akses laboratorium
dan bank darah dengan staf obstetri dan anestesi terlatih
yang siap siaga.
Bila PPS dini terjadi di kondisi yang berbeda (persalinan di
rumah atau di rumah bersalin dengan penolong bidan)
pedoman ini harus segera dilakukan untuk mengurangi
perdarahan yang terjadi serta sesegera mungkin merujuk
pasien ke tempat pelayanan yang mempunyai fasilitas
operatif dan tim yang terlatih.
9.1. Komunikasi
Siapa yang harus diberi informasi bila seorang ibu bersalin
mengalami PPS?
Penatalaksanaan Dasar untuk PPS minor ( jumlah darah
yang keluar antara 500-1000 cc tanpa tanda-tanda klinis
syok)
• Informasi pada bidan yang bertugas
• Informasi pada tenaga obstetri dan anestesi yang
terlatih dalam penatalaksanaan PPS
Protokol lengkap untuk PPS mayor (kehilangan darah
>1000cc dan perdarahan masih terus berlangsung atau
terjadi syok)
• Panggil bidan terlatih lain (tambahan di luar bidan
yang bertugas)
• Panggil dokter jaga obstetri dan hubungi konsultan
obstetri
• Panggil dokter jaga anestesi dan hubungi konsultan
anestesi
• Hubungi dokter jaga hematologi
• Hubungi bank darah
• Panggil petugas untuk mengantar spesimen darah
• Tetapkan seorang petugas tambahan untuk
mencatat tindakan, cairan, obat yang telah diberikan
dan mencatat tanda-tanda vital pasien.
Pada kasus PPS mayor dengan perdarahan yang masih
berlangsung ini konsultan obstetri dan anestesi harus hadir
untuk terlibat langsung dalam penanganan pasien.
Komunikasi harus dilakukan kepada pasien dan
keluarganya tentang kondisi pasien serta masalah yang
sedang terjadi termasuk penanganan yang akan dilakukan
serta kemungkinan terburuk yang dapat terjadi seperti
perlunya tindakan operatif bila tindakan konservatif dan
medisinalis tidak membantu.
9.2. Resusitasi
Segera lakukan penilaian awal adanya syok atau per-
darahan hebat dengan pendekatan sistematis ABC. Secara
simultan dilakukan upaya menentukan pemicu
perdarahan.
A dan B (assess airway and breathing)
Berikan oksigen konsentrasi tinggi (10-15 liter/menit)
melalui sungkup tanpa harus memperhitungkan konsen-
trasi oksigen maternal. Bila jalan nafas terganggu sebab
terganggunya kesadaran, perlu diberikan bantuan anestesi
secepat mungkin. Biasanya tingkat kesadaran dan
perbaikan jalan nafas akan cepat terjadi segera sesudah
volume sirkulasi diperbaiki. Penting sekali untuk segera
menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan
menentukan derajat perubahan hemodinamik. Lebih baik
overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap
proaktif daripada underestimate dan bersikap menunggu /
pasif. Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah dan bila
fasilitas memungkinkan, saturasi oksigen harus dimonitor.
C (Evaluate circulation)
Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G - 16G,
harus segera diambil 20 cc spesimen darah untuk
pemeriksaan darah lengkap, profil pembekuan darah,
elektrolit dan penentuan golongan darah, crossmatch untuk
penyediaan 4 unit darah ( RIMOT = resusitasi, infus 2 jalur,
monitoring keadaan umum, nadi dan tekanan darah,
oksigen, team approach ). Jumlah cairan dan jenis cairan
yang diberikan harus disesuaikan dengan derajat
perdarahan dan derajat syok. Diberikan cairan kristaloid
dan koloid sambil menunggu hasil crossmatch.
Penatalaksanaan dasar untuk PPS minor (kehilangan 500-
1000cc darah tanpa tanda-tanda klinis syok)
• Akses intravena dengan jarum 14 G 1 jalur
• Berikan infus kristaloid
Protokol lengkap untuk PPS mayor (kehilangan darah
>1000 cc atau perdarahan masih berlangsung atau
terdapat tanda klinis syok)
• Penilaian A=airway (jalan nafas)
• Penilaian B=breathing (usaha nafas)
• Evaluasi C=circulation
• Pemberian oksigen 10-15 liter/menit
• Pemasangan jalur intravena (l4 G 2 jalur)
• Pasien diposisikan datar
• Upayakan pasien tetap dalam kondisi hangat
• Pemberian transfusi darah sesegera mungkin
• Sampai darah tersedia, diberikan cairan infus 3,5
liter cairan kristaloid Hartmann hangat 2 liter dan
atau koloid 1-2 liter secepat mungkin.
• Trasfusi darah harus menggunakan jalur intravena
tersendiri
• Pemberian faktor VII-a rekombinan harus
berdasar hasil pemeriksaan pembekuan darah.
Terapi cairan dan produk darah untuk transfusi
• Kristaloid : hingga 2 liter cairan Hartmann
• Koloid :1-2 liter hingga produk darah tersedia
• Darah : harus yang sudah di crossmatched bila
crossmatch tidak memungkinkan dapat diberikan
darah yang tidak dicrossmatch dengan golongan
darah yang sama dengan pasien.
• Fresh frozen plasma (FFP) : 4 unit setiap 6 unit
eritrosit (PRC) atau bila rasio protrombin time (PT) /
activated partial thromboplastin time (aPTT) >1,5 x
normal, dengan dosis 12-15 ml/kg atau total 1 liter.
• Trombosit : bila jumlah trombosit < 50.000
• Kriopresipitat : bila fibrinogen < 1 g/liter
Lakukan penilaian Klinis dalam setiap situasi
Tujuan utama resusitasi pada kasus PPS yaitu upaya
mengembalikan volume dan oxygen-carrying capacity
darah. Penggantian cairan yang hilang harus dilakukan
berdasar pertimbangan jumlah darah yang hilang (hati
hati jangan sampai terjadi underestimated). Packed Red
Cell (PRC) yaitu cairan terbaik untuk menggantikan darah
yang hilang dan harus ditransfusikan secepat mungkin.
Pertimbangan klinis harus didasarkan pada keadaan klinis
pasien dan tidak harus menunggu hasil laboratorium.
Pada tahun 2006 The British Committee for standards in
Hematology membuat standar pencapaian resusitasi cairan
dan darah pada keadaan PPS mayor dengan parameter
sebagai berikut:
• hemoglobin > 8g/dl
• jumlah trombosit > 75.000/L
• protrombin > 1,5 x nilai normal
• fibrinogen> 1,0 g/L.
Cairan apakah yang dapat digunakan untuk resusitasi ?
9.2.1. Cairan pengganti
berdasar konsensus, volume total 3,5 L cairan (2 liter
Larutan Hartmann hangat secepat mungkin diberikan,
dilanjutkan dengan koloid hangat maksimal 1,5 liter) bila
darah belum tersedia. Yang terpenting selain volume,
cairan infus ini harus diberikan secepat mungkin dan
Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin 170
harus dalam keadaan hangat sebab suhu tubuh pasien
harus tetap hangat.
9.2.2. Transfusi darah
Apabila darah yang telah di-crossmatched belum tersedia
sesudah 3,5 L cairan awal diberikan, harus dicari upaya
yang dapat segera memperbaiki oxygen-carrying capacity.
Terdapat berbagai variasi alternatif tergantung pasien dan
kondisi setempat. Untuk kasus emergensi di Inggris,
biasanya digunakan darah Group O RhD-negatif untuk
menghindari ketidak-cocokan darah. Atau bila jenis darah
kompatibel, bisa diberikan darah yang belum di
crossmatched. Sehubungan dengan kebutuhan darah
untuk kasus PPS mayor, semua tempat bersalin,
khususnya tempat bersalin kecil tanpa bank darah harus
menyediakan stok darah O RhD-negatif. The Confidential
Enquiry into Maternal and Child Health merekomendasikan
setiap ibu dengan faktor risiko PPS yang telah diketahui
sejak antenatal sebaiknya tidak bersalin di fasilitas yang
tidak mempunyai bank darah dan fasilitas operatif.
9.2.3. Komponen darah apakah yang dapat digunakan?
Bila darah yang hilang mencapai 4,5 liter (80% dari volume
darah total) dan telah diberikan cairan pengganti dalam
jumlah banyak, akan terjadi gangguan faktor pembekuan
sehingga komponen darah tambahan harus diberikan.
Sementara menunggu advis dari dokter ahli hematologi,
dapat diberikan maksimal 1 liter fresh frozen plasma (FFP)
dan 10 unit kriopresipitat (2 pak) secara empiris untuk
menghentikan perdarahan yang terus berlangsung, sambil
menunggu hasil pemeriksaan faktor koagulasi. Terapi
empiris ini berdasar rekomendasi yang dibuat oleh The
British Committee for Standards in Haematology guideline.
(www.transfusiguidelines.org.uk). Klinisi harus selalu ingat
bahwa segera sesudah diagnose PPS ditegakkan
permintaan komponen darah ini harus segera dimintakan
sebab perlu waktu untuk memprosesnya.
9.3. Monitoring dan Investigasi
Pemeriksaan laboratorium apakah yang harus dilakukan
dan bagaimana sebaiknya memonitor pasien PPS?
Penatalaksanaan dasar untuk PPS Minor:
• Mengambil darah vena (20 cc) untuk:
o Skrining golongan darah
o Pemeriksaan hematologis lengkap
o Skrining faktor pembekuan termasuk
fibrinogen
• Mencatat nadi dan tekanan darah setiap 15 menit.
Protokol Lengkap untuk PPS mayor, yaitu :
• Mengambil darah vena (20cc) untuk crossmatch,
pemeriksaan hematologis lengkap, pemeriksaan
faktor koagulasi termasuk fibrinogen, fungsi renal
dan hepar. Disediakan minimal 4 kantong darah.
• Monitor suhu setiap 15 menit
• Memasang monitor nadi, tekanan darah dan
respirasi kontinyu (memakai pulse-oximeter, EKG
dan alat pengukur tensi otomatis)
• Memasang kateter foley untuk memonitor output
urin
• Memasang 2 jalur infus, dengan jarum 14 atau 16 G
• Pertimbangkan pemasangan CVP
• Pertimbangkan transfer ke ICU atau High care unit
segera sesudah perdarahan terkontrol atau
setidaknya monitoring ketat di ruang persalinan
• Pencatatan parameter tanda vital, semua cairan,
obat dan darah yang diberikan serta prosedur yang
dilakukan.
Pemasangan CVP tidak saja dilakukan untuk memonitor
tekanan arteri sentral secara akurat namun juga untuk
menilai pemberian input cairan. berdasar rekomendasi
The 2000-2002 report of UK confidential Enquiries into
Maternal Deaths : Monitoring dengan CVP harus dilakukan
bila sistem kardiovaskuler terganggu baik oleh perdarahan
atau proses penyakit. Pemasangan CVP pada kasus
PPS mayor harus dilakukan oleh konsultan anestesi yang
terampil agar risiko morbiditas dan mortalitas sebab
perdarahan akibat pemasangan CVP dapat dicegah.
Hal penting yang harus diingat, segera sesudah perdarahan
berhasil diatasi dan faktor koagulasi dikoreksi, pemberian
trombofilaksis harus segera dimulai sebab kasus PPS
mayor merupakan risiko tinggi terjadinya trombosis.
Sebagai alternatif, bila trombofilaksis merupakan
kontraindikasi misalnya pada kasus trombositopenia, dapat
dipasang alat pneumatic compression.
Pasien dan keluarganya harus terus diberi informasi
tentang perkembangan situasi yang terjadi.
9.4. Penatalaksanaan anestesi
Ahli anestesi diperlukan kehadirannya untuk menilai
keadaan umum pasien, untuk memulai atau melanjutkan
resusitasi sebagai upaya memperbaiki volume intravaskuler
dan pemberian anestesi yang adekuat bila pasien harus
dibantu lebih lanjut dengan terapi operatif.
Pada kondisi pasien dengan ketidakstabilan kardiovaskuler,
anestesi regional merupakan kontraindikasi relatif. Blok
sistem simpatis berpotensi memperburuk hipotensi akibat
perdarahan. Bila sistem kardiovaskuler relatif stabil,
anestesi regional dapat diberikan. Pemberian blok epidural
kontinyu lebih baik daripada blok spinal sebab dapat
mengontrol tekanan darah dan dapat dipergunakan pada
tindakan operatif yang lama.
Bila perdarahan terus berlanjut dan stabilitas
kardiovaskuler mulai terganggu, lebih tepat dipilih anestesi
umum. Standar baku yang disarankan yaitu rapid
sequence induction untuk menurunkan risiko aspirasi.
Harus dipilih zat anestesi induksi yang tidak banyak
mempengaruhi sistem kardiovaskuler dan vasodilator
perifer yang minimal. Adrenalin dan atropin harus tersedia
pada saat induksi. Ventilasi dengan oksigen konsentrasi
tinggi diperlukan sampai sumber perdarahan terkontrol.
9.5. Menghentikan perdarahan
pemicu PPS yaitu l atau lebih dari 4 faktor dibawah ini:
• Tone (gangguan kontraksi uterus)
• Tissue (sisa produk konsepsi)
• Trauma (robekan jalan lahir)
• Thrombin (gangguan fungsi koagulasi)
pemicu terbanyak PPS Dini yaitu atonia uteri. Akan
namun pemeriksaan klinis harus dilakukan dengan seksama
untuk menyingkirkan sebab lain atau pemicu penyerta
lainnya, seperti:
• Sisa jaringan (plasenta, membran, bekuan darah)
• Laserasi vagina/serviks atau hematom
• Ruptur uteri
• Hematom ligamentum latum
• Perdarahan ekstragenital (misalnya: ruptur
subkapsula hepar)
• Inversio uteri.
Bila pemicu perdarahan yaitu atonia uteri, serangkaian
langkah mekanis dan farmakologis berikut ini harus segera
dilakukan sampai perdarahan berhenti:
• Pastikan kandung kencing kosong (dipasang kateter
foley)
• Dilakukan kompresi uterus bimanual eksterna dan
interna untuk merangsang kontraksi
• Diberikan oksitosin 5 IU dengan cara pemberian
bolus iv perlahan (dapat diulang)
• Diberikan ergometrin 0,5 mg iv perlahan atau i.m.
(kontraindikasi relatif pada wanita dengan
hipertensi)
• Infus oksitosin (40 unit dalam 500 cc larutan Hart -
mann dengan kecepatan 125cc/jam) kecuali diperlu
kan restriksi cairan.
• Misoprostol 800 ug per-rektal.
Bila tindakan farmakologis gagal untuk mengontrol
perdarahan, segera lakukan intervensi operatif.
Tamponade uterus dengan balon merupakan intervensi
operatif temporer yang tepat untuk semua wanita dengan
atonia uteri sebagai pemicu satu-satunya atau
pemicu utama PPS. Bila masih gagal, langkah
intervensi operatif konservatif di bawah ini dapat
dipertimbangkan, berdasar kondisi sarana prasarana
yang ada, antara lain :
• Tamponade balon
• B-Lynch suture
• Ligasi arteri uterina bilateral
• Ligasi arteri hipogastrika
• Embolisasi arteria selektif. (hanya bila dicurigai
adanya plasenta akreta dan fasilitas memungkin
kan)
Rekomendasi: gambar diagram teknik B-Lynch suture
yang sudah dilaminasi harus tersedia di OK.
Segera beralih ke tindakan histerektomi obstetri sesegera
mungkin (terutama pada kasus plasenta akreta dan ruptur
uteri). Diperlukan pertimbangan yang mendalam sebelum
keputusan melakukan histerektomi.
Tahapan penatalaksanaan perdarahan Pascasalin berikut
ini dapat disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS.9
a. Ask for HELP
Segera meminta pertolongan, atau dirujuk ke rumah
sakit bila persalinan di bidan / PKM. Kehadiran ahli
obstetri, bidan, ahli anestesi dan hematologis sangat
penting. Pendekatan multi disipliner dapat
mengoptimalkan monitoring dan pemberian cairan.
Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi yaitu
data yang penting untuk penentuan tahap tindakan
berikutnya.
C
√
C √
b. Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood
Sambil melakukan resusitasi juga dilakukan upaya
menentukan etiologi perdarahan pasca salin. (4 ‘T’s)
c. Massage the uterus
Perdarahan banyak yang terjadi sesudah plasenta lahir
harus segera ditangani dengan masase uterus dan
pemberian obat - obatan uterotonika. Bila uterus tetap
lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna
dengan menggunakan kepalan tangan kanan di dalam
uterus dan telapan tangan kiri melakukan masase di
fundus uteri.
1. Medisinalis ( regimen farmakologis )
Oksitosin infus / ergometrin / prostaglandin. Dapat
diberikan oksitosin 40 unit dalam 500 cc normal salin dan
dipasang dengan kecepatan 125 cc / jam. Hindari
kelebihan cairan sebab dapat menyebabkan edema
pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat
menyebabkan kejang sebab hiponatremia. Hal ini timbul
sebab efek antidiuretic hormone ( ADH ) - like effect dari
oksitosin. Jadi monitoring ketat masuk dan keluarnya cairan
sangat esensial saat pemberian oksitosin dalam dosis
besar. Ergometrin dapat diberikan secara intramuskuler
atau intravena dengan dosis awal 0,2 mg ( secara perlahan
). Dosis lanjutan 0,2 mg sesudah 15 menit bila masih
diperlukan. Pemberian ergometrin dapat diulang setiap 2 -
4 jam bila masih diperlukan. Dosis maksimal yaitu 1 mg
atau 5 dosis per hari. Ergometrin kontraindikasi diberikan
pada preeklampsia, vitiumcordis dan hipertensi. Bila
perdarahan pascasalin tidak berhasil dengan pemberian
ergometrin atau oksitosin, dapat diberikan misoprostol.
2. Operatif ( prosedur – teknis operatif )
a. Shift to theatre
Bila perdarahan masif masih tetap terjadi pasien segera
dievakuasi ke ruang operasi. Pastikan pemeriksaan
untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput
ketuban. Bila diduga ada sisa jaringan, segera lakukan
tindakan kuretase. Kompresi bimanual dilakukan selama
ibu dibawa ke ruang operasi.
b.Tamponade intra uterine or uterine packing
Pada keadaan perdarahan masih berlangsung sesudah
langkah - langkah di atas, pikirkan juga kemungkinan
adanya koagulopati yang menyertai atonia yang
refrakter. Tamponade uterus dapat membantu
mengurangi perdarahan. Tindakan ini juga dapat
memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan.
Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis
kebidanan dan hematologis, serta juga menyiapkan
ruang ICU. Dapat dilakukan tamponade test dengan
menggunakan Tube Sengstaken, yang mempunyai nilai
prediksi positif 87% untuk menilai keberhasilan
penanganan PPS. Bila pemasangan tube ini
mampu menghentikan perdarahan berarti pasien tidak
memerlukan tindakan bedah lebih lanjut. Akan namun bila
perdarahan masih tetap masif maka pasien harus
menjalani tindakan bedah. Penilaian dilakukan sambil
mempersiapkan ruang operasi atau merujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi.
Pemasangan tamponade uterus dengan
menggunakan balon relatif mudah dilaksanakan dan
hanya memerlukan waktu beberapa menit. Tindakan ini
dapat menghentikan perdarahan, mencegah koagulopati
sebab perdarahan masif dan memberi waktu persiapan
tindakan bedah. Hal ini perlu dilakukan pada pasien
yang tidak membaik dengan terapi medis. Walaupun
saat ini yang paling banyak dipakai yaitu Sengstaken -
Blakemore oesophageal catheter ( SBOC ), dapat juga
dipakai Rush urological hydrostatic baloon dan Bakri
SOS baloon. Biasanya dimasukkan 300 - 400 cc cairan
untuk mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga
perdarahan berhenti.
c. Apply compression suture
Harus selalu dipertimbangkan antara mempertahankan
hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas.
Sebelum mencoba setiap prosedur bedah konservatif
harus dinilai ulang keadaan pasien berdasar
perkiraan jumlah darah yang keluar, perdarahan yang
masih berlangsung, keadaan hemodinamik dan
paritasnya. Keputusan untuk melakukan laparotomi
harus cepat sesudah melakukan informed consent
terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan
dilakukan di ruang operasi.
Ikatan kompresi pertama kali diperkenalkan oleh
Christopher B - Lynch sehingga tindakan ini
dinamakan Ikatan B - Lynch ( B - Lynch suture ).
Benang yang dapat dipakai yaitu kromik catgut no.1
atau no 2, Vicryl 0 ( Ethicon ) dan PDS 0 tanpa adanya
komplikasi. Akan namun perlu diingat bahwa tindakan B -
Lynch ini harus didahului tes tamponade yaitu upaya
menilai efektifitas tindakan B - Lynch dengan cara
kompresi bimanual uterus secara langsung di meja
operasi. Penting sekali kerjasama yang baik dengan ahli
anestesi untuk menilai kemampuan pasien bertahan
lebih lanjut dalam keadaan perdarahan bila upaya
konservatif gagal. Khususnya di negara Indonesia,
sebab pasien seringkali datang ke tempat rujukan
dalam keadaan sudah kehilangan banyak darah dan
cadangan darah yang minim atau tidak ada, maka lebih
bijaksana bila klinisi langsung melakukan histerektomi,
daripada melakukan upaya konservatif. Upaya bedah
konservatif hanya dilakukan bila kondisi pasien stabil.
d. Systemic Pelvic Devascularization
a. Ligasi a. uterina.
b. Ligasi a. hipogastrika.
e. Subtotal or total abdominal hysterectomy
ALOGARITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN
PASCA SALIN10
X. Informed Consent
Pemberian informed concent secara komplit, jelas dan
benar terutama mengenai tindakan yang akan dilakukan
disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan
pada masa mendatang.
XI. Standar Audit
1. Monitor semua kasus persalinan dengan kehilangan
darah >1000 cc.
2. Penanganan yang adekuat pada pasien bekas seksio
sesarea.
3. Dokumentasi penatalaksanaan, khususnya pada pasien
yang mengalami PPS.
4. Penanganan yang adekuat dan luaran pasien yang
mengalami PPS.
5. Informasi kepada tim Peristi tentang pasien dengan
PPS.
6. Pelatihan yang adekuat terhadap semua tim obstetri
(bidan dan staf medis).
XII. Manajemen Risiko ( medikolegal / pitt - fall )
1. Mengenal faktor risiko yang dapat menimbulkan
perdarahan pasca salin (tabel 1)
2. Melakukan pelatihan terhadap semua penolong
persalinan baik bidan, dokter umum maupun dokter
spesialis berdasar Protap Penatalaksanaan
Perdarahan Pasca Salin HKFM edisi revisi ini.
3. Pasien dengan risiko tinggi perdarahan pascasalin
diberikan konseling untuk bersalin di rumah sakit yang
mempunyai bank darah dan ruang OK 24 jam.
4. Mempersiapkan penanggulangan bila terjadi PPS yang
tidak mempunyai faktor risiko sebelumya.
5. Pendekatan tim penanggulangan kegawat-daruratan
medis.
6. Memberikan informed consent
7. Pertemuan audit medis secara rutin untuk menilai
kasus dan senantiasa memperbaiki prosedur-prosedur
penatalaksanaanya.
XIII. Dokumentasi
Bagaimana tuntutan dapat dihindari bila terjadi
Perdarahan Pasca Salin?
Dokumentasi proses persalinan dengan perdarahan
pasca salin yang akurat yaitu esensial.
Dokumentasi yang tidak adekuat dapat menimbulkan
konsekuensi medikolegal. Sangat penting adanya prosedur
penyimpanan catatan medis yang memenuhi standar.
√
Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin 180
Hal penting yang harus dicatat:
• staf yang menolong proses persalinan dan waktu
kedatangannya
• kronologis kejadian
• waktu pemberian obat, dosis dan pengaruhnya
• waktu intervensi operatif
• kondisi pasien di setiap tahap tindakan
• waktu pemberian dan jumlah cairan dan komponen
darah yang diberikan.
XIII. Jadwal revisi yang akan datang setiap 3 tahun oleh
pengurus HKFM yang baru.
PENATALAKSANAAN
SEPSIS MATERNAL
Di negara sedang berkembang kematian ibu merupakan
fenomena gunung es, sebab berbagai faktor, banyak
kematian ibu yang tidak dilaporkan dan tercatat.
Dinyatakan hampir 500.000 kematian ibu hamil/bersalin/
nifas terjadi tiap tahun yang disebabkan oleh komplikasi
kehamilan, persalinan dan nifas dan 99% terjadi di
negara – negara berkembang. Sebagai contoh di Inggris
terjadi kematian 2 - 9 ibu hamil/bersalin/nifas per 100.000
kelahiran, sedangkan di Afrika terjadi 100 kematian ibu
hamil/bersalin/nifas per 10.000 kelahiran.1 Angka
kematian ibu (AKI) di Indonesia tidak saja yang tertinggi
diantara negara ASEAN, namun juga menurunnya sangat
lamban yaitu dari 450/100.000 kelahiran pada tahun 1986
menjadi 421/100.000 pada tahun 1992 dan target yang
harus dicapai pada akhir Pelita VI yaitu 225/100.000.2
Telah diketahui ada 5 pemicu utama kematian ibu di
seluruh dunia yaitu, perdarahan, sepsis, hipertensi,
persalinan lama dan unsafe abortion. Sebagian besar
kematian ibu yang disebabkan oleh ke lima hal ini
sebenarnya dapat dicegah dengan memberikan
pelayanan kesehatan yang memadai, memberikan
informasi/edukasi serta penanganan medis yang cepat
dan tepat.4,5 Laporan di RSUP Sanglah Denpasar selama
5 tahun (1996 – 2000) didapatkan AKI 170/100.000
kelahiran, lebih rendah dari angka rata-rata di Rumah
Sakit Pendidikan Nasional. Terdapat pergeseran
pemicu kematian sebab perdarahan dari 68,5% (1969-
1971) menjadi 33,33% (1996-2000); sebab infeksi
menurun dari 38,08% (1972-1974) menjadi 12,5% (1996-
2000). Sebaliknya ditemukan kematian ibu oleh penyakit
medis penyerta yang meningkat dari 12,90% (1975-1977)
menjadi 18,75% (1996-2000).3 AKI yang disebabkan oleh
kondisi medis langsung terbanyak (25%) disebabkan
sebab perdarahan, diikuti oleh infeksi (15%), unsafe
abortion (13%), eklampsia (12%), persalinan lama
dengan/ tanpa pecah ketuban (8%) dan pemicu lainnya
(8%). Sedangkan pemicu tidak langsung yaitu
anemia, penyakit kardiovaskular, malaria, tuberkulosis,
hepatitis dan penyakit-penyakit lainnya. Meskipun sudah
mulai jarang namun bila infeksi yang terjadi pada saat
hamil, persalinan, dan nifas yang tidak ditangani dengan
baik bisa berkelanjutan menjadi sepsis, sepsis berat dan
syok septik dan berkembang menjadi Multi Organ
Dysfunction Syndrome (MODS), yang menimbulkan
mortalitas yang sangat tinggi.
FAKTOR RISIKO / PREDISPOSISI 4, 5, 6
Banyak faktor langsung maupun tidak langsung yang
berpengaruh memudahkan terjadi infeksi dan sepsis
pada kehamilan, persalinan dan nifas.
Beberapa kondisi ini antara lain :
1. sosial ekonomi rendah
2. anemi dan kurang gizi
3. melahirkan operatif / seksio sesaria
4. mengalami ketuban pecah dini
5. partus lama dan partus kasep
6. masyarakat yang : - tidak tahu
- partus dukun
7. kehamilan dengan komplikasi infeksi seperti
pielonefritis, infeksi luka, infeksi traktus urinarius
dan sepsis puerperalis.
SUMBER INFEKSI :
Infeksi bisa berasal dari sumber endogen, eksogen,
sebab obstetri maupun non obstetri serta penularan
nosokomial.
OBSTETRI
- khorioamnionitis
- post partum endometritis
- abortus provokatus
- luka seksio sesar
- necrotizing fasciitis
- luka episiotomi dan perlukaan jalan lahir
- pelvic thrombophlebitis
- partus lama dan partus kasep
NON-OBSTETRI
- appendicitis
- kholesisititis
- infeksi saluran kemih / pielonefritis
- pneumonia
- HIV
- Malaria
PROSEDUR INVASIF
- pengikatan serviks / cerclage
- abortus provokatus kriminalis
- infeksi post CVS / amniotomi
LAIN-LAIN
- Toxic shock syndrome (TSS)
MIKROPATOGEN
Kebanyakan infeksi bersifat poli-mikrobial yang bisa
terdiri dari bakteri atau kokus gram negatif maupun gram
positif, spesies anaerob maupun aerob serta
kemungkinan terlibatnya infeksi oleh jamur.
Kokus gram positif : Pneumococcus; Streptococcus
Group A, B, dan D; Staphilococcus aureus. Bakteri gram
negatif : Escheria Coli; Hemophyllus Influenza; spesies
Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas dan
Serratia. Bakteria gram positif : Listeria monocytogenes.
Anaerob : Spesies Bacteroides; Clostridium Perfringens;
Fusobacterium; Peptococcus; Peptostreptococcus. Serta
spesies fungal.
PATOGENESIS 8,9,10,11
Sepsis dipandang sebagai respon inflamasi yang tidak
terkontrol. Mekanisme sepsis berhubungan dengan
respon sistemik yang komplek dan proses imunologik
yang dicetuskan oleh masuknya mikroorganisme atau
produknya ke dalam sirkulasi. Mikroorganisme pemicu
infeksi ini kemudian masuk kedalam sirkulasi
(bakteremia) atau mengalami proliferasi lokal dan
melepaskan berbagai mediator imununoreaktif ke dalam
sirkulasi darah.
Pada bakteri gram negatif terdapat lipopolisakarida (LPS),
yang bila masuk ke dalam sirkulasi sebagian akan terikat
dengan LBP (Lypopolysacharide Binding Protein)
sehingga mempercepat ikatan dengan CD14 terlarut dan
membentuk komplek CD14-LPS. Kompleks ini
menyebabkan transduksi sinyal intraselular melalui
nuclear factor kappa B (NFkB), tyrosine kinase, pro RNA
Cytokine oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan
menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like recepror-2 (
TLR2).
Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri
yang merupakan induktor sitokin terdiri dari lipotheicoic
acid (LTA) dan peptidoglikan (PG). Pada sepsis terjadi
pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang
berlebihan. Mediator inflamasi ini mencakup sitokin yang
bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit,
makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya. Terjadi
aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen,
sistem koagulasi, dan fibrinolisis, pelepasan proteinase
dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain
mediator yang bersifat proinflamasi, dilepaskan juga
mediator yang bersifat antiinflamasi.
Gambar 1.
Interaksi LPS, LBP dan reseptor CD14,TLR2 pada permukaan monosit
menyebabkan aktifasi sinyal intraseluler melalui NFkB, TK dan PKC.11
Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) dan IL-1 yang
merupakan sitokin terpenting dalam sepsis dan keduanya
bekerja sinergis, menyebabkan efek biologis transkripsi
berbagai gen molekul adesi, seperti intercellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1) dan plasminogen activator inhibitor-
1 (PAI-1), phospolipase A2, NO synthetase serta
cyclooxygenase. Pengaruh TNF–α dan IL-1 pada endotel
menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi
tissue factor (TF), penurunan regulasi trombomodulin
sehingga meningkatkan efek prokoagulan, pembentukan
NO, endotelin-1, prostaglandin E2 dan prostaglandin I2,
sedangkan NO berperan dalam mengatur tonus vaskuler.
Pada sepsis produksi NO oleh sel endotel meningkat,
sehingga menyebabkan gangguan hemodinamik berupa
hipotensi, disamping itu NO juga berkaitan dengan reaksi
inflamasi sebab dapat meningkatkan produksi sitokin
proinflamasi, ekspresi molekul adesi dan menghambat
agregasi trombosit. Peningkatan sintesis NO ini
berkaitan dengan syok septik yang resisten terhadap
vasopressor.
IL-1 dan TNF-α juga dapat merangsang proses koagulasi
melalui berbagai jalur. Sitokin ini dapat merangsang
endotel dan monosit untuk mengekspresikan tissue
factor, yang merupakan tahap pertama jalur ekstrinsik
kaskade koagulasi. Tissue factor ini kemudian akan
menghasilkan trombin, dan selanjutnya trombin dapat
menyebabkan fibrin clot di dalam mikrovaskuler.
Gambar 2 : Pathogenesis gangguan koagulasi akibat sepsis. 10
Selanjutnya sitokin ini dapat pula menyebabkan
gangguan pada sistem fibrinolisis, melalui terbentuknya
plasminogen activator inhibitor-1, yang merupakan
substansi inhibitor yang kuat, dan menyebabkan disrupsi
activated protein C dan antitrombin III.
Activated Protein C, yang merupakan co-factor dari
protein S, mencegah pembentukan trombin melalui
pemecahan faktor Va dan VIII a, dan selain itu activated
protein C juga mempertahankan integritas sistem
fibrinolisis melalui penghambatan terhadap plasminogen
activator inhibitor-1. Akhir dari proses inflamasi dan
koagulasi ini menyebabkan insufisiensi
kardiovaskuler, multiple organ disfunction syndrome
(MODS) sampai multiple organ failure (MOF) dan
akhirnya dapat menyebabkan kematian. Insufisensi
kadiovaskuler bisa terjadi secara langsung pada level
miokardium sebagai akibat dari efek langsung TNF-α
atau pada level pembuluh darah sebagai akibat dari
vasodilatasi dan kebocoran kapiler.
MANIFESTASI KLINIS INFEKSI: 1,6,14,15,16
Gambaran klinis infeksi yaitu akibat langsung dari efek
sitopatik mikroorganisme serta reaksi imunitas berupa
produksi mediator-mediator humoral atau seluler yang
diproduksi tuan rumah/host sebagai reaksi inflamasi.
Reaksi inflamasi yang timbul akan mengakibatkan suatu
sindroma yang terdiri dari gangguan hemodinamik
disertai dengan disfungsi sistem organ. Infeksi yang tidak
ditanggulangi akan berkembang menjadi systemic
inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, sepsis
berat dan syok septik.
Diagnosis SIRS ini ditegakkan oleh sekurang-kurangnya
dua kriteria yaitu:
1. temperatur > 38o C atau < 36 o C
2. detak jantung > 90 / menit
3. frekuensi pernafasan > 20/menit atau PCO2
arteri <32 mmHg
4. jumlah lekosit > 12000/µl atau < 4000/µl
dengan >10% bentuk imatur.
Bila sepsis ini berkembang serta menimbulkan disfungsi
organ, disebut sepsis berat dan bila ada komplikasi
191
hipotensi yang tidak membaik sesudah resusitasi volume
cairan intra-vaskuler maka akan jatuh kedalam septik
syok yang berakibat fatal.
Definisi gradasi sepsis yang dipakai sampai saat ini
yaitu sesuai dengan konsensus dari American Of Chest
Physicians and the Society of Critical Care Medicine
(ACCP/SCCM) tahun 1994 sebagai berikut: 7,8
1. Infeksi :
Reaksi inflamasi yang disebabkan oleh adanya
mikroorganisme atau invasi organ steril oleh
mikroorganisme.
2. Bakteremia : adanya bakteri dalam darah.
3. Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS)
:
4. Reaksi inflamasi sebagai reaksi terhadap adanya
berbagai penyakit/kondisi dengan diagnosis
seperti telah disebutkan diatas.
5. Sepsis (SIRS + Infeksi) yaitu SIRS yang
disebabkan oleh faktor infeksi.
6. Sepsis berat:
Sepsis dengan tanda tanda disfungsi organ atau
penurunan perfusi organ (asidosis laktat, oliguri
<30 ml/jam atau 0,5 ml/kg berat badan/jam,
hipotensi <90 mmHg atau penurunan >40 mmHg)
dan perubahan mental.
7. Syok septik :
Sepsis berat dan hipotensi yang persisten,
meskipun telah diberikan cairan yang adekuat,
dan sesudah menyingkirkan pemicu hipotensi
yang lainnya. Sindrom disfungsi organ multipel
(MODS), adanya gangguan fungsi multi organ
pada pasien dengan sakit berat akut dimana
hemostasis tidak dapat dipertahankan tanpa
intervensi
DIAGNOSIS 8,14,15,18,21
Diagnosis sepsis ditegakkan berdasar gabungan
temuan faktor predisposisi dengan manifestasi klinis
berupa SIRS. berdasar hal itu bisa dikategorikan
adanya infeksi, bakteremia, sepsis, sepsis berat, syok
septik sampai MODS atau MOF. Kuman pemicu
dapat diidentifikasi dari pemeriksaan laboratorium
lengkap yang meliputi pemeriksaan darah, urin, dan kultur
dari berbagai cairan tubuh dan amniosentesis bila
dicurigai adanya infeksi intra uterin. Hasil kultur darah
yang positif menguatkan adanya infeksi yang serius.
sebab keterbatasan teknik kultur hanya 30% kuman
pemicu dapat dikenali disamping secara klinis infeksi
bisa masih terbatas lokal dan belum menstimulasi reaksi
sistemik.
Pemeriksaan kultur darah dilakukan sesegera mungkin
begitu muncul gejala panas. Pemeriksaan rutin Candida
tidak dianjurkan.
PENATALAKSANAAN :
Begitu diagnosis ditegakkan maka rangkaian terapi harus
dimulai secara agresif dan adekuat dalam waktu kurang
dari 6 jam. Patokan yang disebut dengan ”Early goal
directed therapy” telah terbukti dapat menurunkan angka
kematian ibu secara bermakna. Pendekatan ini
terdiri dari : pemberian cairan intra vena, peningkatan
pemberian oksigen, pemberian obat obat vasopresor,
pemberian obat obat inotropik, pemberian tranfusi darah,
pemberian ventilasi mekanik dan pemakaian kateter
arteri. Pendekatan ini bertujuan untuk melakukan
penyesuaian kembali, cardiac preload, afterload dan
kontraktilitas jantung untuk tujuan akhir yaitu tercapainya
keseimbangan antara oxygen delivery dan oxygen
demand. 12
1. PENGOBATAN DENGAN ANTIBIOTIKA
Pemberian antibiotika hendaknya mempertimbangkan
spektrum yang mencakup kemungkinan kuman
pemicu nya, farmakokinetik, dosis, cara pemberian,
keamanan serta biaya. Pemberian antibiotika segera
harus dilakukan tanpa menunggu hasil kultur dan dapat
dimulai secara empiris dengan antibiotika spektrum luas.
Apabila hasil kultur dan tes sensitifitas sudah ada, maka
jenis antibiotika harus disesuaikan dengan hasil tes
sensitifitas yang ada, untuk menghindari timbulnya
resistensi antibiotika ini . Pada infeksi yang berat
dipilih cara pemberian intravena untuk mempercepat
kerja obat. Beberapa pilihan antibiotika pada
sepsis/sepsis berat/syok septik sebagai berikut :
1. Pada umumnya untuk infeksi yang terkait dengan
kehamilan dan persalinan, yang dicurigai dengan
infeksi aerob dan anaerob masih dapat diberikan
kombinasi penisilin, aminoglikosid dan klindamisin
atau metronidazole.
2. Sebagai alternatif, pada pasien pasien yang tidak
mengalami neutropenia dapat diberikan sefalo-
sporin generasi ke dua atau ke tiga. Dapat
dipertimbangkan Sefalosporin generasi ketiga
atau keempat, seperti Cefotaxime, Ceftizoxime,
Cefo-perazone, Ceftriaxone, Cefpirone,Cefepine
atau Ceftazidime serta Meropenem untuk infeksi
yang berat atau infeksi oleh berbagai macam
strain bakteria gram negatif.
3. Pada sepsis berat yang mengancam nyawa
direkomendasikan kombinasi sefalosporin
generasi ketiga atau keempat dengan
aminoglikosida.
4. Pada beberapa rumah sakit, terdapat bakteri gram
negatif yang resisten terhadap aminoglikosida dan
sefalosporin generasi kedua, tiga dan empat.
Pada kondisi ini dapat diberikan Meropenem atau
Ciprofloxacin. Pseudomonas aeruginosa yang
resisten terhadap gentamisin, dapat diberikan
Amikasin, Ceftazidime, Cefepime, Meropenem
atau Tobramisin. Strain Enterokokal yang saat ini
resisten dengan banyak antibiotika dapat
diberikan klorampenikol, doksisiklin atau
fluorokuinolon.
5. Obat anti jamur tidak dianjurkan untuk diberikan
secara rutin, kecuali pada pasien pasien yang
mengalami penurunan imunitas dan kondisi
kondisi tertentu yang memudahkan terjadinya
infeksi jamur dan dapat diberikan ampotericin B
atau flukonasol.13,14,15
Tabel 1
Beberapa Pilihan Antibiotika untuk sepsis/sepsis berat/syok sepsis16
Subset Patogen
pemicu
Terapi yg
dianjurkan
Terapi
alternatif
Perubahan IV
ke oral
Sumber
Intraabdomi
nal/pelvik
Enterobac
-teriaceae
B. fragillis
Meropenem 1 gr
(IV)/8 jam ( 2 mgg)
atau
Piperacillin/ tazo-
bactam 3.375 gr
IV/6jam (3 mgg)
atau
Ertapenem 1 gr
(IV) /24 jam (2
mgg)
atau kombinasi
dengan
Ceftriaxone 1 gr
IV/24 jam (2 mgg)
Plus
Metronidazole 1 gr
IV/24 jam (2 mgg)
Quinolone IV
(2 mgg)
+ salah satu
dari:
Metronidazole
1 gm IV/24
jam (2 mgg)
atau
Clindamycin
600 mg IV / 8
jam (2 mgg)
Moxifloxacin
400 mg(po)/24
jam (2 mgg)
atau kombina-
si dengan
Clinda-
mycin 300
mg(po) / 8 jam
(2 mgg)
+ salah satu
dari
Cipro-
floxacin 500
mg(po) /12
jam atau
Levoflo-
xacin 500
mg/24 jam (2
mgg)
Urosepsis Enterobac
- teriaceae
E. faecalis
Meropenem 1gr
IV/8jam (1- 2 mgg)
atau
Piperacillin/tazo-
bactam 3,375 gr
IV/jam (1 – 2 mgg)
Quinolone IV
(1- 2 mgg)
atau
kombinasi
dengan
amniglikosidaI
IV (1-2 mgg)
atau
Vancomicin
1gr IV/12 jam
(1- 2 mgg)
Quinolone(po)
(1- 2 mgg)
Candidemia C.albicans Flukonasol 800mg
IV 1x,lanjutkan
dengan 400 mg
IV/24 jam (2 mgg)
atau
Ampotericin B 0,7
mg/kg IV /24 jam
(2 mgg)
atau
Itrakonasol 200
mg IV/12 jam (2
hari) lanjutkan
dengan 200 mg
IV/24 jam (2 mgg)
2. RESUSITASI CAIRAN :
Salah satu komplikasi utama pasien sepsis yaitu
adanya vasodilatasi umum yang diakibatkan oleh
pelepasan NO dalam jumlah besar. Disamping itu pada
sepsis, syok hipovolemik juga bisa disebabkan oleh
adanya peningkatan kapasitas vaskular (penurunan
venous return), dehidrasi (sebab asupan yang kurang,
kehilangan cairan melalui keringat dan pernapasan) atau
sebab adanya perdarahan dan kebocoran plasma.
Stabilisasi hemodinamik bertujuan untuk
mempertahankan perfusi jaringan dan menormalkan
metabolisme selular. Pemberian cairan kristaloid / koloid
untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik diberikan
secara bolus 250 – 1000 ml selama 5-15 menit, sesudah
itu dipertahankan sesuai dengan tekanan darah, yaitu
mempertahankan tekanan darah sistolik minimal 90
mmHg atau tekanan arterial rata-rata (MAP) 60-65
mmHg, dan volume urine ≥ 0,5 ml/kg berat badan/jam.
Bila sesudah pemberian cairan ini secara klinis,
tekanan darah tidak ada perubahan/masih hipotensi,
frekuensi denyut jantung tidak menurun, isi nadi tidak
cukup, kulit dan ekstermitas dingin, produksi urin tidak
membaik dan kesadaran tidak membaik, maka pemberian
cairan selanjutnya sebaiknya dimonitor dengan
pemasangan Central Venous Pressure (CVP) yang
dipertahankan pada tekanan 8-12 mm H2O atau yang
lebih tepat dengan memonitor tekanan ventrikel kiri dan
tekanan diastolik dengan pemasangan Pulmonary
Capillry Wedge Pressure (PCWP) yang dipertahankan
pada tekanan 12-16 mmHg. Suplai oksigen sistemik
tergantung dari cardiac output dan oxygen carrying
capacity dari darah. Kadar Hb yang ideal untuk pasien
sepsis yaitu 8 hingga 10 gr/dl tergantung keadaan klinis
penderita. Semua tindakan ini dilakukan di ruang
perawatan intensif dengan monitoring yang ketat.
Apabila tekanan darah tetap tidak naik sesudah pemberian
cairan dan peningkatan hemoglobin, maka diperlukan
pemberian obat vasopresor. Vasopresor yang dipilih
harus mempertimbangkan efek kardiak dan vaskular
perifer dari obat ini . Norepinefrin lebih sering
dipakai sebab tidak banyak menyebabkan peningkatan
frekuensi denyut jantung. Pada syok septik, norepinefrin
juga lebih baik dalam meningkatkan cardiac output
dibandingkan dengan dopamin, demikian juga dalam
perbaikan aliran darah ke ginjal dan produksi urin. Bila
cardic output tetap tidak baik, yang ditandai oleh perfusi
perifer yang tidak adekuat, serta indeks kardiak <2,5
L/min/m2, maka dapat diberikan obat obat inotropik,
seperti dobutamin, yang dimulai dengan dosis 2,5 µg/kg
berat badan/ menit dan dinaikkan setiap 30 menit, sampai
tercapai perfusi yang normal atau frekuensi jantung >140
x/menit atau hilangnya hipotensi. Akhirnya apabila
kombinasi vasopresor dan obat inotropik sudah diberikan
dan hasilnya belum optimal maka dapat diberikan
vasopresin dengan dosis 0,01 sampai 0,04 unit/menit
dengan tujuan untuk mencegah iskemia arteria koroner
dan splanikus. Pemberian bikarbonat pada asidosis tidak
dianjurkan .7,8,9,10,13,14,15
Pemberian resusitasi cairan harus dilakukan dengan
pengawasan hemodinamik yang ketat yaitu, tekanan
darah, nadi, cardiac output, PCWP, produksi urin dan
kadar asam laktat darah. Hati-hati dalam pemberian
cairan koloid pada pasien yang mengalami gangguan
fungsi ginjal, sebab dapat mempengaruhi fungsi filtrasi
ginjal yang pada akhirnya dapat menyetuskan terjadinya
gagal ginjal akut. 9,15
KONTROL SUMBER INFEKSI :
Sumber infeksi harus segera dihilangkan begitu kondisi
pasien mengijinkan. Pada kasus kasus infeksi luka atau
fasciitis dapat dilakukan debridement, evakuasi produk
konsepsi yang tersisa dengan kuretase, drainase pada
abses pelvik, laparatomi dan bahkan dilakukan
histerektomi apabila diperlukan.7
Bila sumber infeksi intrauterin pada saat kehamilan
(misalnya khorioamnionitis pada ketuban pecah dini),
maka kehamilan harus diterminasi sesuai dengan
persyaratan yang ada.
4. PENGOBATAN MENCEGAH GAGAL NAFAS:17
Pada pasien sepsis yang mengalami ancaman gagal
nafas (frekuensi nafas >35 kali/menit), penurunan
kesadaran, dan hipoksemia berat, maka dilakukan
intubasi endotrakeal dan pemasangan ventilasi mekanik.
Adapun kriteria yang dapat dipakai untuk menentukan
apakah seseorang sudah ada dalam kondisi kegagalan
nafas yang mengancam yaitu hal-hal sebagai berikut :
1. Mekanikal :
a. Kapasitas Vital < 15 ml/kg
b. Maternal inspiratory force (MIF) < - 25 cm H20
c. Frekuensi nafas > 35 kali/menit
2. Oksigenasi :
a. Pa 02 < 70 mmHg dengan FiO2 0,4
b. P(A-a)02 > 350 mmHg dengan FiO2 1,0
3. Ventilasi :
a. Pa CO2 > 55 mmHg (pada keadaan akut)
b. Dead space / tidal volume ( Vd/Vt > 0,6)
4. End Respiratory lung inflation inadequate for adequate
gas exchange.
5. PEMBERIAN KORTIKOSTEROID:18
Meskipun masih kontroversi penggunaan kortikosteroid
dosis kecil jangka panjang menunjukkan perbaikan
hemodinamik dan menurunkan kebutuhan obat
vasopresor, serta menurunkan secara bermakna angka
kematian pasien di ruang intensif serta mengurangi hari
rawat inap. Penggunaan kortikosteroid ini juga tidak
terbukti menimbulkan perdarahan saluran cerna,
terjadinya superinfeksi dan hiperglikemia. Dengan
demikian maka terapi kortikosteroid dapat diberikan pada
pasien sepsis dan syok septik. Rekomendasi dosis yang
dberikan yaitu hidrokortison 50- 100 mg intravena
setiap 6-8 jam atau 0,8 mg/kg BB/jam per infus
ditambahkan dengan fluorokortison 50 ug/hari, untuk
kemudian dilakukan tappering-off secara bertahap sesuai
dengan kondisi klinis. Pemberian physiologic doses of
corticosteroid ini dapat diberikan pada kadar kortisol
yang normal atau tinggi dengan asumsi terjadi efek
penurunan regulasi reseptor adrenergik yang disertai
dengan respon desensitisasi.9,17,19
6. PEMBERIAN ANTIKOAGULAN : 13
Sesuai dengan tersedianya fasilitas pada pasien dengan
sepsis berat syok septik dan pasien dengan resiko
kematian tinggi (APACHE II >25) dapat diberikan
recombinant activated protein C (rh APC). Efek terapi
yang diharapkan dari rhAPC ini yaitu efek antikoagulan
dan antifibrinolitik, sehingga dapat memperbaiki kondisi
konsumtif koagulopati dan menghambat kaskade
inflamasi. Perdarahan merupakan risiko mayor pemberian
activated protein C, seperti perdarahan intrakranial.
Kriteria pemberian dan kontra indikasinya dapat dilihat
pada lampiran 1. Score APACHE II dapat dilihat pada
lampiran 2.
7. PENGENDALIAN GULA DARAH :
Untuk mencegah terjadinya kematian akibat MODS,
dilakukan pemberian terapi insulin untuk mengendalikan
kadar gula darah pada kadar 80 - 100 mg/dl, dan harus
dilakukan monitoring ketat terhadap adanya tanda tanda
hipoglikemi. Pada pasien sepsis yang mengalami
hiperglikemi akan terjadi penurunan fungsi fagositosis
netrofil dan pemberian insulin mampu meningkatkan
fungsi ini . Potensi insulin yang lainnya yaitu
kemampuan untuk menurunkan kejadian apoptosis sel
dengan cara mengaktivasi pospatidil inositol3-kinase.
Tanpa me-mandang apapun mekanismenya
pengendalian gula darah pada pasien kritis penting
dilakukan dengan catatan tetap melakukan monitoring
adanya hipoglikemi yang dapat membahayakan jaringan
otak (Hypoglycemic brain injury). Kadar gula darah yang
direkomendasikan yaitu antara 80-110 mg/dl.
9,11,12,13,18,19
Tabel dibawah ini dapat dipakai sebagai pedoman
pemberian dan monitoring insulin pada pasien sepsis.
Tabel 2. Appropriate action depending on blood glucose level : 12
Test BG Level
(mg/dl) Action
A: Measure on entry to
ICU >220 Start insulin at dose of 2-4 IU/h.
Continue test B
220-110 Start insulin at dose 1-2 IU/h.
Continue test B
<110 Do not start insulin continue test BG.
Monitoring every 4 h. Continue test A
B: Measure glucose level
until normal >140 Increase dose by 1-2 IU/h
110-140 Increase dose 0,5-1 IU/h
Approaching N Adjust insulin dose by 0,1-0,5 IU/h.
Continue test C
C: Measure glucose every
4 h Approaching N Adjust insulin dose by 0,5-1 IU/h
Normal Leave insulin dose unchanged
Falling steeply Reduce insulin dose and check
200
glucose within 1-2 h
60-80 Reduce insulin dose and glucose
within 1 h
40-60 Stop insulin assure adequate baseline
Glucose intake and check glucose 1 h
<40
Stop insulin, assure adequate
baseline
Glucose intake administer glucose 10
g IV boluses and check glucose 1 h
8. PENATALAKSANAAN KOAGULASI
INTRAVASKULER DISEMINATA (KID) :
Koagulasi intravaskuler diseminata (KID) yaitu proses
trombohemoragik sistemik yang terkait dengan kondisi
klinis tertentu dengan adanya bukti-bukti laboratorium
seperti (1). aktivasi prokoagulan, (2). aktivasi fibrinolitik,
(3). konsumsi inhibitor dan (4). kegagalan organ.
Diagnosis KID pada sepsis seringkali sulit ditegakkan
hanya berdasar pemeriksaan laboratorium saja, oleh
sebab hampir semua uji laboratorium memberikan hasil
abnormal. Sebaliknya bila hasil uji laboratoriumnya masih
belum menunjukkan gangguan, maka pemeriksaan ulang
dilakukan dalam 24-48 jam sesuai keadaan klinis
penderita, sehingga terapi dapat diberikan sesuai dengan
kondisinya. Konsensus International Society on
Thrombosis and Haemostasis (ISTH) ke-47 tahun 2001,
mengajukan sistem penilaian untuk menetapkan
diagnosis KID. Bila skor 5 atau lebih sugestif KID dan bila
kurang dari 5 perlu diulang dalam 1 – 2 hari. 9,20
Tabel 3. Sistem Skor KID (ISTH 2001) 20
1. Penilaian risiko : apakah terdapat pemicu yang
berkaitan dengan KID ? jika tidak penilaian tidak
dilanjutkan
2. Uji koagulasi ( hitung trombosit, PT, fibrinogen,
FDP/D-dimer )
3. Skor :
- Hitung trombosit : > 100. 000 = 0
201
50.000 – 100 000 = 1
< 50 000 = 2
- FDP/D-dimer :
Tidak meningkat ( D-dimer < 500 ) = 0
Meningkat sedang ( D-dimer 500-1000 ) = 2
Sangat meningkat ( D-dimer > 1000 ) = 3
- Pemanjangan masa protrombin (PT)
< 3 detik = 0
4-6 detik = 1
> 6 detik = 2
- Fibrinogen : < 100 mg/dl = 1
> 100 mg/dl = 0
_______________________________________________
Jumlah Skor :
• ≥ 5 : sesuai KID skor diulang setiap hari untuk
pemantauan beratnya KID
• < 5 : sugestif KID skor diulang dalam 1-2 hari
KID yang disebabkan oleh sepsis hal yang terpenting
yaitu mengatasi pemicu nya yaitu sepsis itu sendiri.
Terapi antifibrinolitik (asam traneksamat/ asam amino-
kaproat) tidak dianjurkan sebab mengganggu proses
fibrionolisis dan dapat memperberat kegagalan organ.
Rekomendasi pemberian heparin yaitu bila terdapat
bukti terjadinya tromboemboli (penurunan kesadaran,
iskemik fokal, gangren superfisial, oliguria, azotemia,
nekrosis kortikal, ARDS, perdarahan / ulserasi saluran
cerna atas akut, anemia hemolitik). Heparin diberikan
secara intravena dengan dosis 100 IU/kgBB bolus
dilanjutkan dengan 15-25 IU/kgBB/ jam (750-1250 IU/jam)
dengan infus kontinyu dan dosis selanjutnya disesuaikan
untuk mencapai aPTT 1,5 – 2 kali kontrol.
Fresh Frozen Plasma (FFP) dan konsentrat trombosit
diberikan bila didapatkan perdarahan dan risiko terjadi
perdarahan atau akan menjalani tindakan invasif.
Pemberian antitrombin III direkomendasikan sebagai
terapi substitusi bila aktivitas AT III < 70% dengan tujuan
memperbaiki keadaan KID dan disfungsi organ.
Antitrombin III diberikan dengan dosis awal 3000 IU(50
IU/kgBB) diikuti 1500 IU setiap 8 jam dengan infus
kontinyu selama 3-5 hari. Substitusi AT III juga dapat
diberikan berdasar rumus 0,6 x berat badan (kg) x
(aktivitas yang diinginkan - aktivitas awal). Aktivitas AT III
yang diinginkan yaitu >120%. Pemakaian konsentrat
AT III bersamaan dengan heparin tidak dianjurkan sebab
tidak memperbaiki mortalitas dan malah meningkatkan
risiko perdarahan.
Bila memungkinkan dianjurkan untuk memantau AT III
setiap 8 jam,atau bila terjadi perbaikan klinis atau menilai
kembali skor KID.9,20
9. PENGAKHIRAN KEHAMILAN :
Terdapat beberapa pengaruh sepsis terhadap kehamilan,
yaitu terjadinya penurunan sirkulasi uteroplasenta dan
persalinan preterm yang disebabkan oleh hipoksemia
maternal dan asidosis. Keputusan untuk melahirkan tetap
mempertimbangkan kondisi pasien dan umur kehamilan
(kecuali ada infeksi intra uterin). Apabila pemberian terapi
yang adekuat terhadap sepsis tetap tidak memberikan
perbaikan kondisi ibu atau terjadi perburukan kondisi ibu
maka melahirkan/mengosongkan uterus dengan segera
dapat dipertimbangkan sebab dapat memperbaiki
venous return dan volume paru.
KESIMPULAN
1. Berbagai penanganan obstetri yang aman dan
bersih, tindakan pencucian tangan serta sterilisasi
alat-alat, perlakuan partograf WHO serta
pengembangan dan penemuan antibiotika
menyebabkan faktor infeksi telah relatif menurun
sebagai pemicu AKI. namun bila sampai terjadi
dan bila tidak mendapatkan penanganan yang
adekuat maka masalahnya akan menjadi serius dan
akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu
dan bayi.
2. Sepsis maternal harus segera dikenali dengan
memperhatikan adanya faktor risiko dan munculnya
tanda SIRS.
3. Diagnosis sepsis sudah boleh ditegakkan bila ada
faktor predisposisi infeksi dan ditemukan minimal
dua kriteria SIRS.
4. Kecepatan melakukan tindakan secara agresif
sangatlah penting, golden period nya yaitu dalam
waktu 6 jam pasien harus sudah mendapatkan
penanganan intensif dengan didahului pemberian
cairan yang cukup serta antibiotika yang tepat.
5. Pada dasarnya pengelolaan sepsis maternal
memerlukan perawatan intensif, pendekatan multi-
disiplin serta pengawasan yang ketat dan oleh
sebab nya sesuai dengan algoritma pengelolaan,
sesudah mendapatkan penanganan
maka sebaiknya segera dirujuk ke senter yang
mempunyai fasilitas penanganan lebih lengkap.
6. Dianjurkan dengan melihat algoritma maka setiap
senter dapat bertindak sesuai dengan fasilitas yang
dimiliki.
7. Agar dihindarkan keadaan yang ”Early Under
Treatment and Late Over Treatment” sebab bila
pasien sudah jatuh ke dalam keadaan MOD dan
MOF maka mortalitasnya sangat tinggi, pengobatan
sia sia dan menghabiskan biaya yang sangat
mahal.
Lampiran 1.
Kriteria pemberian rh APC yaitu :
1. Adanya bukti atau kecurigaan sumber infeksi, yang
dibuktikan dengan salah satu dari hal - hal berikut ini :
a. Sputum purulen.
b. Gambaran radiologis thorax dengan infiltrat baru
yang tidak dapat dijelaskan dengan proses
noninfeksi.
c. Adanya kontaminasi dari isi usus pada saat
operasi.
d. Adanya bukti infeksi dari pemeriksaan fisik atau
radiologik.
e. Adanya leukosit pada cairan tubuh yang
seharusnya steril.
f. Kultur darah positip.
2. Adanya bukti SIRS yang memenuhi minimal 3 dari
kriteria.
3. Kriteria kegagalan organ :
a. Sepsis berat (kriteria 1 dan 2) dengan APACHE II
Score ≥ 25, dan
b. Disfungsi sistem kardiovaskuler: pasien harus
mengalami.
- Syok septik, yang ditandai dengan MAP < 60
mmHg atau tekanan darah sistolik < 90
mmHg atau ada kebutuhan vasopresor untuk
memepertahankan tekanan darah pada
kondisi volume intravaskuler cukup (CVP >
mmHg atau PCWP > 12 mmHg, atau sesudah
pemberian cairan yang adekuat (12 cc/kgBB),
atau
- Adanya 2 atau lebih tanda tanda kegagalan
organ sebagai berikut :
1. Disfungsi sistem pernafasan : PaO2/FiO2
ratio < 200.
207
2. Disfungsi renal : produksi urin < 0,5
mL/KgBB/Jam dalam 1 jam, pada kondisi
volume intravaskuler sudah cukup (CVP
> 8 mmHg atau PCWP > 12 mmHg atau
sesudah pemberian cairan adekuat 12
mL/kgBB ).
3. Disfungsi hematologik : trombositopenia
(<80 000 platelet/mm3 atau kadarnya
menurun 50% dalam 3 hari terakhir) atau
INR > 1,2 yang tidak dapat dijelaskan
dengan kelainan liver atau pemakaian
warfarin.
4. Asidosis metabolik yang tidak terjelaskan
: pH < 7,30 dengan peningkatan kadar
plasma laktat 1,5 kali diatas nilai batas
atas normal.
Kontra indikasi pemberian rhAPC yaitu sebagai
berikut :
1. Perdarahan internal aktif.
2. Pembedahan < 12 jam.
3. Trombositopenia ( ≤ 20 000 platelet/mm3)
4. Adanya perdarahan post operasi.
5. Adanya perdarahan gastrointestinal.
6. Adanya riwayat masa/lesi di sistem saraf atau
adanya herniasi serebral.
7. Adanya riwayat stroke, malformasi arteriovenous,
aneurisma cerebral, pembedahan intrakranial atau
intraspinal atau trauma kepala berat yang
membutuhkan perawatan di rumah sakit dalam
waktu 3 bulan terakhir.
8. Sirosis
9. Adanya riwayat perdarahan stelah tindakan per
kutaneus
10. Adanya riwayat gangguan kesadaran
11. Adanya pemberia heparin ≥15.000 U/hari dalam 8
jam terakhir, low molecular weight heparin dengan
dosis lebih besar dari dosis propilaksis dalam 12
jam terakhir.
208
12. Terapi trombolitik sistemik dalam 3 hari terakhir,
aspirin >650 mg/hari dalam 3 hari terakhir,
warfarin dalam 4 hari terakhir atau clopidogrel
dalam 4 hari terakhir
13. Proses penyakit dalam stadium terminal
14. Trauma pada paru,lien dan liver
15. Pemakaian kateterepidural
Adapun dosis obat yang dianjurkan yaitu sebagai
berikut :
Berikan rh APC dengan dosis 24µg/kg/jam dengan infus
kontinyus dalam waktu 96 jam. Apabila akan dilakukan
pembedahan atau tindakan per kutaneus, pemberian
rhAPC distop 2 jam sebelum tindakan dan dapat
diberikan lagi 1 jam sesudah tindakan per kutaneus atau
12 jam sesudah prosedur pembedahan dengan
hemostasis yang adekuat. Bila terjadi perdarahan
gastrointestinal, segera hentikan pemberian rhAPC dan
lakukan pemeriksaan endoskopi. Pasien harus
mendapatkan profilaksis stress ulcer, misalnya sucralfate,
atau proton-pump inhibitor. Bila pasien membutuhkan
heparin full dose, maka pemberian rh APC dihentikan.
PENGGUNAAN
MISOPROSTOL
DALAM BIDANG
OBSTETRI
Banyak ragam jenis obat dan cara penggunaan uterotonika
di bidang obstetri untuk terminasi kehamilan, induksi
persalinan, perdarahan pasca salin. Salah satu jenis
uterotonika yang saat ini banyak digunakan yaitu
misoprostol disebab kan mudah didapat, mudah cara
penyimpanannya dan ekonomis. Namun masih belum ada
kesepakatan mengenai dosis dan cara pemberiannya.
Perlu diperhatikan bahwa penggunaan misoprostol ini
yaitu off label use. Mengingat efek samping misoprostol
yang dapat mengakibatkan ruptur uteri maka sebaiknya
tidak digunakan pada pasien rawat jalan.
INDIKASI MISOPROSTOL
Misoprostol dapat digunakan sebagai:
1. Induksi persalinan.
2. Perdarahan pasca salin.
3. Terminasi kehamilan.
KONTRAINDIKASI
1. Riwayat seksio sesar
Risiko ruptur uteri sebesar 4 – 5 kali lebih besar bila
dibandingkan dengan pemakaian oksitosin
2. Reaksi alergi terhadap misoprostol.
REKOMENDASI PENGGUNAAN MISOPROSTOL
1. Induksi persalinan
Misoprostol digunakan sebagai induksi persalinan janin
yang masih hidup. Khususnya bila Bishop score masih
rendah yakni < 6.
Rekomendasi dosis dan interval obat berdasar cara
pemberian yaitu sebagai berikut : (Level of evidence
Ia, Rekomendasi A)
- Pemberian per oral
Misoprostol 20 – 25 ug per oral setiap 2 jam.1
- Pemberian per vaginam
Misoprostol 25 ug pervaginam setiap 6 jam.2
Dosis maksimal yaitu dua kali pemberian. Tidak
direkomendasikan untuk membasahi tablet miso-
prostol dengan air sebelum dimasukkan ke dalam
vagina.
- Pemberian sublingual, buccal maupun rektal belum
direkomendasikan.
Hal – hal yang harus diperhatikan selama pemberian
misoprostol yaitu sebagai berikut :
- Selama pemberian misoprostol pasien sudah
berada di kamar bersalin.
- Dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin
sebelum induksi persalinan.
- sesudah misoprostol diberikan, setiap 30 menit
dilakukan pemeriksaan denyut jantung janin dan
kontraksi uterus.
- Tersedia obat tokolitik yakni terbutaline 250 ug
subkutan.
- Jangan memberikan oksitosin sebelum 6 jam
pemberian misoprostol
- Pemberian misoprostol sebagai induksi persalinan
dilakukan di rumah sakit yang mampu melakukan
operasi cito.
2. Terminasi kehamilan trimester I (Umur kehamilan < 14
minggu) untuk janin hidup.
Rekomendasi dosis dan interval obat agar terjadi
ekspulsi spontan yaitu sebagai berikut:
- Misoprostol per vaginam 800 ug setiap 6 jam
sampai dosis maksimal 3 kali pemberian. (Level of
evidence Ib, Rekomendasi A)
- Rekomendasi dosis dan interval obat sebelum
dilakukan tindakan kuretase yaitu misoprostol
pervaginam atau sublingual 400 ug 2 - 3 jam
sebelum tindakan. (Level of evidence Ia,
Rekomendasi A)
3. Terminasi kehamilan trimester II (umur kehamilan 15 –
27 minggu) untuk janin hidup.
Rekomendasi dosis dan interval obat yaitu
misoprostol pervaginam 400 ug setiap 3 jam sampai
dosis maksimal 5 kali pemberian pada umur kehamilan
15 - 20 minggu.7 Bila Umur kehamilan lebih dari 20
minggu maka dosis dan interval obat dikurangi, sama
dengan penggunaan misoprostol untuk IUFD. (Level of
evidence Ib, Rekomendasi A)
4. Intrauterine fetal death (IUFD)
Rekomendasi penggunaan yaitu sebagai berikut :
- Umur kehamilan 20 – 26 minggu
Misoprostol pervaginam 100 ug setap 6 – 12 j
.jpg)
