Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan masalah kesehatan masyarakat global dengan prevalens dan insidens gagal ginjal yang
meningkat, prognosis yang buruk dan biaya yang tinggi. Prevalensi PGK meningkat seiring meningkatnya jumlah penduduk usia lanjut
dan kejadian penyakit diabetes melitus serta hipertensi. Menurut hasil Global Burden of Disease tahun 2010, PGK merupakan
pemicu kematian peringkat ke-27 di dunia tahun 1990 dan meningkat menjadi urutan ke-18 pada tahun 2010. Di negara kita ,
perawatan penyakit ginjal merupakan ranking kedua pembiayaan terbesar dari BPJS kesehatan sesudah penyakit jantung. Pada
2015, beban ekonomi global terkait dengan diabetes mencapai US $ 1,31 triliun, dan ini menjadi beban ekonomi global yang cukup
besar. Penyakit ginjal kronis (PGK) yaitu pemicu utama ke-16 dari tahun kehidupan yang hilang di seluruh dunia. Skrining,
diagnosis, dan manajemen yang tepat oleh dokter perawatan primer yaitu : diperlukan untuk mencegah hasil terkait PGK yang
merugikan, termasuk penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal stadium akhir, dan kematian. Penyakit ginjal kronis awalnya tidak
menunjukkan tanda dan gejala namun dapat berjalan progresif menjadi gagal ginjal. Penyakit ginjal bisa dicegah dan ditanggulangi
dan kemungkinan untuk mendapatkan terapi yang efektif akan lebih besar jika diketahui lebih awal.
Setiap hari kedua ginjal menyaring sekitar 120-
150 liter darah dan menghasilkan sekitar 1-2 liter
urin. Tiap ginjal tersusun dari sekitar sejuta unit
penyaring yang disebun nefron. Nefron terdiri dari
glomerulus dan tubulus. Glomerulus menyaring cairan
dan limbah untuk dikeluarkan serta mencegah
keluarnya sel darah dan molekul besar yang sebagian
besar berupa protein. Selanjutnya melewati tubulus
yang mengambil kembali mineral yang dibutuhkan
tubuh dan membuang limbahnya. Ginjal juga
menghasilkan enzim renin yang menjaga tekanan darah
dan kadar garam, hormon erythropoietin yang
merangsang sumsum tulang memproduksi sel darah
merah, serta menghasilkan bentuk aktif vitamin D
yang dibutuhkan untuk kesehatan tulang.1
Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan masalah
kesehatan masyarakat global dengan prevalens dan
insidens gagal ginjal yang meningkat, prognosis yang
buruk dan biaya yang tinggi. Prevalensi PGK meningkat
seiring meningkatnya jumlah penduduk usia lanjut dan
kejadian penyakit diabetes melitus serta hipertensi.
Sekitar 1 dari 10 populasi global mengalami PGK pada
stadium tertentu.
berdasar hasil systematic review dan
metaanalysis pada tahun 2016, didapatkan data
prevalensi global PGK sebesar 13,4%.2 Menurut hasil
JMH
Global Burden of Disease tahun 2010, PGK
merupakan pemicu kematian peringkat ke-27 di
dunia tahun 1990 dan meningkat menjadi urutan ke-
18 pada tahun 2010.3 Sedangkan di negara kita ,
perawatan penyakit ginjal merupakan ranking kedua
pembiayaan terbesar dari BPJS kesehatan sesudah
penyakit jantung. Pada 2015, beban ekonomi global
terkait dengan diabetes mencapai US $ 1,31 triliun, dan
ini menjadi beban ekonomi global yang cukup besar.2
Penyakit ginjal kronis (PGK) yaitu pemicu
utama ke-16 dari tahun kehidupan yang hilang di
seluruh dunia. Skrining, diagnosis, dan manajemen yang
tepat oleh dokter perawatan primer yaitu : diperlukan
untuk mencegah hasil terkait PGK yang merugikan,
termasuk penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal
stadium akhir, dan kematian.
Penyakit ginjal kronis awalnya tidak menunjukkan
tanda dan gejala namun dapat berjalan progresif
menjadi gagal ginjal. Penyakit ginjal bisa dicegah
dan ditanggulangi dan kemungkinan untuk
mendapatkan terapi yang efektif akan lebih besar
jika diketahui lebih awal,
Ginjal normal mengandung sekitar 1 juta nefron,
yang masing-masing berkontribusi pada laju filtrasi
glomerulus (LFG). Dalam menghadapi cedera ginjal
(terlepas dari etiologinya), ginjal memiliki kemampuan
bawaan untuk mempertahankan LFG, meskipun terjadi
kerusakan nefron yang progresif, sebab nefron sehat
yang tersisa menunjukkan hiperfiltrasi dan hipertrofi
kompensasi.
Kemampuan beradaptasi nefron memungkinkan
pembersihan normal lanjutan dari larutan plasma. Kadar
zat plasma seperti urea dan kreatinin mulai
menunjukkan peningkatan yang dapat diukur hanya
sesudah LFG total menurun 50%.
Nilai kreatinin plasma kira-kira akan berlipat ganda
dengan penurunan LFG 50%. Misalnya, peningkatan
kreatinin plasma dari nilai dasar 0,6 mg / dL menjadi 1,2
mg / dL pada pasien, meskipun masih dalam rentang
referensi orang dewasa, sebenarnya menunjukkan
hilangnya 50% massa nefron yang berfungsi.
Hiperfiltrasi dan hipertrofi nefron residual,
meskipun bermanfaat sebab alasan yang disebutkan,
telah dihipotesiskan sebagai pemicu utama disfungsi
ginjal progresif. Tekanan kapiler glomerulus yang
meningkat dapat merusak kapiler, awalnya
menyebabkan glomerulosklerosis fokal dan segmental
sekunder dan akhirnya menjadi glomerulosklerosis
global. Hipotesis ini didukung oleh penelitian terhadap
lima perenam dari tikus yang mengalami nefrektomi,
yang mengembangkan lesi yang identik dengan yang
diamati pada manumur dengan penyakit ginjal kronis
(PGK).
Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya
tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi
dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi
kurang lebih sama,. pengurangan massa ginjal
memicu hipertrofi struktural dan fungsional
nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai
upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul
vasoaktif seperti sitokin growth factors. Hal ini
memicu terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh
peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah
glomerulus.
Proses adaptasi dalam upaya kompensasi
berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses
maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa.
Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi
nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya
1137
sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas
aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian
diperantarai oleh growth factor seperti transforming
growth factor β (TGF-β).
Beberapa hal yang juga dianggap berperan
terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik
yaitu albuminuria, hipertensi, hiperglikemia,
dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk
terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun
tubulointerstitial.
Diabetes dan hipertensi yaitu pemicu utama
penyakit ginjal kronis di banyak negara berkembang,
tetapi glomerulonefritis dan pemicu lain yang tidak
diketahui lebih umum di negara-negara Asia dan sub-
Sahara Afrika.6 Pencemaran lingkungan, pestisida,
penyalahgunaan analgesik, pengobatan herbal, dan
penggunaan bahan aditif makanan yang tidak diatur
kadarnya juga berkontribusi pada beban penyakit ginjal
kronis di negara berkembang.
Penyakit ginjal kronis biasanya diidentifikasi
melalui skrining rutin dengan serum profil kimia dan
analisa pada urin atau sebagai temuan insidental. Pasien
juga dapat memiliki gejala seperti gross hematuria,
"urine berbusa" (tanda albuminuria), nokturia, nyeri
pinggang, atau penurunan produksi urin. Jika PGK
sudah lanjut, pasien dapat melaporkan kelelahan, nafsu
makan yang buruk, mual, muntah, rasa logam,
penurunan berat badan yang tidak disengaja, pruritus,
perubahan status mental, dispnea, atau edema perifer.
Dalam mengevaluasi pasien dengan PGK yang
diketahui atau dicurigai, dokter harus menanyakan
tentang: gejala tambahan yang mungkin menunjukkan
pemicu sistemik (misalnya, hemoptisis,
ruam,limfadenopati, gangguan pendengaran, neuropati)
atau obstruksi saluran kemih seperti urgensi, atau
frekuensi atau pengosongan kandung kemih yang tidak
lengkap.
Selain itu, pasien harus dinilai untuk faktor risiko
penyakit ginjal, termasuk paparan sebelumnya terhadap
potensi nefrotoksin misalnya, obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID), usus berbasis fosfat, sediaan, obat
herbal seperti yang mengandung asam aristolochic,
terapi antibiotik, seperti gentamisin, dan kemoterapi,
riwayat nefrolitiasis atau saluran kemih berulang
infeksi, adanya komorbiditas (misalnya, hipertensi,
diabetes, penyakit autoimun, infeksi kronis), riwayat
keluarga penyakit ginjal9, dan, jika tersedia, genetik lain
yang diketahui faktor risiko seperti sifat sel sabit.10
Pemeriksaan fisik yang mendetail dapat
memberi petunjuk tambahan mengenai pemicu
yang mendasarinya pemicu PGK dan harus mencakup
evaluasi yang cermat dari status volume pasien. Tanda-
tanda penipisan volume mungkin mencerminkan asupan
oral yang buruk, muntah, diare, atau overdiuresis,
sedangkan tanda-tanda kelebihan volume mungkin
sebab gagal jantung dekompensasi, gagal hati, atau
sindrom nefrotik. Adanya nicking arteri-vena atau
retinopati pada retinal menunjukkan hipertensi lama
atau diabetes. Pasien dengan karotis atau bruit perut
mungkin memiliki penyakit renovaskular. Nyeri
pinggang atau ginjal yang membesar seharusnya
pertimbangan segera uropati obstruktif, nefrolitiasis,
pielonefritis, atau penyakit ginjal polikistik. Neuropati
mungkin sebab diabetes atau vaskulitis yang lebih
jarang, atau amiloidosis. Temuan pada kulit mungkin
termasuk ruam (lupus eritematosus sistemik, nefritis
interstisial), purpura yang teraba (purpura Henoch-
Schonlein, krioglobulinemia, vaskulitis), telangiektasis
(skleroderma, penyakit fabry), atau sklerosis luas
(skleroderma).
Pasien dengan PGK lanjut mungkin
menunjukkan pucat, ekskoriasi kulit, wasting, asteriksis,
sentakan mioklonik, perubahan status mental, dan
gesekan perikardial.8
Penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
adanya kelainan pada struktur ginjal atau fungsi
bertahan selama lebih dari 3 bulan. Ini mencakup 1 atau
lebih hal berikut: (1) Laju filtrasi glomerulus kurang dari
60 mL/menit/1,73 m2; (2) albuminuria (yaitu, albumin
urin 30 mg per 24 jam atau rasio albumin-kreatinin urin
30 mg/g); (3) kelainan pada sedimen urin, histologi, atau
pencitraan yang menunjukkan kerusakan ginjal; (4)
gangguan tubulus ginjal; atau (5) sejarah dari
transplantasi ginjal. Jika durasi penyakit ginjal tidak
jelas, ulangi penilaian harus dilakukan untuk
membedakan PGK dari cedera ginjal akut (perubahan
fungsi ginjal yang terjadi dalam 2-7 hari) dan penyakit
ginjal akut (kerusakan atau penurunan ginjal).11
sesudah diagnosis PGK dibuat, langkah
selanjutnya yaitu menentukan stadium, yaitu:
berdasar Laju filtrasi glomerulus (LFG),
albuminuria, dan pemicu PGK. Derajat Penyakit
ginjal kronis berdasar LFG diklasifikasikan sebagai:
G1 (LFG 90 mL/menit/1,73 m2), G2 (LFG 60–89
mL/menit/1,73 m2), G3a (45–59 mL/menit/1,73 m2),
G3b (30–44 mL/menit/1,73 m2), G4 (15–29
mL/mnt/1,73 m2), dan G5 (<15 mL/menit/1,73 m2).11
Laboratorium klinis sekarang secara rutin
melaporkan perkiraan LFG berdasar penanda
filtrasi. Penanda filtrasi yang paling umum digunakan
yaitu kreatinin, 113 produk sampingan dalton dari
metabolisme keratin. Dalam situasi yang membutuhkan
akurasi dan presisi tambahan, cystatin C dapat
digunakan dengan kreatinin di persamaan kreatinin-
sistatin C 2012.12
Menambahkan cystatin C mungkin sangat
berguna untuk individu dengan perubahan produksi
dan/atau metabolisme kreatinin (misalnya, sangat tinggi
atau rendah) ukuran tubuh atau massa otot, amputasi
anggota badan, diet tinggi protein, penggunaan
suplemen kreatinin, atau penggunaan obat yang
mempengaruhi sekresi kreatinin tubulus).12
Albuminuria idealnya harus diukur dengan ACR
urin. Stadium albuminuria diklasifikasikan sebagai A1
(ACR urin <30 mg/g), A2 (30–300 mg/g), dan A3 (>300
mg/g). Pedoman merekomendasikan penggunaan ACR
urin untuk stadium PGK daripada rasio protein-kreatinin
urin sebab tes untuk yang pertama lebih cenderung
distandarisasi dan memiliki presisi yang lebih baik nilai
albuminuria yang lebih rendah.11
Pengukuran yang paling tepat datang dari pagi
pertama sampel atau pengumpulan 24 jam, sebab ada
variabilitas biologis yang tinggi dalam albumin urin
ekskresi sepanjang hari. Sampel acak, bagaimanapun,
juga dapat diterima di penyaringan awal.11
Dibandingkan dengan rasio protein-kreatinin
urin, ACR urin diyakini menjadi penanda patologi
glomerulus yang lebih sensitif dan spesifik. sebab
beberapa protein urin seperti uromodulin hadir (dan
bahkan mungkin protektif) dalam fisiologi normal.13
Jika proteinuria tubular atau overflow dicurigai, maka
elektroforesis protein urin atau pengujian untuk protein
spesifik dapat dikejar (misalnya, rantai berat dan ringan
imunoglobulin,1-mikroglobulin, dan 2-
mikroglobulin).11 Pencitraan dengan USG ginjal untuk
menilai morfologi assess dan untuk menyingkirkan
obstruksi saluran kemih harus dipertimbangkan pada
semua pasien yang didiagnosis menderita PGK.11
pemicu PGK bisa sulit untuk dibedakan tetapi
umumnya diklasifikasikan berdasar adanya atau
tidak adanya penyakit sistemik dan lokasi kelainan
anatomi. Contoh sistemik penyakit termasuk diabetes,
gangguan autoimun, infeksi kronis, keganasan, dan
genetic gangguan di mana ginjal bukan satu-satunya
organ yang terkena. Lokasi anatomi dibagi menjadi
penyakit glomerulus, tubulointerstitial, vaskular, dan
kistik/kongenital.11
Menentukan pemicu PGK mungkin memiliki
implikasi penting pada prognosis dan pengobatan.
Sebagai contoh, penyakit ginjal polikistik dapat
berkembang menjadi ESKD lebih cepat daripada
pemicu lain dan sering membutuhkan evaluasi untuk
manifestasi ekstrarenal dan pertimbangan terapi spesifik
seperti: tolvaptan, antagonis reseptor vasopresin V2
yang memperlambat penurunan LFG.14 Pasien dengan
pemicu PGK yang tidak dapat dijelaskan harus
dirujuk ke ahli nefrologi.
Prevalensi penyakit kardiovaskular secara nyata
lebih tinggi di antara individu dengan PGK
dibandingkan dengan mereka yang tidak menderita
PGK. Misalnya, dalam sampel Medicare 5%, 65% dari
175840 orang dewasa berusia 66 tahun atau lebih
dengan PGK memiliki penyakit kardiovaskular
dibandingkan dengan 32% dari 1.086 232 tanpa PGK.15
Selain itu, kehadiran PGK dikaitkan dengan yang lebih
buruk hasil kardiovaskular. Misalnya, pada populasi
yang sama, keberadaan PGK yaitu terkait dengan
kelangsungan hidup 2 tahun yang lebih rendah pada
orang dengan penyakit arteri koroner (77% : 87%),
infark miokard akut (69% : 82%), gagal jantung (65% :
76%), fibrilasi atrium (70% : 83%), dan kecelakaan
serebrovaskular/serangan iskemik sementara (73% :
83%).
Oleh sebab itu, komponen utama dari
manajemen PGK yaitu pengurangan risiko
kardiovaskular. Ini merekomendasikan bahwa pasien
berusia 50 tahun atau lebih dengan PGK diobati dengan
statin dosis sedang terlepas dari tingkat kolesterol
lipoprotein densitas rendah. Penghentian merokok juga
harus didorong.
KDIGO telah merekomendasikan target tekanan
darah sistolik dan diastolik kurang dari 140 mm Hg dan
kurang dari 90 mm Hg, masing-masing, di antara orang
dewasa dengan PGK berdasar pendapat ahli. 11
Pedoman KDIGO lebih lanjut merekomendasikan
bahwa orang dewasa dengan ACR urin minimal 30 mg
per 24 jam (atau setara) memiliki tekanan darah sistolik
dan diastolik yang dipertahankan di bawah 130 mm Hg
dan 80 mm Hg, masing-masing.11
Penyesuaian dosis obat sering diperlukan pada
pasien dengan PGK. Sebagai catatan, persamaan
Cockcroft-Gault tradisional sering kurang
mencerminkan LFG terukur, sedangkan estimasi LFG
menggunakan persamaan PGK-EPI kemungkinan
berkorelasi lebih baik dengan pembersihan obat oleh
ginjal.16 Obat-obatan umum yang memerlukan
pengurangan dosis termasuk sebagian besar antibiotik,
antikoagulan oral langsung, gabapentin dan pregabalin,
agen hipoglikemik oral, insulin, agen kemoterapi, dan
opiat, antara lain.
Secara umum, penggunaan obat dengan
kemungkinan manfaat rendah harus diminimalkan
sebab pasien dengan PGK berada pada risiko tinggi
kejadian obat yang merugikan.16 Agen kontras berbasis
gadolinium yaitu kontraindikasi pada individu dengan
cedera ginjal akut, eLFG kurang dari 30 mL/menit/1,73
m2, atau ESKD mengingat risiko fibrosis sistemik
nefrogenik, gangguan yang menyakitkan dan
melemahkanditandai dengan fibrosis yang nyata pada
kulit dan kadang-kadang organ lain.
Lebih baru formulasi kelat makrosiklik
(misalnya, gadoteridol, gadobutrol, atau gadoterat) jauh
lebih sedikit mungkin menyebabkan fibrosis sistemik
nefrogenik, tetapi pencegahan terbaik mungkin tetap
dihindari gadolinium sama sekali. Jika pemberian
gadolinium dianggap penting, pasien harus dinasihati
tentang potensi risiko fibrosis sistemik nefrogenik dan
ahli nefrologi mungkin dikonsultasikan untuk
pertimbangan hemodialisis pasca pajanan.
Manajemen diet untuk mencegah perkembangan
PGK kontroversial sebab uji coba besar telah
menunjukkan hasil yang samar-samar.18 Misalnya, studi
MDRD mengevaluasi 2 tingkat pembatasan protein
pada 840 pasien, menemukan bahwa diet rendah protein
dibandingkan dengan asupan protein biasa
menghasilkan penurunan LFG yang lebih lambat hanya
sesudah 4 bulan awal, dan protein yang sangat rendah
diet dibandingkan dengan diet rendah protein tidak
secara signifikan terkait dengan LFG yang lebih lambat
menurun. Kedua tingkat pembatasan protein tampaknya
memiliki manfaat dalam subkelompok dengan
proteinuria lebih besar dari 3 g per hari, meskipun
kelompok ini kecil.18 Percobaan lain yang lebih kecil
telah menyarankan pembatasan protein dalam
pencegahan perkembangan PGK atau penyakit ginjal
derajat akhir.
Pedoman KDIGO merekomendasikan bahwa
asupan protein dikurangi menjadi kurang dari 0,8 g/kg
per hari (dengan pendidikan yang tepat) pada orang
dewasa dengan PGK stadium G4-G5 dan kurang dari
1,3 g/kg per hari pada pasien dewasa lain dengan PGK
yang berisiko mengalami progresi. 11 Kemungkinan
pembatasan protein makanan harus diimbangi dengan
kepedulian terhadap presipitasi malnutrisi dan/atau
sindrom pemborosan protein. 17 Beban asam makanan
yang lebih rendah (misalnya, lebih banyak) buah-
buahan dan sayuran dan lebih sedikit daging, telur, dan
keju) juga dapat membantu melindungi terhadap ginjal
cedera.19 Diet rendah sodium (umumnya <2 g per hari)
direkomendasikan untuk pasien dengan hipertensi,
proteinuria, atau kelebihan cairan.
Penyakit ginjal kronis mempengaruhi 8% hingga
16% dari populasi di seluruh dunia dan merupakan
pemicu utama pemicu kematian. Penatalaksanaan
PGK yang optimal meliputi pengurangan risiko
kardiovaskular, dan penyesuaian dosis obat-obatan.
.jpg)
