Kehamilan yaitu suatu proses fisiologis yang normal.
Mayoritas dari kehamilan diterima oleh ibu sebagai hal
yang memang harus dijalaninya. Dengan demikian
intervensi pada proses ini seharusnya diyakini memberi
manfaat dan dapat diterima oleh setiap ibu hamil.
Konsep dasar dari ini yaitu 20 minggu
pertama kehamilan, merupakan fase kritis yang
menentukan kelangsungan kehamilan selanjutnya2.
Pengasuhan selama kehamilan yang baik akan
berhubungan dengan kualitas manusia yang dilahirkan.
yaitu asuhan yang diberikan kepada ibu
hamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agar
terhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden
morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal. Asuhan ini
terdiri atas promosi kesehatan, penilaian risiko, dan
intervensi atas keadaan ibu hamil. dimulai
sejak konsepsi yang berhasil sampai dimulainya
persalinan1.
Catatan Pranatal
Harus tersedia catatan medis yang formal dan terstruktur
disesuaikan dengan kondisi tempat pelayanannya untuk
mendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada ibu
hamil. Ibu hamil harus diizinkan membawa salinan catatan
pranatal miliknya. Ini berhubungan dengan kemungkinan
ibu hamil perlu mendapat pelayanan darurat/ tidak darurat
di tempat dimana ia tidak mendapatkan asuhan rutinnya1.
Ibu hamil yang kemungkinan memerlukan asuhan
khusus4
• Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi
• Dengan penyakit ginjal
• Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes
• Dengan kelainan psikiatri
• Dengan kelainan hematologi
• Dengan kelainan autoimun
• Mendapat terapi farmakologi (antidepresan,
antikonvulsi, dsb)
• Riwayat infertilitas atau mendapat teknologi
reproduksi berbantu
• Kehamilan ganda
• Preeklamsia
• Diabetes gestasional yang memerlukan insulin
• Pengguna NAPZA (termasuk perokok, alkohol,
heroin, marijuana, kokain, ekstasi, dan amfetamin)
• Obesitas (IMT >30)
• Kurus (IMT <18.5)
• Ibu hamil yang rentan ( seperti remaja, miskin,
hambatan bahasa) yang tidak mendapat dukungan
sosial
• Ibu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga
• Dengan keganasan
• Dengan infeksi kronik (HIV, Hep C, HSV, Hep B,
dsb)
• Dengan kelainan medis/ operatif kronik (epilepsi,
asma berat, lupus, dsb)
• Usia > 40 tahun
• Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga
kesehatan
Ibu hamil dengan riwayat penyakit berikut pada
kehamilan sebelumnya kemungkinan memerlukan
asuhan khusus4
• Keguguran berulang
• Persalinan preterm
• Preeklamsia, eklampsia, atau sindrom HELLP
• Isoimunisasi rhesus atau grup antibodi darah
lainnya yang bermakna
• DMG yang memerlukan insulin
• Psikosis puerperalis
• Grandemultipara (> 6 kali)
• Stillbirth atau kematian neonatus
• BBLR (< persentil 10)
• Besar masa kehamilan (> persentil 90)
• Riwayat bayi dengan kelainan kongenital (struktural
atau kromosomal)
Operasi di uterus (misal : seksio sesaria, miomektomi,
biopsi konisasi atau LEEP)
• Perdarahan antepartum atau postpartum
• Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga
kesehatan
Jadwal
Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan jadwal asuhan
pranatal yang ideal untuk seluruh ibu hamil. Harus
diketahui bahwa untuk mengoptimalkan luaran kehamilan
yaitu persiapan sebelum kehamilan itu sendiri.
Jadwal berbeda-beda di setiap daerah/
negara. Rata-rata kunjungan 7-12 kali per kehamilan.
Namun disepakati bahwa pada multipara tanpa komplikasi
jumlah kunjungan dapat lebih sedikit daripada nulipara
tanpa komplikasi. Berapa kali jumlah kunjungan bersifat
individual tergantung dari faktor risiko yang dikenali sejak
kunjungan pertama atau pada kunjungan berikutnya.
Jumlah kunjungan antenatal yang rendah tidak
berhubungan dengan luaran maternal dan perinatal yang
buruk. namun pada daerah dengan sarana terbatas, yang
kunjungan pranatalnya sudah rendah, penurunan jumlah
kunjungan pranatal (<5) meningkatkan risiko mortalitas
perinatal. Untuk daerah dengan sarana yang baik,
rendahnya kunjungan pranatal (<8) berhubungan dengan
ketidakpuasan/ ketidaknyamanan ibu hamil. Jadwal
kunjungan pranatal ditentukan oleh tujuan dari kunjungan
ini . Kunjungan minimal yang harus dilakukan yaitu
4 kali, bahkan untuk daerah terpencil 1,4,5.
Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada
pada kunjungan awal < 14 minggu1
Penilaian/Prosedur
• Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko
• Penghitungan taksiran persalinan berdasar hari
pertama haid terakhir
• Skrining tekanan darah dasar
• Berat badan dan BMI
• Skrining kekerasan domestik
• Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan
• Rujukan untuk asuhan khusus berdasar anamnesis
• Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-13
6/7 minggu
Pemeriksaan laborartorium
• Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan
rhesus; IgG rubela; RPR; HbsAg; HIV
• Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa
• Urinalisis dan kultur urin
• Gonore / Klamidia *
• Pap smear *
• Skrining pertanda ganda aneuploidi
• Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit dan
preeklamsia
Edukasi/ Konseling
• Menghentikan bahan berbahaya
• Olahraga / aktivitas
• Nutrisi
o Pertambahan berat badan
o Suplemen
o Makanan yang aman
• Pemberian ASI
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Tanda bahaya
• Perawatan gigi
• Keluarga Berencana
*
Pada keadaan khusus
Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada
pada kunjungan 14 – 24 minggu1
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus
• Gerakan janin
• Tekanan darah
• Berat badan
• Skrining USG untuk anatomi
Pemeriksaan laborartorium
• Skrining pertanda ganda aneuploidi
• Proteinurin dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling
• Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaan
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Tanda bahaya
• Perawatan gigi
• Keluarga Berencana
Tabel 3. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada
pada kunjungan 24-28 minggu1
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus
• Gerakan janin
• Tekanan darah
• Berat badan
• Immunoglobulin Rh bila perlu
• Skrining untuk kekerasan domestik
Pemeriksaan laborartorium
• Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC
• Skrining antibodi bila diperlukan
• Proteinuria dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling
• Gejala dan tanda persalinan preterm
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
• Perjalanan
• Persalinan percobaan sesudah seksio sesarea (P2S3)
Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada
pada kunjungan awal 28-34 minggu1
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus
• Gerakan janin
• Tekanan darah
• Berat badan
Pemeriksaan laborartorium
• Proteinuria dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling
• Gejala dan tanda persalinan preterm
• Gejala dan tanda preeklamsia
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
• Perjalanan
• Persalinan percobaan sesudah seksio sesarea (P2S3)
Tabel 5 . Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada
pranatal pranatal pada kunjungan 34-41 minggu1
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus/ taksiran berat janin
• Gerakan janin
• Presentasi janin
• Tekanan darah
• Berat badan
Pemeriksaan laborartorium
• Proteinuria dipstik bila diperlukan
• HIV
Edukasi / Konseling
• Tanda persalinan / kapan harus menelepon
• Tanda dan gejala preeklamsia
• Manajemen lewat waktu
• Pemberian ASI
Edukasi / Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
• Perjalanan
• Persalinan percobaan sesudah seksio sesaria (P2S3)
• ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dini
kelainan ibu dan bayi)
• ANC kehamilan awal – 20 minggu : 3 x pertemuan
(jika tidak ada kelainan)
• ANC kehamilan > 20 minggu : follow up tumbuh
kembang janin
• Dilakukan pada kehamilan yang tidak ada penyulit
pada ibu dan janin
• Bila terdapat penyulit dilakukan kolaborasi dengan
bagian fetomaternal
• Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuai
dengan angka kebutuhan vitamin dan mineral
menurut standar WHO.
PROSEDUR ASUHAN
Kunjungan pertama
Kunjungan pertama yang optimal dilakukan sebelum hamil
12 minggu. Pada kunjungan pertama ibu hamil sebaiknya
mendapatkan informasi tentang bagaimana asuhan
kehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tes
skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat,
termasuk nutrisi dan olahraga1 .
Riwayat Penyakit
Harus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan
seksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan.
Pada bagian ini harus dapat diidentifikasi ibu hamil yang
berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus.
Harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan
taksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidak
diyakini.
Pemeriksaan fisik
Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel)
dan terarah sesuai identifikasi risiko.
Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat
badan wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh {IMT=
berat (kg)/ tinggi kuadrat (m2)}. Penentuan IMT harus
dilakukan pada berat badan saat konsepsi atau awal
kehamilan. Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko
kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta
risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria,
BBLR.
Pengukuran tekanan darah dilakukan pada setiap
kunjungan asuhan pranatal. Tujuan pengukuran tekanan
darah untuk mengidentifikasi ibu hamil dengan hipertensi
kronik. Tekanan darah diastolik > 80 berhubungan dengan
risiko preeklamsia6. Tekanan darah diukur dengan posisi
lengan ibu hamil setinggi jantung, dalam keadaan duduk
atau berbaring setengah duduk, dengan menggunakan cuff
yang sesuai (panjangnya 1.5 x lingkar lengan atas dan
lebarnya menutupi > 80% lengan atas)1.
Periksa dalam
Periksa dalam tidak akurat untuk menentukan usia
kehamilan dan bukan cara memprediksi persalinan preterm
atau kemungkinan disproporsi sefalo pelvik di kehamilan
lanjut yang dapat dipercaya. Tidak dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan ini. namun pemeriksaan ini dapat
dilakuan untuk menilai patologi ginekologi.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan lihat tabel 9
Kunjungan berikut1
Kunjungan berikut harus memberikan:
• Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi
• Penilaian tentang faktor risiko dan rencana
intervensi bila ada
• Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu
hamil ini
• Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab
Pemeriksaan fisik lanjutan
Berat badan
Penambahan berat badan yang optimal berhubungan
dengan luaran kehamilan yang lebih baik.
Tekanan darah
Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan
Denyut jantung janin
Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan
Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis-fundus)
Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 24 minggu
sampai 41 minggu. Dapat mendeteksi pertumbuhan janin
terhambat dan makrosomia, namun ada faktor kesalahan
intra- dan inter- pemeriksa. Tidak cukup data bahwa
pemeriksaan ini memberikan manfaat atau tidak
bermanfaat untuk luaran kehamilan.
Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidak
direkomendasikan untuk menskrining persalinan preterm.
Gerakan janin
Tidak ada bukti bahwa penghitungan gerak janin (fetal kick
counts) menurunkan risiko kematian janin pada kehamilan
tunggal sehat7. namun ibu hamil dapat dianjurkan untuk
memperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atau
sekitar 28 minggu.
Pemeriksaan Leopold
Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilai
taksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkan
pemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinan
intervensi
Pemeriksaan pelvimetri
Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapat
memprediksi distosia saat persalinan.
Pemeriksaan edema rutin: tidak sensitif dan spesifik untuk
mengevaluasi preeklamsia
Tabel 8. Rekomendasi untuk Rutin4,5
Komponen
Pemeriksaan
Rekomendasi Level Keterangan
Palpasi
Abdomen
Palpasi abdomen harus
dilakukan untuk menilai
presentasi janin sejak
minggu ke-36 kehamilan
B Palpasi abdomen tidak
perlu dilakukan
sebelum 36 minggu,
sebab potensial tidak
akurat dan tidak
nyaman untuk pasien
Pengukuran
tekanan darah
Tidak diketahui berapa
sering tekanan darah
harus diukur, namun
banyak yang menyatakan
harus diukur setiap
kunjungan antenatal
Evaluasi edema Edema terjadi pada 80%
ibu hamil. Tidak
mempunyai spesifitas dan
sensitivitas untuk
mendiagnosis preeklamsia
C Edema didefinisikan
sebagai pitting edema
> +1 sesudah bed rest
12 jam, atau
penambahan berat
badan 2.3 kg/ minggu
Denyut jantung
janin
Auskultasi denyut jantung
janin dianjurkan dilakukan
setiap kunjungan
antenatal. Bunyi jantung
janin sebagai konfirmasi
janin hidup, namun tidak
ada bukti bermanfaat
untuk hal klinik lain atau
mempunyai nilai prediktif
C Bunyi denyut jantung
janin memberikan efek
psikologis pada ibu,
namun potensi
manfaatnya belum
pernah diteliti
Hitung gerak
janin
Penghitungan gerak janin
rutin tidak perlu dilakukan
Pada ibu hamil tanpa
faktor risiko untuk luaran
perinatal yang buruk harus
waspada terhadap gerak
janin sejak 26-32 minggu
dan melakukan hitung
gerak janin bila terasa
gerakannya berkurang
Pada ibu hamil dengan
faktor risiko, dilakukan
hitung gerak janin harian
pada 26-32 minggu dan
mendatangi RS segera
bila gerakan janin kurang
dari 6 dalam interval 2 jam
Komponen
Pemeriksaan
Rekomendasi Level Keterangan
Pengukuran
tinggi simfisis-
fundus
Pengukuran tinggi simfisis
fundus dilakukan setiap
kunjungan antenatal
dalam sentimeter.
Menggambarnya pada
grafik pertambahan tinggi
fundus bermanfaat untuk
pemantauan
B Pengukuran tinggi
simfisis-fundus
mempunyai efek
kesalahan
interpemeriksa dan
intrapemeriksa. namun
pemeriksaan ini
mudah dan murah
Urinalisis Semua ibu hamil diperiksa
proteinuria pada
kehamilan dini untuk
menskrining adanya
kelainan ginjal
Urinalisis dipstik tidak
meyakinkan untuk
mendeteksi preeklamsia
dini.
Pengukuran protein pada
urin 24 jam, lebih dapat
dipercaya, merupakan
baku emas, namun tidak
praktis. Glukosuria trace
tidak dapat memastikan
kelainan, namun bila tinggi
dapat bermanfaat
Pemeriksaan
proteinuria dengan
dipstik bermak -na bila
nilainya +3 atau +4
Beberapa guideline
menganjurkan untuk
menghentikan pemerik
-saan ini secara rutin,
namun yang lain tetap
mempertahankan
Untuk konfirmasi
proteinuria lebih baik
menghitung ratio
protein kreatinin
Penimbangan
berat badan
Berat badan dan tinggi
badan ibu hamil harus
diukur pada kunjungan
pertama, untuk
menentukan IMT, sebagai
dasar rekomendasi
pertambahan berat badan
Berat badan ibu hamil
harus ditimbang setiap
kunjungan
Pertimbangkan untuk
penambahan berat badan
sedikit atau tidak sama
sekali pada ibu hamil
dengan obesitas
Untuk mengetahui
risiko pada ibu hamil
kurus dan gemuk.
Penambahan berat
badan tidak
berhbungan dengan
hipertensi sebab
kehamilan
Pemeriksaan lanjutan laboratorium (Lihat tabel 9)
Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktor
risiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darah
puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g.
Tabel 9. Rekomendasi Skrining Laboratorium Asuhan
Pranatal4,5
Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan
Hb, MCV Diperiksa B Skrining untuk defisiensi Fe
dan hemoglobinopati
Bila darah lengkap abnormal,
periksa anemia defisiensi besi
(ferritin) dan hemoglobinopati
(Hb elektroforesis)
Golongan
darah,
rhesus D
Diperiksa setiap
kehamilan pada
trimester I
C Skrining untuk mencegah
penyakit hemolitik pada bayi
baru lahir (misal dari
isoimunisasi resus)
HIV Diperiksa A Skrining HIV untuk mencegah
transmisi ke bayi
Titer
antibodi
rubella
Diperiksa bila tidak
diketahui riwayat
sebelumnya atau
imunisasi
B Untuk melihat ibu hamil dini
yang terpapar dan tidak imun,
dan sebagai petunjuk
rekomendasi vaksinasi
pascamelahirkan untuk
kehamilan berikutnya
Hepatitis C Diperiksa pada ibu
hamil dengan:
• Pengguna
narkoba
• Hemodialisis
• Peningkatan
AST persisten
• Pernah
transfusi
• Risiko tinggi
terpapar
produk darah
• HIV positif
• Tattoo di
tubuh
A
Sifilis Diperiksa setiap
kehamilan
A Skrining untuk diagnosis dan
terapi/ pencegahan
HbsAg Diperiksa A Skrining untuk petunjuk
investigasi pada ibu dengan
kelainan hati dan untuk
kepentingan bayi (vaksinasi
saat lahir)
Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan
Pemeriksaan
lain seperti:
serologi B19,
mumps,
CMV
Pemeriksaan rutin untuk
toxoplasmosis, B19, mumps
tidak perlu dilakukan
Ditawarkan untuk
pemeriksaan serologi pada
perempuan yang terpapar
atau dengan gejala
parvovirus, mumps, CMV
untuk menentukan infeksi
lama (IgG) atau infeksi akut
(IgM)
E
B
Skrining
Klamidia
Ditawarkan pada semua ibu
hamil
Diperiksa pada ibu hamil
dengan risiko tinggi
B
Skrining
Gonore
Ditawarkan pada semua ibu
hamil
Diperiksa pada ibu hamil
dengan risiko tinggi
A
A
Urin tengah Diperiksa untuk bakteriuria
asimtomatik pada kehamilan
dini dan skrining tiap
trimester pada ibu hamil
dengan riwayat ISK
berulang
C
Tes toleransi
glukosa dan
gula darah
puasa
Ditawarkan untuk diagnosis
(case finding)
Diabetes tipe II untuk pasien
dengan faktor risiko:
obesitas dan/ atau riwayat
DM di keluarga
A Pemeriksaan TTGO
75 g
Thyroid
Stimulating
Hormone
Ditawarkan pada semua ibu
hamil
Diperiksa pada ibu hamil
dengan riwayat atau gejala
penyakit tiroid atau penyakit
lain yang berhubungan
dengan penyakit tiroid
B Kadar subnormal
pada kehamilan dini
berhubungan
dengan gangguan
perkembangan
intelektual janin
Pap Smear Ditawarkan bila ada indikasi B
Tabel 10. Rekomendasi pemeriksaan genetik5
Penyakit Frekuensi Tes
alfa- and beta
thalassemia
1 dari 10 - 75 MCV < 80 fL, hemoglobin
elektroforesis, ferritin dan
morfologi RBC. Analisis DNA
diperlukan untuk deteksi alfa-
thalassemia carrier
Ultrasonografi1,8,9
Pemeriksaan USG trimester I (sebelum usia kehamilan 14
minggu): dapat menentukan taksiran persalinan dan usia
kehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir.
Untuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploidi
dengan nuchal translucency dan diagnosis nonviable-
pregnancies.
Pemeriksaan USG anatomi janin trimester II: Ibu hamil usia
kehamilan 18-22 minggu sebaiknya ditawarkan untuk
skrining USG. Pemeriksaan USG rutin ini dapat
menurunkan insiden kehamilan lewat waktu dan induksi
persalinan, meningkatkan deteksi dini kehamilan ganda,
meningkatkan deteksi dini kelainan kongenital mayor.
Pemeriksaan USG pertumbuhan janin trimester III: Pada
ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi USG
rutin trimester III tidak berhubungan dengan perbaikan
mortalitas perinatal. Pemeriksaan USG selektif bermanfaat
untuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan pertumbuhan
janin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untuk
dugaan oligo atau polihidramnion, dan penilaian
malpresentasi. Pemeriksaan rutin Doppler arteria
umbilikalis pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak
terseleksi tidak menujukkan manfaat berarti.
Gizi dan Makanan1
Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanan
gizi seimbang. Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkal
per hari pada trimester kedua dan ketiga. Penambahan
berat badan yang dianjurkan selama kehamilan yaitu
11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal.
Pada studi observasional ditemukan bahwa penambahan
berat badan di bawah yang direkomendasikan
berhubungan dengan berat bayi lahir rendah dan
persalinan preterm. Penambahan berat badan di atas yang
direkomendasikan berhubungan dengan risiko
makrosomia, seksio sesaria dan retensi berat pasca
melahirkan10.
Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsi
sampai 12 minggu kehamilan mencegah defek tuba
neuralis. Dosis rekomendasi untuk pencegahan primer
yaitu 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunder
pada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis pada
anak sebelumnya yaitu 4 mg per hari.
Beberapa otoritas menganjurkan suplementasi besi
pranatal universal (27 sampai 30 mg per hari) sebab
konsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen sering
tidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi pada
kehamilan dan sebab defisiensi besi berhubungan dengan
luaran kehamilan yang buruk, serta sebab suplementasi
cukup aman. Namun demikian belum cukup bukti yang
mendukung atau menolak suplementasi rutin pada ibu
hamil. Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada
kunjungan pranatal pertama
Tabel 11. Rekomendasi Suplementasi Makanan5
Suplemen Rekomendasi Level Keterangan
Kalsium Rekomendasi asupan harian
1000 sampai 1300 mg per
hari
Suplementasi rutin kalsium
untuk mencegah eklampsia
tidak direkomendasikan.
Suplementasi kalsium
bermanfaat pada populasi
berisiko tinggi hipertensi
dalam kehamilan atau
dengan asupan kalsium
rendah
A Suplementasi kalsium
dapat menurunkan
tekanan darah dan
kejadian preeklamsia,
namun tidak untuk
mortalitas perinatal
Asam folat Suplementasi asam folat
0.4-0.8 mg (4 mg untuk
pencegahan sekunder)
harus dimulai 1 bulan
sebelum konsepsi
AKG yaitu 600 mcg per
hari
Suplementasi
mencegah defek tuba
neuralis
Defisiensi folat
berhubungan dengan
berat bayi lahir rendah,
kelainan jantung
kongenital dan anomali
orofasial, solusio
plasenta, dan abortus
spontan
Besi Ibu hamil harus diskrining
untuk anemia dan diterapi,
kalau perlu.
Ibu hamil harus mendapat
Anemia defsiensi besi
berhubungan dengan
persalinan preterm dan
BBLR
suplementasi besi 30 mg per
hari
Vitamin D Suplementasi vitamin D
dapat dipertimbangkan pada
ibu hamil dengan paparan
matahari yang terbatas
(misal pengguna purdah).
Namun demikian bukti efek
suplementasi masih
terbatas.
AKG 5 mcg per hari (200 IU
per hari)
C Defisiensi vitamin D
jarang terjadi namun
berhubungan dengan
hipokalsemia neonatal
dan osteomalasia
maternal
Dosis tinggi vitamin D
bersifat toksik.
Gaya Hidup1
Olahraga
Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah
bermanfaat sebab meningkatkan kesehatan dan daya
tahan tubuh ibu hamil. Namun tidak cukup data untuk ibu
hamil risiko tinggi. Tidak ada laporan pengaruhnya
terhadap persalinan preterm dan BBLR, atau luaran
maternal dan perinatal lainnya. Pada meta-analisis,
olahraga berhubungan dengan penambahan berat badan
ibu hamil yang lebih rendah (sampai 600 g).
Kemungkinan manfaat olahraga yaitu memperbaiki fungsi
kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu
hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal,
menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai,
stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi
gestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkan
massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan
meningkatkan maturasi neurobehavioral.
Olahraga ringan 20 menit, 5 kali sehari tidak memberikan
dampak buruk. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan
denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsi
jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan
toleransi). Direkomendasikan melakukan jalan kaki,
berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari
hipoglikemia dan dehidrasi.
Perjalanan
Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman
di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama
perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-
jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.
Hubungan seksual
Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran
kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada
bahwa hubungan seksual dapat membahayakan
kehamilan. Semen yaitu sumber prostaglandin.
Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini dan
orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan
kontraksi.
Lain-lain
Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan4,5
Masalah Rekomendasi Level Keterangan
Terbang Menaiki pesawat udara aman untuk
ibu hamil sampai 4 minggu sebelum
taksiran persalinan
Lama perjalanan berhubungan
denganrisiko trombosis vena
Menyusui Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusui
kontraindikasi pada HIV,
ketergantungan obat, dan pemakaian
obat-obatan tertentu
Konseling tingkah laku terstruktur dan
program edukasi ASI meningkatkan
kesuksesan menyusui
Olahraga Ibu hamil harus menghindari olahraga
yang berisiko jatuh atau
membahayakan perut.
Menyelam selama kehamilan tidak
direkomendasikan
Perawatan
rambut
Walaupun pewarnaan rambut tidak
jelas berhubungan dengan malformasi
janin, paparan terhadap tindakan ini
harus dihindari pada kehamilan dini
C
Berendam
air panas
dan sauna
Kemungkinan harus dihindari pada
trimester pertama
Paparan panas maternal pada
kehamilan dini berhubungan dengan
defek tuba neuralis dan keguguran
Persalinan Semua ibu hamil harus dikonseling
tentang apa yang harus dilakukan bila
ketuban pecah, bila perssalinan
dimulai, strategi manajemen nyeri, dan
nilai dukungan pada persalinan
C
Obat
bebas dan
herbal
Hanya sedikit obat yang aman untuk
ibu hamil, khususnya pada trimester
pertama
C Risiko yang
berhubung -
an dengan
pengobatan
individual
harus
dibahas
berdasar
kebutuhan
pasien.
Seks Hubungan seksual selama kehamilan
tidak berhubungan dengan luaran
kehamilan yang buruk
B
Alkohol Semua ibu hamil harus diskrining
apakah peminum alkohol
Tidak diketahui jumlah aman konsumsi
alkohol selama kehamilan. Dianjurkan
tidak minum alkohol
B
B
Ada bukti
bahwa
konseling
efektif untuk
menurunkan
konsumsi
alkohol ibu
hamil dan
morbiditas
bayinya
Napza Harus diinformasikan potensial efek
buruknya terhadap janin
Rujukan ke unit detoksifikasi dapat
diindikasikan. Methadone dapat
menyelamatkan hidup pada
perempuan tergantung opioid
C
C
Ibu hamil
dengan
keter-
gantungan
obat sering
memerlukan
intervensi
khusus
Merokok Semua ibu hamil harus diskrining
apakah merokok atau tidak, konseling
kehamilan khusus diberikan pada ibu
hamil perokok
A Konseling
bahaya
merokok
dan strategi
multikompo -
non efektif
untuk
menurunkan
BBLR
Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lama
dan terpapar zat kimia tertentu
berhubungan dengan komplikasi
kehamilan
B
Vaksinasi
Imunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa,
tetanus dan pertusis harus dievaluasi saat kunjungan
pertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum
konsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, serta
toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan
perkembangan janin. Vaksin yang dilemahkan tidak boleh
diberikan selama kehamilan. Vaksin hepatitis B aman
diberikan saat kehamilan1.
PANDUAN PEMERIKSAAN
ULTRASONOGRAFI OBSTETRI
DASAR
Saat ini pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan
pemeriksa-an yang tidak terpisahkan atau sudah menjadi
bagian dari perawatan antenatal. Pemeriksaan USG
antenatal pada dasarnya yaitu skrining untuk mendeteksi
kelainan kongenital janin disamping kelainan pada
plasenta, tali pusat dan cairan ketuban yang dapat
berdampak pada luaran kehamilan khususnya pada
kualitas hidup kelak di kemudian hari.
Mengingat pentingnya tujuan skrining antenatal ini
maka perlu disusun panduan yang sampai saat ini belum
kita miliki. Panduan ini merupakan Panduan Pemeriksaan
Ultrasonografi Obstetri Dasar Antenatal yang meliputi:
waktu pemeriksaan, apa saja yang perlu dinilai sampai
aspek dokumentasi, peralatan dan keamanan.
Walaupun tidak mungkin untuk menemukan semua kelai-
nan kongenital pada janin dan atau patologi kehamilan
namun setidaknya panduan ini dapat memaksimalkan upaya
deteksi kelainan, proses tumbuh kembang janin pada
kehamilan trimester satu, dua dan tiga.
Panduan ini akan sangat efektif bila dilaksanakan secara
konsisten dan juga sangat bergantung kepada kompetensi
pemeriksa. Untuk itu perlu selalu ada peningkatan
pengetahuan dan ketrampilan dari pemeriksa terutama di
lini terdepan pelayanan obstetri. Pada kasus-kasus
dengan kecurigaan kelainan kongenital pada janin atau
pada kehamilan dengan risiko tinggi terjadinya kelainan
kongenital janin perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih
mendalam di senter rujukan dengan spesifikasi peralatan
dan kompetensi pemeriksa yang lebih tinggi.
TRIMESTER I (8-12 minggu)
Pemeriksaan USG pada trimester pertama ini umumnya
dilakukan dengan probe transvaginal (5-7.5 MHz) walaupun
demikian pelaksanaan dengan probe transabdominal pun
dapat dilakukan. Tujuan utama skrining pada trimester
pertama ini yaitu untuk :
• Memastikan kehamilan intrauterin
• Menentukan umur kehamilan
• Mendeteksi aktifitas kardiak
• Mendeteksi kehamilan ganda
• Mendeteksi kelainan perkembangan embrio
a. Uterus dan adneksa dievaluasi untuk terlihat tidaknya
kantung gestasi (gestational sac = GS). Bila terlihat,
tentukan lokasinya dan periksa apakah sudah
didapatkan yolk sac dan embrio. Bila embrio sudah
terlihat maka ukur crown-rump length (CRL), bila belum
terlihat maka ukur diameter rata-rata GS. Perlu
penilaian secara hati-hati bila struktur yolk sac dan
embrio belum terlihat sebab kemungkinan
gambarannya dapat menyerupai pseudo-GS pada
kasus kehamilan ektopik. Ukuran CRL yaitu
parameter yang paling akurat untuk menentukan umur
kehamilan pada trimester pertama dengan
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 25
penyimpangan ± 6 hari dibandingkan dengan
menggunakan ukuran rata-rata diameter GS (± 10 hari)
maupun diameter biparietal (± 8 hari). Penentuan umur
kehamilan ini penting untuk dilakukan mengingat
beberapa alasan medik diantaranya: pertumbuhan janin
terhambat (intrauterine growth restriction = IUGR)
hanya dapat didiagnosis bila sejak awal umur
kehamilan sudah dapat dipastikan dan dapat
menghindarkan kesalahan melakukan induksi
persalinan pada kasus-kasus yang diduga kehamilan
lewat bulan (serotinus).
b. Tentukan ada tidaknya aktifitas kardiak. Dengan probe
transvaginal aktifitas kardiak sudah harus terlihat pada
embrio dengan panjang ± 5 mm. Pada embrio dengan
panjang < 5 mm dan belum terlihat aktifitas kardiak
maka diperlukan pemeriksaan ulang untuk memastikan
kehidupan embrio.
c. Pastikan jumlah embrio. Deteksi kehamilan ganda
dengan USG didasarkan pada jumlah kantung amnion
dan jenis plasentasi. Monokorion-monoamniotik (MM)
dan monokorion-diamniotik (MD) mempunyai risiko
yang lebih tinggi terjadinya twin to twin transfusion
syndrome (TTTS) dan insufisiensi plasenta dibanding
dikorion-diamniotik (DD). Pada umur kehamilan 10
sampai 24 minggu dapat dideteksi adanya lambda sign
yaitu proyeksi jaringan korion pada membrane placental
junction antara kedua janin. Bila tidak ditemukan tanda
ini berarti kemungkinan yaitu MD.
d. Nilai apakah terdapat kelainan dan gangguan tumbuh
kembang janin. Dicurigai terdapat gangguan per-
kembangan pada awal kehamilan dengan prognosis
yang tidak baik bila didapatkan tanda-tanda sebagai
berikut :
• ukuran GS lebih kecil dari yang seharusnya
• deformitas GS
• tidak tampak embrio pada rata-rata diameter GS
±3 cm
• tidak tampak aktifitas kardiak pada umur kehamilan
± 7 minggu
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 26
• tidak ada peningkatan rata-rata diameter GS dalam
waktu 1 minggu pengamatan.
Kelainan janin dapat pula dideteksi pada akhir
kehamilan trimester pertama, seperti anensefal dan
defek dinding abdomen. Pemahaman tentang
perkembangan embrio (embriologi) menjadi dasar
penting untuk mampu mendeteksi abnormalitas janin.
e. Struktur uterus, adneksa dan daerah cul de sac juga
haruslah dievaluasi. Bila didapatkan massa pada
adneksa atau mioma, catat lokasi dan ukurannya. Bila
didapatkan cairan pada cul de sac perlu juga dilihat
daerah panggul dan sub-hepatik untuk menentukan
adanya cairan bebas intrabdominal.
f. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan yaitu
pengukuran nuchal translucency (NT) dan deteksi nasal
bone (NB) namun untuk pengukuran keduanya dibahas
pada panduan khusus.
TRIMESTER II (18 - 22 minggu)
Tujuan utama dari skrining pada trimester kedua ini yaitu
untuk :
• memastikan kehamilan tunggal atau ganda
• memastikan viabilitas
• menilai parameter pertumbuhan (biometri)
• mendeteksi kelainan janin
• menilai cairan ketuban
• menilai struktur dan letak plasenta
a. Memastikan kehamilan tunggal atau ganda dan
viabilitasnya. Tentukan jumlah janin, aktifitas dan ritme
kardiak. Pada kehamilan ganda periksa korionisitas dan
amniositasnya, perbandingan ukuran antara masing-
masing janin, estimasi volume cairan ketuban pada
masing-masing kantong dan bila terlihat, catat jenis
kelamin masing-masing janin.
b. Menilai parameter pertumbuhan janin.
Ukur biometri janin untuk menilai pertumbuhan. Minimal
parameter yang digunakan yaitu diameter biparietal
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 27
(biparietal diameter = BPD), lingkar abdomen
(abdominal circumference = AC) dan panjang diafisis
femur (femur length = FL). Perlu diperhatikan bahwa
variabilitas penentuan umur kehamilan dengan
mengukur biometri janin makin besar penyimpangan-
nya seiring dengan bertambahnya umur kehamilan.
Demikian juga pada janin dengan kelainan struktural
(misal: hidrosefalus atau displasia skeletal) pengukuran
biometri tidak dapat dijadikan dasar dalam menentukan
umur kehamilan. Perbedaan yang signifikan antara
umur kehamilan dengan biometri janin dapat
mengarahkan pada kecurigaan kelainan pertumbuhan
janin. Kecurigaan kelainan pertumbuhan janin bila
didapatkan ketidaksesuaian hasil pengukuran dengan
umur kehamilan (lebih baik bila sebelumnya umur
kehamilan sudah dapat dipastikan). Ketidaksesuaian
baik yang proporsional maupun disproporsional
mengarah pada kemungkinan adanya kelainan
kromosom.
c. Mendeteksi kelainan janin
Mendeteksi kelainan janin yaitu dengan cara
melakukan survei anatomi janin. Umumnya dilakukan
sesudah umur kehamilan 18 minggu. Beberapa keadaan
yang dapat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan
yaitu ukuran, posisi dan gerakan janin, ketebalan dan
adanya jaringan parut pada dinding abdomen ibu serta
acoustic shadowing.
Daerah atau struktur janin yang minimal harus dinilai
yaitu :
1. Kepala dan leher
a. Serebelum
b. Pleksus koroidalis
c. Sisterna magna
d. Ventrikel lateralis
e. Falks serebri
f. Kavum septum pelusidum
2. Toraks
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 28
Pemeriksaan dasar jantung meliputi 4 bilik jantung
(four chambers view). Bila memungkinkan periksa
pula outflow tracts dari jantung
3. Abdomen
a. Gaster (ada tidaknya, ukuran dan situsnya)
b. Ginjal
c. Vesika urinaria
d. Tali pusat (jumlah pembuluh darah
didalamnya dan insersinya pada abdomen
4. Kolumna vertebralis (servikal, torakal, lumbal dan
sakral)
5. Ekstremitas superior dan inferior
6. Jenis kelamin
Diperiksa pada kehamilan yang low risk kecuali
pada kehamilan ganda.
d. Menilai cairan ketuban.
Penilaian volume cairan ketuban merupakan bagian
penting dari skrining USG. Perlu diperhatikan variasi
fisiologis volume cairan ketuban dengan umur
kehamilan. Kelainan jumlah cairan ketuban baik
polihidramnion (7.9 – 18%) maupun oligohidramnion (7
– 13%) berkaitan erat dengan kejadian kelainan janin.
Polihidramnion umumnya disebab kan kelainan
selubung saraf (neural tube defect) dan traktus digestif
sedangkan oligohidramnion disebab kan kelainan ginjal
dan traktus urinarius.
e. Menilai struktur dan letak plasenta
Kelainan struktur plasenta merupakan salah satu tanda
kelainan janin terutama bila didapatkan vakuol-vakuol
yang cukup besar disebab kan hal ini berhubungan
dengan triploidi. Penentuan letak plasenta pada
timester kedua mempunyai makna penting bila
didapatkan plasenta previa sentralis. Sedangkan
plasenta marginalis atau letak rendah kemungkinan
bisa berubah letaknya seiring dengan pertambahan
besar uterus. Perlu diperhatikan bahwa penentuan letak
plasenta pada awal kehamilan sering tidak
berhubungan dengan letaknya saat persalinan.
Overdistensi vesika urinaria ibu atau adanya kontraksi
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 29
pada segmen bawah uterus dapat menyebabkan
kesalahan interpretasi letak plasenta.
Periksa tali pusat dan tentukan jumlah pembuluh darah
didalamnya. Bila ditemukan arteria umbilikalis tunggal
(single umbilical artery) dapat berhubungan dengan
kejadian kelainan janin pada 7-50% kasus.
Pada skrining trimester II ini struktur uterus dan adneksa
tetap harus dievaluasi untuk kemungkinan ditemukannya
patologi yang dapat berpengaruh pada kehamilan,
misalnya mioma dan atau massa pada adneksa.
TRIMESTER III (28 - 32 MINGGU)
Skrining pada trimester ketiga ini meliputi semua
pemeriksaan yang dilakukan pada skrining kedua ditambah
dengan penentuan posisi janin. Tujuan pemeriksaan pada
trimester ketiga ini yaitu :
• Memastikan kehamilan tunggal atau ganda
• Memastikan viabilitas janin
• Mengevaluasi pertumbuhan janin
• Menentukan posisi janin
• Mendeteksi kelainan janin yang late onset
• Mengevaluasi struktur dan letak plasenta
• Mengevaluasi cairan ketuban
a. Mengevaluasi pertumbuhan janin
Penentuan ada tidaknya kelainan pertumbuhan janin,
baik pertumbuhan janin terhambat atau makrosomia
yaitu hal penting sebagai dasar untuk melakukan
pengelolaan klinik selanjutnya. Pertumbuhan janin
dinilai dengan mengukur biometri janin. Pengukuran
biometri sama dengan yang dilakukan pada trimester
kedua dengan tetap memperhatikan tinggi potongan
dan titik yang tepat untuk melakukan pengukuran.
Pertumbuhan janin terhambat secara ringkas / mudah
yaitu bila hasil pengukuran lingkar abdomen di bawah
persentil ke 5 dan makrosomia bila hasilnya di atas
persentil ke 95 dari kurva normal lingkar abdomen
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 30
sesuai dengan umur kehamilan. Evaluasi pertumbuhan
janin dapat juga didasarkan atas estimasi berat badan
janin (dengan berbagai formula yang ada) dan
dibandingkan dengan nomogram yang banyak
dipublikasikan.
b. Menentukan posisi / letak janin
Menentukan posisi janin dapat menjadi dasar bagi
pengelolaan obstetrik selanjutnya. Penting untuk
dievaluasi kemungkinan pemicu bila didapatkan
kelainan posisi / letak janin.
c. Mendeteksi kelainan janin yang late onset
Upaya deteksi kelainan janin yang late onset (sebagai
contoh : perbedaan pertumbuhan pada kehamilan
ganda, hidrosefalus, hidronefrosis, dll) penting untuk
dilakukan sebab bila ditemukan dapat dipersiapkan
secara lebih dini penatalaksanaannya. Deteksi
kelainan janin ini dengan menilai daerah dan struktur
sebagaimana skrining pada trimester kedua.
d. Mengevaluasi struktur dan letak plasenta
Disamping penting untuk menentukan posisi janin,
skrining trimester ketiga juga penting untuk menentukan
struktur dan letak plasenta. Kemungkinan plasenta
letak rendah atau plasenta previa / marginalis perlu
ditentukan pada trimester ketiga. Bila perlu dilakukan
dengan probe transvaginal. Ketebalan plasenta juga
dapat merupakan tanda abnormalitas kehamilan.
Plasenta yang tebal (> 5 cm) menunjukkan
kemungkinan fetal hidrops sedangkan plasenta yang
tipis / kecil mengarah pada insufisiensi plasenta.
e. Mengevaluasi cairan ketuban
Volume cairan ketuban dapat ditentukan baik secara
kualitatif maupun semikuantitatif dengan mengukur
indeks cairan ketuban. Kelainan volume cairan ketuban
pada trimester ketiga dapat berpengaruh pada hasil
akhir kehamilan. Polihidramnion misalnya dapat menye-
babkan persalinan prematur sedangkan oligohidram-
nion merupakan tanda telah terjadi insufisiensi
plasenta.
Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 31
SPESIFIKASI PERALATAN
Peralatan yang digunakan sebaiknya berupa real time
ultrasound (agar dapat menilai viabilitas) dengan probe
yang memadai. Umumnya 3 – 5 Mhz untuk probe trans-
abdominal dan 5 – 10 Mhz untuk probe transvaginal.
KEAMANAN
Program skrining ini bila dilakukan dengan benar dan
menggunakan prinsip seting paparan USG terendah yang
bisa dilakukan (as low as reasonable achievable principle)
yaitu aman bagi janin. Tidak diperkenankan melakukan
pemeriksaan USG tanpa tujuan yang jelas (misalnya
secara rutin melakukan pemeriksaan USG setiap kali
pasien datang memeriksakan diri).
Pemeriksaan USG di luar program skrining ini di atas
dapat dilakukan hanya bila ada indikasi medis, diantaranya:
• perdarahan
• nyeri pelvis
• kecurigaan mola hidatidosa
• kecurigaan massa pada pelvis atau kelainan uterus
• kecurigaan inkompetensi serviks
• sebagai alat bantu melakukan versi luar
• ketuban pecah dini
DOKUMENTASI
Dokumentasi merupakan salah satu faktor penting dalam
skrining USG obstetri. Data yang perlu didokumentasikan
diantaranya: identitas pasien, tanggal pemeriksaan,
gambar-gambar beserta orientasinya, hasil-hasil penguku-
ran biometri dan catatan kelainan yang ditemukan (bila
ada). Kadang diperlukan rekaman video terutama pada
kasus yang sulit untuk kepentingan konsultasi.
KEHAMILAN DENGAN
DIABETES MELITUS
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit
medik yang sering terjadi saat kehamilan. Angka
kejadiannya 3-5% dari semua kehamilan. Kehamilan
dengan DM terdiri dari Diabetes Gestasi (DMG) atau
intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertamakali saat
hamil, yang terjadi pada hampir 90% kasus, sedangkan
yang 10% lainnya yaitu Diabetes Pragestasi (DMpG)
yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2. Peningkatan angka
kematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilan
dengan DM berkorelasi langsung dengan kondisi
hiperglikemia ibu. Kehamilan merupakan keadaan yang
diabetogenik. Glukosa melewati plasenta dengan cara
difusi (facilitated diffusion), sehingga hiperglikemia pada ibu
akan berakibat hiperglikemia pada janin dan keadaan ini
akan berdampak pada hiperplasi sel beta Langerhans dari
pankreas janin sehingga terjadi hiperinsulin janin yang
dikaitkan dengan kejadian makrosomia janin (hipotesis
Pedersen). Freinkel mengemukakan hipotesis bahwa
hiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan kelainan
bawaan janin dan hiperglikemia pada trimester akhir
menyebabkan viseromegali atau makrosomia.
Kelainan bawaan janin saat ini merupakan salah satu
pemicu kematian perinatal pada 10% kasus kehamilan
dengan DM tipe 1 dan tipe 2 yang tidak teregulasi dengan
baik. Bayi-bayi dengan makrosomia akan terjadi
kelambatan maturasi paru janin yang akhirnya juga
meningkatkan kejadian Respiratory Distress Syndrome
(RDS). Kejadian kematian janin intrauterin pada kasus-
kasus kehamilan dengan DM juga dikaitkan dengan kondisi
hiperglikemia yang berakhir dengan keadaan lactic
acidosis.
Sampai saat ini penatalaksanaan DM pada kehamilan, cara
penapisan, menegakkan diagnosa, perawatan antenatal
maupun cara persalinannya masih belum ada kesepakatan
diantara para dokter spesialis kebidanan di Indonesia.
Untuk itu diperlukan suatu panduan agar mencapai
kesamaan pendapat tentang penatalaksanaan kehamilan
dengan DM sehingga dalam perawatan kasus ini
akan mencapai hasil yang optimal bagi ibu dan anak.
KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS
American Diabetes Association (ADA) secara garis besar
membuat klasifikasi DM pada umumnya berdasar
etiologinya (Perkeni 2006, ADA 2007)
Tabel 1. Klasifikasi DM menurut etiologinya.
I. DM tipe 1. (Kerusakan sel Beta yang menjurus ke
defisiensi insulin yang absolut).
a. Immuned Mediated
b. Idiopathic
II. DM tipe 2. (Terjadi resistensi insulin dengan defisiensi
insulin yang relatif sampai dengan suatu gangguan pada
sekresi insulin yang disertai resistensi insulin)
III. DM tipe spesifik
a. Kelainan genetik fungsi sel Beta
b. Kelainan genetik kerja insulin
c. Kelainan eksokrin pankreas
d. Endokrinopati
e. Drug/Chemical induced
f. Infeksi
g. Bentuk lain dari immune-mediated Diabetes Mellitus
yang jarang.
h. Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM
IV. Diabetes Gestational.
PATOFISIOLOGI
Adaptasi maternal selama ibu hamil menunjukkan ciri-ciri
yang khas yakni terjadinya hipoglisemia puasa,
hiperglisemia postprandial, resistensi insulin (Gambar 1).
Gambar 1. Adaptasi maternal dalam metabolisme karbohidrat
selama hamil.
Patofisiologi DM pragestasi sama dengan patofisiologi DM
tipe 1 atau 2. Hiperglikemia pada saat perikonsepsi akan
menyebabkan gangguan pertumbuhan organ.
Gambar 2. Potential teratology (Hipotesis Freinkel)
Hiperglikemia pada trimester 3 menyebabkan
terhambatnya sintesa surfaktan oleh sel pneumosit II,
sehingga menyebabkan keterlambatan dalam pematangan
paru janin ( Delayed Lung Maturation) yang berakibat
terjadinya RDS pasca lahir. Makrosomia diakibatkan oleh
sebab masuknya glukosa yang tinggi ke sirkulasi janin
yang merangsang hiperplasi sel beta Langerhans janin
sehingga terjadi hiperinsulin pada janin yang pada
gilirannya akan menyebabkan viseromegali (Hipotesis
Pedersen)
(Gambar 3).
Gambar 3. Hipotesis Pedersen
Patofisiologi DMG (yang terjadi pada 2-4% wanita hamil),
resistensi insulin terjadi sebab efek diabetogenik dari
kehamilan (Tabel 1) yang tidak bisa diimbangi oleh sel
beta Langerhans.
Tabel 1. Resistensi insulin selama hamil
PERUBAHAN HORMONAL EFEK THD.METAB. KH.
DINI (S/D 20 MINGGU)
Estrogen
Progesteron
Hiperplasi sel Beta
Sekresi Insulin
Tissue Glycogen Storage
Hepatic Glucose Production
Peripheral Glucose Utilization
Fasting Plasma Glucose
LAMBAT (20 – 40 MINGGU)
HPL
Prolaktin
Bound and Free Cortisol
“Diabetogenics”
Glucose Tolerance
Insulin Resistance
Hepatic Glycogen Stores
Hepatic Glucose Production
Patofisiologi terjadinya penyulit jangka panjang DMG
yaitu melalui mekanisme fetal programming dari Barker
yang menyatakan bahwa ancaman pada periode kritis
tertentu akan diakomodasi (adaptasi janin) yang terbawa
seumur hidup. Bayi-bayi yang mengalami IUGR akan lebih
mudah berkembang menjadi DM, gangguan jantung dan
penyakit kardiovaskuler yang lain. Demikian juga bayi
makrosomiaaa akan lebih mudah berkembang menjadi
DM dan obesitas dikemudian hari.
DIABETES MELLITUS PRAGESTASI
BATASAN
Diabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinya
kehamilan (DM Tipe 1 dan 2). Terminologi lain yaitu
Overt atau Preexisting DM.
ANGKA KEJADIAN
Sekitar 0,5%
DIAGNOSIS
Pada anamnesa ada riwayat DM Tipe 1 atau Tipe 2,
pemakaian obat anti-diabetes Insulin atau OAD dan diet
DM sebelum terjadinya kehamilan.
RISIKO
Risiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan
adanya:
1. Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropati
dan hipertensi
2. Regulasi glukosa yang jelek
3. Faktor prognostik yang jelek seperti ketoasidosis,
pielonefritis, hipertensi dalam kehamilan (HDK) dan
perawatan antenatal yang jelek.
PERAWATAN SEBELUM KEHAMILAN
Tujuan.
1. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko
terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran.
Waspada terjadinya hipoglikemi.
2. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi
opthalmologi, penyakit jantung koroner, fungsi
ginjal, fungsi tiroid.
3. Penyuluhan pasien dan suami tentang rencana
perawatan pada kasus kehamilan dengan DM.
4. Pemberian asam folat untuk pencegahan risiko
terjadinya defek pada susunan syaraf janin.
5. Konseling kontrasepsi.
DETEKSI DAN EVALUASI KELAINAN BAWAAN JANIN
1. Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk
mengetahui regulasi glukosa darah 3 bulan terakhir.
2. Pemeriksaan AFP pada UK 16 minggu untuk
memperkirakan kemungkinan adanya kelainan
bawaan janin.
3. USG pada UK 13-14 minggu untuk mendeteksi
anensefalus.
4. USG pada UK 18-20 minggu untuk pemeriksaan
struktur jantung janin termasuk pembuluh darah
besar untuk mendeteksi kemungkinan kelainan
jantung bawaan.
PERAWATAN ANTENATAL
A. Regulasi gula darah.
Yang paling penting selama perawatan kehamilan
yaitu regulasi glukosa darah.
Kadar glukosa yang diharapkan selama hamil :
Kadar rata-rata 100 mg/dL
Sebelum makan pagi < 95 mg/dL
Sebelum makan siang,
makan malam, sebelum tidur < 100 mg/dL
1 jam sesudah makan < 140 mg/dL
2 jam sesudah makan < 120 mg/dL
1. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) harian,
baik puasa, sebelum makan siang, makan malam
dan saat menjelang tidur.
2. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) 1 jam atau
2 jam sesudah makan.
3. Pemeriksaan kadar HbA1C (Glycosylate Haemo-
globin) tiap semester = 6%.
B. Terapi Insulin.
- Multiple Insulin Injection.
- Continuous-subcutaneous insulin infusion (insulin
pump).
- Insulin reguler lispro, diberikan secara continuous
basal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhan
tinggi.
C. Diet yang dianjurkan.
- Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack
- Kalori : 30-35 kcal/kg berat badan normal
Total 2000-2400 kcal/hari
- Komposisi : Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi
serat Protein 20%, Lemak 30-40% (asam
lemak jenuh < 10%).
- Pertambahan berat badan ibu 10-11 kg.
D. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat.
- 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosa
darah 30 mg/dL
Kehamilan dengan Diabetes Melitus 41
- 10 g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah
30 mg/dL (1 unit insulin rapid acting diberikan pada
pemberian karbohidrat 10g)
E. Pemantauan janin.
Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin antenatal
untuk mencegah kematian janin
1. Profil Biofisik Janin.
2. Pemeriksaan USG untuk memantau pertumbuhan
janin (makrosomia/PJT)
3. Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkira-kan
maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksio
elektif sebelum 39 minggu.
RENCANA PERSALINAN
Saat persalinan.
Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan
ke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.
1. Risiko rendah.
- regulasi baik
- tidak ada vaskulopati
- pertumbuhan janin normal
- pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik
- tidak pernah melahirkan mati (stillbirth)
Persalinan diperbolehkan sampai UK 40 minggu.
2. Risiko tinggi.
- regulasi jelek
- ada komplikasi vaskulopati
- pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT)
- polihidramnion
- pernah lahir mati (stillbirth)
Pertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada UK 38
minggu (bila test maturasi paru janin positip).
Cara persalinan
1. Pada kasus-kasus risiko rendah diperbolehkan
melahirkan ekspektatif spontan pervaginam sampai
dengan usia hamil aterm
2. Pada kasus-kasus risiko tinggi direncanakan terminasi
pada UK 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid
untuk pematangan paru janin. Cara persalinan
tergantung indikasi obstetri.
3. Pada kasus-kasus dengan makrosomia, berat janin
≥4500 g dapat dipertimbangkan untuk SC elektif.
Regulasi glukosa intrapartum
1. Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan
pertahankan selalu dibawah 110 mg/dL.
2. Kontrol glukosa selama proses persalinan (lihat tabel)
Tabel 2. Kontrol glukosa selama kala I
pada pasien dengan DMpG.
Insulin (IU/h) Glucose (g/h)
Fase latent
Fase aktif
1
-
5
10
KONTRASEPSI PADA DM Pragestasi
(DM tipe 1 dan tipe 2).
1. Pil KB Kombinasi
- Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati
- Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi
2. Pil progesteron diperbolehkan pada pasien dengan
vaskulopati.
3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosa
maupun vaskulopati
4. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan vaskulopati
yang berat.
DIABETES MELLITUS GESTASI
BATASAN
Diabetes Gestasi (DMG) didefinisikan sebagai gangguan
toleransi karbohidrat dalam berbagai variasi yang
ditemukan pertama kali saat kehamilan. Hal itu tidak
menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa
mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan.
ANGKA KEJADIAN
Bervariasi antara 2 - 5%
FAKTOR RISIKO
Risiko rendah
a. Usia < 25 tahun
b. Berat badan normal sebelum hamil
c. Tidak ada riwayat keluarga/orang tua DM
d. Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa
e. Tidak ada riwayat obstetri yang jelek
f. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi
untuk DM
Risiko tinggi
a. Usia > 30 tahun
b. Obesitas
c. Polycystic ovary syndrome
d. Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa
e. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 4000g)
f. Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak
diketahui sebabnya
g. Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives)
h. Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk
DM antara lain : Hispanic, African, Native American
dan South East Asian.
SKRINING DAN DIAGNOSIS
Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan risiko
tinggi untuk DM (ADA). Dengan alasan bahwa orang
Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara maka
kita menganut skrining universal (ACOG) yakni dilakukan
untuk setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama
(trimester 1) untuk menapis DMpG. Bila negatif maka harus
diulangi pada UK 24-28 minggu untuk menapis DMG.
Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan yaitu
pemeriksaan satu tahap (One Step Approach menurut
WHO) yakni dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO),
dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus
sesudah berpuasa selama 8 – 14 jam.
Dinyatakan DM positif apabila hasil glukosa puasa = 126
mg/dL dan 2 jam = 200 mgh/dL. Bila hasil negatif diulangi
dengan cara pemeriksaan yang sama pada UK 24-28
minggu.
PENYULIT
1. Ibu :
- DM menetap sampai sesudah persalinan (DM tipe 2).
- Preeklamsia
- Polihidramnion
2. Janin dan Neonatus :
- Makrosomia & trauma persalinan
- Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia
neonatal
- Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah
berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas
(Hipotesis Barker).
PERAWATAN ANTENATAL
1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara
multi-disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan,
Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anestesi.
2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu
sampai dengan UK 36 minggu kemudian 1 minggu
sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah
terkendali dengan baik).
3. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar
glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dL
yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.
4. Obat Anti Diabetes (OAD) tidak dianjurkan oleh sebab
dapat menembus barier plasenta, dikawatirkan efek
teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans
pada janin.
PERAWATAN SELAMA PERSALINAN
1. Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet
saja diperbolehkan melahirkan sampai UK aterm. Bila
sampai UK 40 minggu belum terjadi persalinan maka
mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali
seminggu.
2. Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya
harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali
seminggu mulai usia hamil 32 minggu
3. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan
USG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda
makrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat
trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan
SC elektif pada taksiran berat janin ≥ 4500 g.
4. Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai
diet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakan
program pemantauan/evaluasi janin antenatal
(antepartum fetal surveillance) seperti pada DMpG.
5. Perawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasi
kejadian hipoglikemia, hipokalsemia dan
hiperbilirubinemia pada neonatus.
PERAWATAN PASCA PERSALINAN
1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat
yang menetap.
- Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa
darah
- Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO
dengan beban 75 g glukosa (lihat persyaratan
diagnosis DMG) kemudian diukur kadar glukosa darah
(plasma) saat puasa dan 2 jam.
- Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal,
evaluasi lagi sesudah 3 tahun dengan kadar glukosa
puasa. Dianjurkan untuk berolah raga teratur untuk
menurunkan berat badan pada yang obesitas.
2. Kontrasepsi oral dosis rendah ( Low-dose pils)
dilaporkan tidak pernah berpengaruh terhadap kejadian
intoleransi karbohidrat.
3. Reccurrence risk untuk DMG sekitar 60 %.
Tabel 3. Kadar glukosa plasma pada 6 minggu pasca
persalinan pada DMG.
Normal Glucose
Intolerance DM
Puasa(mg/dL)
2 jam (mg.dL)
< 100
< 140
100-125
140-199
≥ 100
≥ 140
REKOMENDASI
1. Pada wanita DM tipe 1 (Preexisting DM) risiko
terjadinya preeklamsia meningkat (Rekomendasi A)
2. DM tipe 1 yang telah ada sebelum kehamilan
(Preexisting DM) akan meningkatkan risiko terjadinya
kelainan bawaan sepuluh kali (Rekomendasi A)
3. Risiko bawaan kelainan janin berhubungan dengan
regulasi glukosa. Dengan regulasi yang baik maka
risiko terjadinya kelainan bawaan sama dengan tanpa
DM (Rekomendasi A)
4. HbA1C sebagai parameter keberhasilan regulasi kadar
glukosa darah harus mencapai kadar yang normal
(≤6%) atau sedekat mungkin dengan normal (≤ 7%)
(Rekomendasi B)
5. Pemantauan janin (NST,FBP) setiap minggu yang
mulai pada 32 minggu dan dua kali seminggu mulai 34-
36 minggu akan menurunkan kematian neonatal
(Rekomendasi E)
6. Faktor risiko untuk DMG antara lain usia yang makin
tua (> 30 th), riwayat keluarga DM, obesitas, etnis dan
perokok (Rekomendasi A)
7. Skrining dan diagnosis DMG dilakukan secara
universal (ACOG) dengan menggunakan One Step
Approach (WHO) TTGO dengan beban 75 g glukosa
anhidrus (Rekomendasi C )
8. Kontrol glukosa yang baik selama hamil menunjukkan
penurunan angka kejadian makrosomia dan
hipoglikemia neonatal (Rekomendasi C)
9. Makin tinggi kadar glukosa berkaitan dengan
meningkatnya angka kejadian makrosomia dan SC
(Rekomendasi A)
10. Wanita dengan DMG harus dilakukan skrining untuk
DM pada 6-12 minggu pasca persalinan untuk
antisipasi terjadinya DMG yang menetap
(Rekomendasi E)
KEHAMILAN DENGAN
PENYAKIT JANTUNG
Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan
Perubahan hemodinamik terjadi selama kehamilan, inpartu,
persalinan dan pasca persalinan seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 1. Perubahan ini dimulai sejak usia kehamilan 5
hingga 8 minggu dan mencapai puncaknya di akhir
trimester kedua. Pada pasien dengan adanya gangguan
jantung sebelumnya, dekompensasi seringkali terjadi pada
puncak perubahan ini.
Tabel 1. Perubahan hemodinamik normal selama
kehamilan (1,2,3)
PARAMETER
HEMODINAMIK
KEHAMILAN
NORMAL
INPARTU DAN
PERSALINAN
PASCA-
PERSALINAN
Volume darah ↑ 20%-50% ↑ ↓
(auto diuresis)
Denyut jantung ↑ 10-15
denyut/menit ↑ ↓
Cardiac output
(CO)
↑ 30%-50%
diatas
baseline
↑
tambahan 50% ↓
Tekanan darah ↓ 10mmHg ↑ ↓
Stroke volume
(SV) ↑ 30%
↑
(300-
500mL/kontraksi)
↓
Resistensi
vaskular
sistemik
↓20% ↑ ↓
Volume plasma mencapai maksimum 40% diatas baseline
pada usia kehamilan 24 minggu.2 Hampir sama pula,
cardiac output (CO) mencapai 30% hingga 50% diatas
baseline, mencapai puncaknya pada akhir trimester kedua
dan plateau hingga persalinan.1 Pada awal kehamilan,
peningkatan CO berhubungan dengan peningkatan stroke
volume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan, denyut
jantung menjadi faktor yang utama peningkatan CO.
Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20
minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32
minggu. Hal ini terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari sesudah
persalinan.2 Peningkatan CO terjadi oleh sebab tiga faktor:
peningkatan preload disebab kan volume darah yang
bertambah, pengurangan afterload disebab kan penurunan
resistensi vaskuler sistemik, dan peningkatan denyut
jantung maternal 10-15 denyut/menit. Stroke volume
meningkat selama trimester pertama dan kedua, namun
menurun saat trimester ketiga disebab kan kompresi vena
kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar
10 mmHg dibawah baseline pada akhir trimester kedua
disebab kan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator
lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide,2 serta penurunan
resistensi vaskuler sistemik akibat penambahan pembuluh
darah baru di uterus dan plasenta.1
Kontraksi uterus, posisi (miring kiri vs supinasi), nyeri,
cemas, perdarahan, dan involusi uterus menyebabkan
perubahan hemodinamik yang signifikan saat inpartu dan
pascapersalinan. Peningkatan CO sampai 15% pada awal
inpartu, 25% saat kala I, dan 50% selama usaha
mengedan.4 Tiap kontraksi uterus memberikan 300-500 ml
darah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV meningkat,
dengan resultan peningkatan CO bertambah 50%.
Kehilangan darah selama persalinan sekitar 300 hingga
400 mL saat persalinan pervaginam dan 500 hingga 800
mL saat SS dapat berpengaruh terhadap stres
hemodinamik.
Segera sesudah lahir, tekanan pengisian jantung (cardiac
filling pressure) meningkat sebab adanya dekompresi vena
kava inferior dan kembalinya darah dari uterus ke dalam
sirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% CO
pada awal pasca persalinan disebab kan autotransfusi
yang berhubungan dengan involusi uterus dan resorpsi dari
edema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatu diuresis.
Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari
hemostasis, yaitu peningkatan konsentrasi faktor koagulasi,
fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnya
fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan
peningkatan risiko kejadian tromboemboli. Selain itu,
hambatan dari kembalinya aliran darah vena oleh
pembesaran uterus meningkatkan risiko
tromboembolisme.2
Klasifikasi penyakit jantung
Klasifikasi berdasar fungsional
Menentukan fungsi jantung yaitu penting bagi pasien
hamil dengan penyakit jantung. Status fungsional untuk
pasien dengan penyakit jantung umumnya dikelompokkan
menurut sistem klasifikasi New York Heart Association
(NYHA) seperti pada Tabel 2 Pasien dengan NYHA kelas I
atau II memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jika
dibandingkan dengan pada kelas III atau IV.5
Tabel 2. Sistem klasifikasi fungsional jantung
menurut New York Heart Association (NYHA) (6)
Klasifikasi berdasar kelainan anatomis
Selain itu adanya kelainan anatomis pada jantung dapat
mempersulit penanganan gagal jantung selanjutnya.
Menurut American College of Cardiology/ American Heart
Association ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagal
jantung dibagi menjadi 4 stadium (Lihat tabel 3)
KELAS DESKRIPSI
Kelas I
Pasien dengan penyakit jantung namun tanpa adanya
pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu atau nyeri
angina.
Kelas II
Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit
keterbatasan aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik
dengan istirahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan
kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.
Kelas III
Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya
keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat.
Aktivitas fisik yang kurang dari biasanya menyebabkan
kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.
Kelas IV
Pasien dengan penyakit jantung ditandai
ketidakmampuan untuk melakukan semua aktivitas fisik.
Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istirahat.
Jika aktivitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan
meningkat.
Tabel 3. Stadium gagal jantung menurut ACC/AHA (7)
STADIUM DESKRIPSI CONTOH
A
Pasien dengan resiko tinggi berkembang
menjadi gagal jantung sebab adanya kondisi
yang berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya
abnormalitas struktural atau fungsional
perikardium, miokardium, atau katup jantung
dan tidak pernah menunjukkan tanda atau
gejala gagal jantung.
Hipertensi sistemik,
penyakit arteri koroner,
diabetes melitus, riwayat
terapi obat kardiotoksik
ataupun penyalahgunaan
alkohol, riwayat demam
reumatik, riwayat keluarga
kardiomiopati.
B
Pasien dengan penyakit jantung struktural yang
erat hubungannya dengan berkembangnya
gagal jantung namun tidak pernah menunjukkan
tanda atau gejala gagal jantung.
Fibrosis atau hipertrofi
ventrikel kiri, dilatasi atau
hipokontraktilitas ventrikel
kiri, penyakit katup jantung
asimptomatik, infark
miokard sebelumnya.
C
Pasien yang saat ini atau sebelumnya memiliki
gejala gagal jantung berhubungan dengan
penyakit jantung struktural yang menyertainya.
Dispnu atau kelelahan
akibat disfungsi sistolik
ventrikel kiri, pasien
asi
.jpg)
