Efek pakai obat 35

 

t trombus

(trombolitika) yaitu :

– tPA (tissue Plasminogen Activator), yang 

dilepaskan oleh endotel dalam bentuk 

aktif; dan 

– uPA (urokinase-type Plasminogen Ac-

tivator), yang pertama kali ditemukan 

dalam urin. Dilepaskan dari endotel ke 

dalam darah sebagai pro-urokinase, yai-

tu bentuk inaktif yang bila perlu baru 

diaktifkan. 

Pada keadaan stres fisik atau mental, kadar 

tPA meningkat, begitupula sejumlah hormon 

yang berdaya menginduksi pelepasan ZAP 

ke dalam darah, misalnya adrenalin dan des-

mopresin.

Proses pembekuan darah

Bila pembuluh darah terluka, sebagai reaksi 

pertamanya terjadi penggumpalan trombosit 

pada dinding pembuluh. Gumpalan ini di- 

perkuat oleh serat-serat fibrin. Melalui pro-

ses feedback tubuh mengatur agar jangan 

terbentuk bekuan darah terlalu banyak atau 

terlalu sedikit.

Mekanisme pembekuan darah merupakan su-

atu proses yang kompleks dan menyangkut 

13 faktor pembekuan. Yang utama yaitu  

faktor-faktor sebagai berikut: fibrinogen (fak-

tor I), protrombin (faktor II), kalsium (faktor 

IV), faktor VII, VIII dan IX.

Dalam garis besar, urutan proses ini ber-

langsung sebagai berikut. Bila darah mengalir 

keluar dari, misalnya suatu luka, yaitu suatu 

permukaan “asing” yang kasar, maka proses 

pembekuan dimulai dengan timbulnya 

Tissue factor (Tf) di permukaan sel, yang ber-

sentuhan dengan plasma. Bersama faktor 

VII yang telah diaktivasi (VIIa), Tf dapat 

mengaktivasi faktor X(rute sekunder). namun , 

peranan utama dari Tf + VIIa in vivo yaitu  

aktivasi dari faktor IX (rute primer). Faktor 

IXa bersama faktor VIII + ion-Ca mengaktivasi 

faktor X. Faktor XI hanya diaktivasi pada 

luka parah oleh faktor XIIa. Akhirnya, faktor 

Xa mendorong pengubahan protrombin men-

jadi trombin, yang menghidrolisis ikatan 

peptida dari fibrinogen dengan membebaskan 

serat-serat fibrin, yang mengendap sebagai 

gumpalan. Sementara itu, trombin + ion-

Ca mengaktifkan faktor XIII, yang bekerja 

menstabilkan gumpalan fibrin melalui cross-

linking molekul fibrin yang berdekatan. Sel-

sel darah akan “terperangkap” dalam gum-

palan yang menyerupai serat-serat lekat 

dan membentuk suatu trombus padat. Lihat 

skema proses pembekuan darah di Gambar 

38-2. 

Tromboplastin(trombokinase, faktor III) yaitu  

suatu enzim yang berkhasiat mengaktifkan 

pengubahan protrombin –––> trombin. Di-

bentuk dalam jaringan cacat dan dilepaskan 

ke dalam plasma. Khususnya dipakai  

sebagai reagens pada tes protrombin untuk 

memonitor pentakaran antikoagulansia oral.

Pada keadaan normal, tidak akan terjadi 

pembekuan dan penggumpalan dalam 

pembuluh darah, disebabkan dindingnya 

yang licin. namun , bila dinding ini menjadi 

kasar akibat luka atau peradangan, maka 

proses pembekuan darah tercetus dan 

memicu  hemostasis (Lat. haema = 

darah, stasis = berhenti).

Gambar 38-2: Skema mekanisme pembekuan darah 

dan peranan beberapa faktor pembekuan

B. ZAT-ZAT ANTI-

TROMBOTIK

Penggolongan 

Antitrombotika yaitu  zat-zat yang digu-

nakan untuk terapi dan prevensi trombosis, 

yang berdasar  mekanisme kerjanya dapat 

dibagi dalam 3 kelompok, yaitu:

1. Antikoagulansia: menghindari proses 

pembekuan darah melalui

-  bekerja langsung: kelompok heparin

-  bekerja tidak langsung: kelompok kumarin 

(antagonis vitamin K atau AVK), meng- 

hindari sintesis dari beberapa faktor 

pembekuan di hati (menghambat sintesis 

fibrin). Masalah utama yang berkaitan 

dengan pemakaian  antagonis vitamin 

K yaitu  bahwa dosisnya “sempit” dan 

tiap kali harus disesuaikan berdasar  

hasil tes pembekuan darah. Akibat se-

rius dari dosis yang tidak tepat yaitu  

trombosis dan emboli pada dosis ter-

lampau rendah dan perdarahan pada 

dosis yang terlampau tinggi. Antagonis 

vitamin K sudah dipakai  lebih dari 

setengah abad untuk pengobatan dan 

prevensi trombo-emboli dan mengurangi 

risiko stroke dengan 60%, namun  

memiliki risiko untuk perdarahan serius. 

Kelompok terbesar dari penggunanya 

yaitu  untuk prevensi stroke yang meru- 

pakan komplikasi terparah dari fibrilasi 

atrium, suatu gangguan ritme yang ter-

sering. Sebagian kecil terdiri dari pasien 

yang diterapi untuk DVA atau emboli 

paru, atau mereka yang memiliki risiko 

meningkat untuk gangguan ini.

Zat-zat penghambat sintesis fibrin baru 

yaitu  penghambat trombin (faktor IIa) lang-

sung dabigatran, melagatran dan pro-drug-

nya ximelagatran (Exanta, 2004).13 Juga dua 

senyawa dari kelompok pentasakarida fon-

daparinux (Arixtra) 15 dan idraparinux.

2. penghambat penggumpalan trombosit 

(asetosal, dipiridamol, ticlopidin, indobufen, epo-

prostenol), yang berkhasiat menghambat agre-

gasi trombosit. Caranya yaitu  melalui peng-

hambatan sintesis tromboxan A2 (TxA2) di 

trombosit, meningkatkan jumlah cAMP atau 

dengan mengurangi pengikatan fibrinogen 

pada reseptor GP trombosit. Sering kali obat-

obat ini disebut antitrombotika (dalam arti 

sempit).

Zat-zat baru yaitu  antagonis reseptor 

glikoprotein abciximab {Reopro} yang ber-

khasiat mengikat pada reseptor glikoprotein 

GP pada permukaan trombosit dan demikian 

menghambat agregasinya.

3.trombolitika (fibrinolitika): streptokinase, 

alteplase, urokinase dan reteplase (Rapilysin). 

Obat-obat ini berkhasiat melarutkan gum-

palan darah yang terbentuk beberapa jam 

sebelumnya Caranya ialah via aktivasi sis-

tem fibrinolitis tubuh melalui stimulasi pe-

ngubahan plasminogen menjadi plasmin. 

Plasmin memecahkan jaringan fibrin dari 

trombus. 

1. ANTIKOAGULANSIA

Antikoagulansia (Lat.: coagulare = mem-

beku) yaitu  zat-zat yang dapat mencegah 

pembekuan darah dengan menghambat 

pembentukan fibrin.Antagonis vitamin K ini 

dipakai  pada keadaan di mana ada  

kecenderungan meningkat dari darah untuk 

membeku, misalnya pada trombosis. Pada 

trombosis koroner (infark), sebagian otot jan-

tung mati sebab  penyaluran darah ke ba-

gian ini terhalang oleh trombus di salah 

satu cabangnya. Obat-obat ini sangat pen-

ting untuk meningkatkan harapan hidup 

penderita.

* Penggolongan. Antikoagulansia dapat di-

bagi dalam dua kelompok, yakni obat dengan 

kerja langsung dan kerja tak-langsung.

a. Zat-zat dengan kerja langsung: heparin, 

heparin BM rendah (enoksaparin, nadropa-

rin) dan zat-zat heparinoid. Zat-zat ini dapat 

bereaksi dengan tromboplastin dan memben-

tuk suatu persenyawaan kompleks antitrom-

boplastin, yang menghindari terbentuk-

nya trombin dari protrombin. Dengan de-

mikian, heparin yaitu  suatu zat pencegah 

pembekuan darah yang kuat. Keunggulan 

heparin yaitu  khasiatnya yang langsung 

dan singkat, namun  pemakaian nya harus 

secara parenteral (i.v./infus, s.k.), sebab  dimus-

nahkan dalam saluran lambung-usus. 

* Heparin BM rendah (LMWH = Low Mo-

lecular Weight Heparines).

Heparin merupaan polimer dari mukoi-

tinester sulfat dan memiliki BM paling be-

sar, yaitu rata-rata 15.000-18.000 D(alton). 

LMWH yaitu  heparin yang telah dipecah 

(difraksionasi) dengan BM 4.000-6.500, se-

perti enoksaparin dan nadroparin. Fraksi 

heparin ini memiliki panjang rantai berbeda-

beda. Dalam hubungan ini, heparin juga 

disebut UFH (Un-Fractionated Heparin). Efek 

antitrombotik dari LMWH tergantung dari 

besar molekulnya; semakin besar BM, se-

makin kuat dan cepat kerjanya. 

LMWH ternyata sama efektifnya dengan 

UFH pada trombosis dan emboli paru, lagi 

pula bekerja lebih efektif mengenai inaktiva-

si sistem pembekuan darah.3,4 Selain itu, 

LMWH memiliki bio-availability biologis 

serta kinetik yang lebih baik, juga lebih mu-

dah pemakaian nya. LMWH yang lebih 

baru yaitu  reviparin (Clivarin),tinzaparin 

(Innohep), dan danaparoide (Orgaran).

* Heparinoida. Terdiri atas zat-zat dengan 

khasiat yang mirip heparin. Khususnya di-

gunakan dalam salep atau krem sebagai obat 

pembantu pada penanganan tromboflebitis, 

luka akibat olahraga, keseleo dan salah urat. 

b. Zat-zat dengan kerja tak langsung: war-

farin, asenokumarol, fenprokumon

Struktur kimia dari senyawa kumarin 

sangat mirip dengan vitamin K (lihat rumus 

bangunnya) dan khasiatnya berdasar  

antara lain saingan terhadap vitamin ini. Se-

bagai antagonis vitamin K, senyawa ini 

menghalangi pembentukan faktor pembekuan 

di dalam hati, antara lain protrombin. Oleh 

sebab  itu proses pembekuan darah ter-

hambat secara tidak langsung. Lagi pula 

mengurangi pembentukan fibrin. 

Antikoagulansia oral ini mulai kerjanya 

agak lambat, baru sesudah 18-72 jam, yaitu 

bilamana faktor pembekuan yang sudah ada 

dan bersirkulasi hilang seluruhnya. sesudah  

pemakaian nya dihentikan, efeknya masih 

berlangsung minimal beberapa hari, pada 

fenprokumon malah sampai 2 minggu. 

Untuk efek antipembekuan yang segera, 

terapi harus dimulai dengan heparin, lalu 

dilanjutkan dengan suatu kumarin. 

Luas terapi. pemakaian  obat-obat ini harus 

selalu diawasi ketat dengan penentuan kadar 

protrombin dalam darah secara periodik, 

sebab  luas terapinya hanya kecil. Artinya, 

jarak antara pengobatan yang kurang dan 

pengobatan yang berlebihan dengan risiko 

perdarahan yaitu  sempit, lagi pula sangat 

berbeda-beda secara individual. Oleh sebab  

masalah penting ini sejak lama dicari obat 

alternatif bagi antagonis vitamin K, yang 

terdiri dari generasi baru obat-obat antibeku-

an darah oral yang tidak membutuhkan 

moni-toring frekuen, yaitu perintang trombin 

(faktor IIa) langsung dabigatran dan pe-

rintang faktor Xa (komponen pertama dari 

sistem kaskade pembekuan) langsung riva-

roksaban, apiksaban en edoksaban. Ke-

untungan besar dari obat antikoagulansia 

oral baru ini yaitu  pemakaian nya dalam 

dosis tetap, sehingga tidak membutuhkan 

monitoring yang frekuen dan bagi pasien 

jauh lebih mudah. Permulaan kerjanya cepat 

dan berlangsung tidak lama.

---------------------------------

1. Engelfriet P.M. et al., Introductie van 

nieuwe antistollingsmiddelen; Ned Tijdschr 

Geneeskd. 2012;156

 2.  Brouwers, JRBJ, Aanbevelingen over orale 

anticoagulantia; Ned Tijdschr Geneeskd. 

2012;156:

pemakaian  

Antikoagulansia dipakai  pada gangguan 

trombo-emboli, termasuk tromboflebitis (radang 

vena), sesudah  pembedahan di mana ada  

faktor-faktor yang memudahkan terjadinya 

trombosis, terutama trombosis koroner.

Secara preventif, antikoagulansia diguna-

kan untuk mencegah terbentuknya trombi 

(darah beku) pada aterosklerosis, misalnya 

pada gangguan sirkulasi akibat penyempitan 

pembuluh. pemakaian  secara profilaktis 

sesudah  infark jantung ternyata tidak me-

ngurangi risiko serangan kedua, namun terja-

dinya trombose perifer dapat dicegah dengan 

efektif 9.

Prevensi stroke

Untuk menghindari stroke dengan efektif 

diperlukan terapi dengan anikoagulan per 

oral yaitu kelompok antagonis vitamin K, 

misalnya warfarin. pemakaian  warfarin 

membutuhan monitoring secara teratur, oleh 

sebab  itu dikembangkan antikoagulan oral 

lain yang aman dan efektif sebagai alternatif 

dari warfarin terutama bagi pasien yang 

tidak cocok terhadap warfarin. 

Gambar 38-2a: Mekanisme pembekuan antitrombotika baru 

rivaroksaban dan dabigatran

Aktivasi: > Blokade: -

......................................... Ned Tijdschr Geneeskd 2009 april; 153(16)

Untuk ini telah disintesis beberapa obat 

oral baru seperti inhibitor trombin langsung 

dabigatran (Pradaxa ) eteksilat dan inhibitor 

faktor Xa rivaroxaban (Xarelto ) dan apixaban 

(Eliquis). Dibandingkan dengan warfarin 

obat-obat ini memicu  lebih sedikit 

stroke hemoragic dan perdarahan otak. (J Am 

Coll Cardiol. 2012;60(8):738-746).

Keuntungan dari antikoagulan oral baru ini 

yaitu  pemberiannya yang mudah, dosisnya 

yang tetap, sedikit interaksi dengan obat-obat 

lain dan tidak diperlukannya monitoring 

laboratorium untuk efek antipembekuannya. 

Masalah dari obat baru ini yaitu  tidak 

tersedianya antidotum spesifi k untuk misal-

nya overdosis, dibandingkan dengan peng-

gunaan antagonis vitamin K yang daya 

kerjanya dapat dengan cepat dan efektik 

dihentikan dengan pemberian vitamin K atau 

infus kompleks protrombin. Pencarian dan 

pengembangan antidotum spesifi k terhadap 

perintang faktor Xa dan perintang trombin 

yaitu  mutlak untuk praktik klinis.

Lu G, DeGuzman FR et al., Recombinant 

antidote for reversal of anticoagulation by factor Xa 

inhibitors. Blood, 2008;112:938.

Mengingat efek samping potensial (per-

darahan gastrointestinal) yang serius dan 

masih kurangnya pengalaman dengan obat-

obat baru ini, maka diperlukan monitoring 

dalam jangka waktu panjang terhadap efek-

tivitas dan keamanannya (tahap -4).

......................................... Van Dijk E. et al; Nieuwe orale anti-

coagulantia bij atriumfibrilleren, Ned Tijdschr 

Geneeskd2012;156.

Disamping untuk prevensi stroke di ta-

hun 2014 FDA Amerika telah memberikan 

persetujuan untuk pemakaian  apixaban 

sebagai profilaksis terhadap DVT bagi pa-

sien sesudah  bedah pinggul atau dengkul 

(replacement surgery).

Perintang trombin oral pertama yaitu  

Ximelagatran, namun  sebab  efek sampingnya 

yang a.l. berupa gangguan fungsi hati, telah 

ditarik dari peredaran.

Efek samping

Berupa perdarahan hebat, antara lain di 

lambung-usus, terutama pada overdose. 

Juga reaksi kepekaan yang serius, sebab  

heparin yaitu  suatu zat alergen, yaitu zat 

yang dapat memicu  reaksi alergi. Bila 

terjadi perdarahan, misalnya dari hidung, 

perlu segera diberikan zat penawar vitamin 

K1(*Ossovit, Konakion) secara oral (5-10 mg). 

Pemberian vitamin K —yang merupakan 

antagonis dari kumarin— akan menormalkan 

kadar protrombin dalam darah, walaupun efek 

klinisnya baru tampak sesudah  beberapa jam. 

Kehamilan dan laktasi. Senyawa kumarin 

tidak boleh diberikan pada wanita hamil 

selama 3 bulan pertama kehamilan dan sete-

lah minggu ke-36, berhubung sifat terato-

gennya. Obat-obat ini dalam jumlah kecil 

dikeluarkan dalam air susu ibu, namun  boleh 

dipakai  selama laktasi.

Heparin juga dapat dipakai  selama 

masa itu. 

Kontra indikasi yaitu  kecenderungan un-

tuk perdarahan, tekanan darah tinggi, gang- 

guan ginjal dan penyakit parah dari usus dan 

hati yang mengganggu resorpsi dan produksi 

vitamin K. Heparin tidak boleh diberikan 

pada penderita penyakit hemofilia (sakit blu-

der) dan penyakit purpura hemorrhagica. 

Interaksi dengan obat lain

Efeknya terhadap waktu pembekuan darah 

dapat sangat dipengaruhi bila dipakai  

bersamaan dengan obat lain. Efek antikoa-

gulansnya dapat diperkuat namun  dengan 

risiko besar akan perdarahan, berdasar  

beberapa mekanisme, yaitu:

a. inhibisi enzim oleh alopurinol, antidiabetika 

oral, kloramfenikol, dan metronidazol, kare-

na biotransformasi (hidroksilasi) zat-zat 

itu  dipengaruhi oleh enzim yang 

sama, yaitu hidroksilase. Zat-zat androgen, 

anabolika, vitamin E dan dekstrotiroksin 

memperkuat efeknya, namun  mekanisme 

kerjanya tidak diketahui. 

b. penggeseran dari ikatan proteinnya yang 

kuat (96-98%), oleh obat dengan PP yang 

juga kuat, antara lain fenilbutazon, sul-

fonamida tertentu, kloralhidrat dan asam 

nalidiksat. Oleh sebab  itu persentase obat 

bebas yang aktif dapat dilipatgandakan. 

c. penghambatan agregasi trombosit se-

hingga efek antipembekuannya diper-

kuat, misalnya oleh salisilat.

Sebaliknya ada  sejumlah obat yang 

justru memperlemah efek antipembekuan-

nya, berdasar  mekanisme berikut: 

d. induksi enzim: rifampisin, griseofulvin dan 

barbiturat, yang mempercepat biotrans-

formasinya

e. mengurangi resorpsinya dari usus: koles-

tiramin

f. menstimulasi aktivitas faktor pembekuan: 

antikonseptiva oral

Oleh sebab  interaksi itu , efek yang 

diinginkan tidak akan tercapai. Maka, bila 

pemakai antikoagulansia perlu mengguna-

kan obat-obat itu  di atas, sebaiknya 

dilakukan pengawasan terhadap kadar anti-

koagulansia di dalam darahnya, sehingga 

dosisnya dapat disesuaikan seperlunya.

MONOGRAFI

1a. Heparin: *Thrombophob, Calparine

Senyawa glycosaminoglycan ini (nama lama: 

mucopolysaccharide) bersifat asam kuat dan 

terdiri dari glukosamin dan asam glukuronat. 

Heparin untuk pertama kalinya didapatkan 

dalam hati (Lat: hepar = hati), namun  pada 

umumnya juga ada  dalam darah dan 

sel jaringan, bersamaan dengan histamin dan 

serotonin. Heparin kini diperoleh dengan jalan 

ekstraksi dari paru-paru dan hati sapi (1937). 

Berhubung masih ada  variasi dalam 

sifat dan kadar heparin, maka potensinya 

dinyatakan dalam unit-unit tertentu (USP). 

Heparin berkhasiat menetralkan trombin 

dengan segera dan dipakai  sebagai zat 

antitrombin dalam keadaan di mana perlu 

mencairkan darah yang pesat, misalnya 

trombose vena dalam (DVT) dengan bahaya 

emboli. Juga untuk profilaksis DVT (dosis 

rendah). Perlu diberikan parenteral (s.k. atau 

i.v.) sebab  per oral tidak diserap. Untuk 

efek yang segera (dalam 10 menit) heparin 

diberikan melalui intravena. Plasma-t½-nya 

0,5-3 jam tergantung dari dosis. Efeknya 

berlangsung singkat, yaitu ±3 jam, sebab  

ekskresinya oleh ginjal cepat. Pentakaran 

harus ditentukan atas dasar kebutuhan pen-

derita dan monitoring waktu pembekuan 

darah (normal berkisar antara 10-20 menit) 

atau Activated Partial Thromboplastin Time 

(APTT normal = lebih kurang 45 detik), mut-

lak harus dilaksanakan. Secara dermal juga 

dipakai  pada tromboflebitis permukaan dan 

peradangan, namun  efektivitasnya diragukan 

(*Thrombophob).

Efek samping utamanya yaitu  perdarahan 

akibat efek antipembekuan berlebihan atau 

trombositopeni yang ditimbulkannya. Jarang 

reaksi alergi dan rontok rambut (reversibel).

Dosis: pada trombo-emboli i.v. tiap 4 jam 

5.000-10.000 UI (garam-Na) atau dengan 

infus 1.000 unit/jam. Profilaksis s.k. 5.000 UI 

1-2 jam sebelum pembedahan, lalu 2-3 dd 

5.000 UI selama 7-10 hari. 

1 mg heparin = 150 UI.

1b. Enoxaparin: Lovenox, Clexane.

LMWH ini yaitu  campuran dari sejumlah 

heparin dengan BM rendah (rata-rata 4.500), 

yang dibuat dengan jalan fraksionasi, yaitu 

perombakan esterbenzil dari heparin dengan 

alkali (1988). Plasma-t½-nya pada injeksi 

s.k. lebih panjang dari heparin, ±4 jam, juga 

lebih dapat diperhitungkan. Sebaliknya, daya 

kerjanya dibandingkan heparin hanya lemah. 

Oleh sebab  itu terutama dipakai  untuk 

pencegahan, misalnya DVT pasca bedah dan 

emboli paru.

Efek sampingnya sama dengan heparin, 

namun  risiko perdarahan lebih kecil sebab  

afinitasnya untuk trombin lebih ringan. Agre- 

gasi trombosit juga kurang dihambat, se-

hingga risiko trombositopeni juga lebih kecil. 

Dosis: s.k. 20 mg garam-Na 2 jam sebelum 

pembedahan, lalu 1 dd 20 mg selama 7-10 

hari.

1 mg enoxaparin-Na memiliki aktivitas 100 

AXa-UI.

* Nadroparin (Fraxiparine) yaitu  campuran 

dari molekul heparin dengan BM rendah 

pula, yang dibentuk melalui fraksionasi 

heparin dengan asam nitrat (1989). Plasma-

t½-nya ±3,5 jam. Aktivitasnya dinyatakan 

dalam unit AXa-E (IC) [= antifactor-Xa 

(Institute of Choay)]. 

1 AXa-E (IC) = 0,41 AXa-UI. Dosis: pro-

filaksis s.k. 7.500 unit (AXa-E) garam-Ca, 12 

jam sebelum dan sesudah pembedahan, lalu 

1 dd selama 7-10 hari. Terapi 2 dd 225 AXa-E/

kg selama 10 hari. 

1c. Heparinoida: *Lasonil, *Mobilat

Terdiri atas ester sulfat dari polisakarida 

dengan khasiat heparin lemah (1949). Khu-

sus dipakai  dalam bentuk salep untuk 

mengobati cedera olahraga, biasanya dikom-

binasi dengan enzim hyaluronidase untuk 

memperkuat efeknya (lihat boks di bawah). 

* Hyaluronidase:Hyason, *Lasonil

Enzim mukolitis ini (1949) merombak asam hyaluronat dengan khasiat melarutkan substansi dasar 

dari jaringan dan menurunkan viskositasnya, sehingga permeabilitasnya dinaikkan. Dengan demikian, 

absorpsi dari obat yang diberikan bersamaan (heparinoida, anestetika lokal) diperbaiki. Kelenturan dari 

kulit dan jaringan pengikat juga ditingkatkan. Jarang sekali memicu  reaksi alergi. Efeknya 

dikurangi oleh salisilat. Kadar yang dipakai  150 U per g salep/krem.

Efek samping jarang terjadi dan berupa 

reaksi alergi pada kulit. Kadar dalam krem/

salep 3 mg/g.

1d. Warfarin:(Simarc-2)

Derivat asetonilbenzil ini dari kumarin 

(1950) terdiri dari suatu campuran rasemis. 

Khasiat antikoagulansnya berdasar  meka-

nisme saingan terhadap vitamin K. Terutama 

dipakai  untuk prevensi sekunder infark 

otak dan jantung. pemakaian  non-medis 

yaitu  sebagai racun tikus.

Resorpsinya baik, PP-nya ±99%, plasma-

t½-nya 40-50 jam. Mulai bekerjanya agak 

cepat dan maksimal sesudah 36-72 jam dan 

bertahan selama 4-5 hari. Dalam hati diubah 

menjadi beberapa metabolit inaktif, yang 

diekskresi melalui urin.

Dosis: permulaan oral 1 dd 10-15 mg (ga-

ram-Na) selama 3 hari, pemeliharaan 1 dd 

2-10 mg berdasar  arahan masa pro-

totrombin.

* Asenokumarol: (Sintrom) yaitu  derivat 

nitro dari warfarin (1955) yang berkhasiat 

kuat. Resorpsinya di atas 60%, PP-nya 99%, 

plasma-t½-nya 8-14 jam. Mulai kerjanya 

agak lambat, yaitu sesudah  18-24 jam dan 

bertahan sampai 48 jam. Metabolit inaktifnya 

diekskresi melalui urin dan tinja. Daya 

kerjanya agak singkat. Dosis: hari pertama 

1 dd 8 mg, hari ke-2 dan ke-3 1 dd 4 mg, 

pemeliharaan 1-8 mg sehari berdasar  

arahan masa prototrombin.

* Fenprokumon (fenilpropiloksikumarin, Mar-

coumar) yaitu  derivat etilbenzil dari kumarin 

(1953). Mulai kerjanya lebih lambat lagi, yaitu 

sesudah  36-48 jam dan bertahan sangat lama, 

sampai 1-2 minggu. Plasma-t½-nya ±160 jam. 

Dosis: hari pertama 1 dd 12 mg, hari ke-2 6mg, 

hari ke-3 3 mg, pemeliharaan 1,5-6 mg sehari.

1e. Rivaroxaban: Xarelto

Merupakan penghambat faktor Xa selektif 

oral dan dengan demikian memutuskan 

rangkaian cascade pembekuan darah.

Obat ini dipakai  untuk prevensi trom-

bo-emboli vena (pasca pembedahan ping-

gul atau lutut), stroke, DVT dan emboli 

pulmonal. Efektivitas dan keamanannya pa-

da pengobatan dan profilaksis DVT ulang-

an serta emboli pulmonal sama dengan an-

tagonis vitamin K.

Ekskresinya ±67% melalui urin yang se-

tengahnya dalam keadaan asli dan ± 33% 

melalui feces.

T½ nya 5-9 jam; 11-13 jam pada lansia.

Efek sampingnya sering kali anemia, pusing, 

sakit kepala, perdarahan pada mata dan 

saluran pencernaan, mual, muntah, obstipasi, 

diare dan alergi.

Dosis: sesudah  pembedahan pinggul atau 

lutut: 10 mg sekali sehari.

Untuk prevensi CVA: 20 mg sekali sehari; 

pengobatan DVT dan profilaksis DVT residif: 

permulaan 15 mg 2x sehari selama 20 hari, 

kemudian 20 mg sekali sehari.

*Fondaparinux (Arixtra) yaitu  juga 

penghambat faktor Xa selektif untuk prevensi 

trombo-emboli vena, namun  melalui injeksi 

s.k. Efek samping anemi, perdarahan, mual, 

muntah, alergi, diare, obstipasi dan alergi. 

Dosis: s.k. 1 dd 2,5 mg selama 6-14 hari.

1f. Dabigatran: Pradaxa

sesudah  resorpsi prodrug ini dengan cepat 

diubah oleh esterase di dalam plasma dan hati 

menjadi dabigatran aktif. Zat ini merupakan 

penghambat kuat dan reversibel dari trom- 

bin dan dengan demikian menghindari 

pembentukan fibrin dari fibrinogen. Digu-

nakan untuk prevensi stroke dan akhir-

akhir ini (2014) disetujui untuk pengobatan 

maupun prevensi risiko terulangnya venous 

thromboembolism (VTE). 

Ekskresi terutama melalui urin dalam 

keadaan utuh. T1/2 12-14 jam. dipakai  un-

tuk prevensi gangguan trombo-emboli vena 

dan prevensi CVA (stroke).

Efek sampingnya sangat sering (>10%) per-

darahan, anemia, nyeri perut , diare, dispepsi 

dan mual.

Dosis: untuk prevensi CVA (stroke) 2 dd 150 

mg.

2. PENGHAMBAT 

AGREGASI TROMBOSIT

Seperti telah diuraikan di atas, penggumpalan 

darah sebagai akibat dari agregasi trombosit 

akan terjadi bila misalnya darah mengalir 

melalui suatu permukaan yang kasar, se-

perti dinding pembuluh yang rusak atau 

meradang. Zat-zat ini, yang singkatnya juga 

disebut penghambat trombosit (“platelet 

inhibitor” atau penghambat agregasi trom-

bosit) berkhasiat menghindari terbentuk 

dan berkembangnya trombi melalui peng-

hambatan penggumpalannya.

Termasuk dalam kelompok ini antara 

lain asam asetilsalisilat, dipiridamol, tiklopidin, 

indobufen dan epoprostenol.

Penghambat trombosit atau kombinasinya 

memegang peranan esensial untuk mengu-

rangi risiko komplikasi aterotrombotik akut 

baru pada pasien yang telah mengalami 

serangan TIA atau infark otak.

Untuk tujuan ini dianjurkan 3 cara yaitu 

pemakaian  asam asetilsalisilat dikombinasi 

dengan dipiridamol, monoterapi dengan 

klopidogrel atau monoterapi dengan asam 

asetilsalisilat. 

Perlu diperhatikan bahwa pemakaian  

kombinasi dari klopidogrel dengan asam 

asetilsalisilat meningkatkan risiko perdarah-

an, antara lain perdarahan gastro-intestinal.

MONOGRAFI

2a. Asam asetilsalisilat: asetosal, Aspirin, As-

pilet, Ascardia, Cardio Aspirin, Restor

Di samping khasiat analgetik dan anti-

radangnya (pada dosis tinggi), obat antinyeri 

tertua ini (Gerhardt, 1853 - Hoffman,1897) 

pada dosis rendah berkhasiat merintangi 

penggumpalan trombosit. Dewasa ini, ase-

tosal yaitu  obat dengan efek terbukti yang 

paling banyak dipakai  pada prevensi 

trombosis arteriil. Sejak akhir tahun 1980-

an, asam ini mulai banyak dipakai  un-

tuk prevensi sekunder dari infark otak dan 

jantung. Risiko serangan diturunkan dan 

jumlah kematian sebab  infark kedua diku-

rangi sampai 25%. Keuntungannya banyak 

dibandingkan antikoagulansia untuk indi-

kasi ini, antara lain kerjanya cepat seka-

li dan dosisnya lebih mudah diregulasi. 

Lagipula pasien tidak perlu dimonitor waktu 

protrombin dalam darahnya dan tidak perlu 

mentaati skema pentakaran yang rumit 

(7a,7b). ada  pula beberapa indikasi bah-

wa asetosal, seperti NSAIDs lainnya, bersifat 

melindungi terhadap kanker usus besar.

Penelitian akhir-akhir ini menyatakan 

bahwa asam asetilsalisilat dapat menurunkan 

angka kematian akibat kanker usus besar. 

Mekanismenya mungkin dapat dijelaskan 

bahwa senyawa ini menghalangi agregasi 

dari sel-sel tumor yang beredar membentuk 

“deposito metastatik” yang keberadaannya 

memperburuk prognosa kanker colon. 

berdasar  penelitian ini pemakaian  

aspirin (75-325 mg sehari) dapat dianjurkan 

bagi pasien dalam stadium III kanker usus 

besar. 

pemakaian  lainnya. Asetosal juga dipakai  

pada dosis rendah untuk gangguan kardio-

vaskuler berikut:

– prevensi sekunder dari TIA (Transient 

Ischaemic Attack), yakni kehilangan kesa-

daran selewat akibat gangguan sirkulasi 

di otak; 

– terapi angina pectoris instabil;

– pasca pembedahan bypass. 

pemakaian  kombinasi asetosal dengan 

antikoagulansia sesudah  infark jantung ter-

nyata bermanfaat.9,16 Misalnya, terapi di-

mulai dengan asetosal untuk kerja cepat dan 

dilanjutkan beberapa minggu kemudian 

dengan warfarin, dan sebagainya. Untuk 

pemakaian nya sebagai zat penghalau nye-

ri, lihat Bab 20. Analgetika.

Mekanisme kerja. Hambatan agregasi trom-

bosit berdasar  inhibisi pembentukan 

tromboxan-A2 (TxA2) dari asam arachidonat 

yang dibebaskan dari senyawa esternya 

dengan fosfolipida (dalam membran sel) 

oleh enzim fosfolipase. Asetosal mengasetilasi 

secara irreversibel dan dengan demikian 

menginaktivasi enzim siklo-oksigenase-I, yang 

mengubah arachidonat menjadi endopero-

ksida. TxA2 memiliki khasiat kuat meng-

gumpalkan trombosit dan vasokonstriksi. 

Dosis 30-100 mg sehari sudah cukup efektif 

untuk menginaktivasi siklo-oksigenase tanpa 

menghalangi produksi prostasiklin. Prosta-

siklin berkhasiat menghalangi agregasi dan 

melindungi mukosa lambung. Lihat juga Bab 

21. Analgetika antiradang, gambar 21-2.

Dosis: antiagregasi oral 1 dd 40–100 mg p.c., 

atau 50-125 mg asetosal-kalsium (= carbasalat). 

Antinyeri: 3 dd 500 mg, antiradang: 3–4 dd 1 

g p.c..

Efek sampingnya yang terkenal yaitu  sifat 

merangsang mukosa lambung dengan risiko 

perdarahan, yang juga berkaitan dengan 

penghambatan prostasiklin (PgI2), yang di-

bentuk oleh dinding pembuluh. PgI2 ini 

mencegah sintesis TxA2 dan bersifat meng-

hambat kuat agregasi trombosit. Lihat Bab 21, 

Analgetika antiradang. Namun pada dosis 

rendah yang diperlukan untuk daya kerja 

antiagregasi, efek samping ini ternyata jarang 

sekali memicu  keluhan lambung, 

sedang  produksi PgI2 sistemik tidak 

dihalangi.

Dosis: prevensi sekunder infark otak/jan-

tung 1 dd 100 mg p.c., prevensi TIA 1 dd 

30-100 mg p.c.. Pada infark jantung akut 75-

160 mg sebelum infus dengan streptokinase. 

Pada angina pectoris 1 dd 75-100 mg.

Gambar 38-3: Cascade arachidonat dengan pembentukan PgI2 dan TxA2.

2b. Clopidogrel: Plavix,Clopisan, Platogrix, 

CPG

Derivat piridin ini (1998) yaitu  suatu 

pro-drug, yang dalam hati ±15%  diubah 

oleh enzim sitokrom p450 menjadi metabo-

lit thiol yang aktif.  Zat aktif ini  sesudah  di-

resorpsi mengikat dengan pesat dan irrever- 

sibel pada reseptor trombosit dan meng-

hambat penggumpalannya, yang dinduksi 

oleh adenosindifosfat (ADP). Resorpsinya 

minimal 50%, PP-nya 98%. Ekskresi melalui 

urin dan tinja. Terutama dipakai  untuk 

prevensi sekunder dari infark jantung dan 

CVA bila ada  hipersensivitas terhadap 

asetosal yang sama efektifnya, namun  jauh 

lebih murah.

Efek samping terpenting yaitu  perdarahan 

yang dapat terjadi di seluruh tubuh (saluran 

cerna dan pernapasan, hidung, mata, kulit). 

Sering terjadi gangguan lambung-usus (sakit 

perut, mual, muntah, diare atau obstipasi) .

Dianjurkan pemeriksaan hematologi bila 

ada gejala perdarahan.

Wanita hamil dan selama laktasi tidak 

dianjurkan minum obat ini. 

Interaksi. Berhubung risiko akan kehilang-

an darah tersembunyi (occult) di lambung-

usus, maka kombinasi dengan NSAID’s hen-

daknya diberikan dengan sangat berhati-hati.

pemakaian  kombinasi dari antikoagulan 

dengan NSAID’s, termasuk aspirin, sangat 

meningkatkan risiko perdarahan serius. 

Oleh sebab  itu kombinasi demikian sejauh 

mungkin dihindarkan.

Dosis: dewasa 1 dd 75 mg ac /p.c. 

......................................... Davidson BL, Verheijen S, Lensing AWA, 

et al. Bleeding risk of patients with acute venous 

thromboembolism taking non-steroidal anti-

inflammatory drugs or aspirin. JAMA Internal 

Med. 2014;14 april.

*Prasugrel (Efient): lebih efektif daripada 

clopidogrel untuk menghindari komplikasi 

aterotrombotik, namun  juga lebih banyak risi-

ko perdarahan, terutama pada kelompok ber-

risiko (lansia > 75 tahun). 

Dosis: 1 dd 10 mg selama maks. 12 bulan.

2c. Cilostazol: Pletaal

Fosfodiësterase inhibitor ini meningkatkan 

cAMP yang memicu  vasodilatasi dan 

menghambat agregasi trombosit. dipakai  

untuk claudicatio, dengan gejala nyeri, hilang 

rasa atau kelemahan di betis, paha dan ping-

gul yang timbul sewaktu berjalan dan pulih 

kembali sesudah  istirahat beberapa menit.

Efek samping: sakit kepala, pusing dan dia-

re. Tidak boleh dipakai  oleh penderita ga-

gal jantung.

Dosis: 2 dd 100 mg.

2d. Dipiridamol: Persantin, *Asasantin Retard

Senyawa dipirimidin (1959) berkhasiat 

menghindari agregasi trombosit dan adhe-

sinya pada dinding pembuluh. Juga mensti-

mulasi efek dan sintesis epoprostenol (lihat 

2g). Kerjanya berdasar  inhibisi fosfo-

diësterase, sehingga cAMP (dengan daya 

menghambat agregasi) tidak diubah dan ka-

darnya dalam trombosit meningkat (sama 

dengan 2c). Terutama dipakai  pada bedah 

katup jantung, bersama antikoagulansia. 

Kombinasinya dengan asetosal dahulu di-

anjurkan sebagai profilaksis infark kedua, 

namun  ternyata bahwa monoterapi asetosal 

menghasilkan efek yang sama. Suatu studi 

telah menunjukkan efektivitas dari kombinasi 

(asetosal 25 mg + dipiridamol retard 200 mg 

= *Asasantin) untuk menurunkan risiko CVA 

sekunder dan prevensi TIA (Ph Wkbl 1998; 

133:1298-1300). Kombinasi ini ternyata lebih 

efektif dari pada asetosal tunggal berdasar  

titik kerja yang berlainan dari kedua senyawa 

ini. pemakaian nya pada angina pectoris 

dianggap obsolet. 

Resorpsinya dari usus tidak menentu, BA-

nya 30-65%, terikat pada plasma protein un-

tuk 90-99%, plasma-t½-nya ±11 jam. Diubah 

di dalam hati menjadi glukuronida, yang 

dikeluarkan melalui tinja.

Efek sampingnya seperti sakit kepala, gang-

guan lambung-usus, debar jantung dan pu-

sing, akan jauh berkurang pada dosis rendah.

Pada dosis di atas 200 mg, tekanan darah 

dapat menurun dan pingsan pada orang 

dengan sirkulasi buruk.

Dosis: oral 1 dd 300 mg 1 jam a.c. Pada bedah 

katup jantung 4 dd 75-100 mg, dikombinasi 

dengan suatu antikoagulans.

2e. Ticlopidin: Ticlid.

Derivat tetrahidropiridin ini (1978) meng-

hambat agregasi trombosit, yang dicetuskan 

oleh antara lain ADP (adenosindifosfat). 

Resorpsinya dari usus sekitar 80%, PP-nya 

±98%, plasma-t½-nya ±8 jam (sesudah  1 dosis) 

dan 96 jam sesudah  dipakai  14 hari. Efeknya 

maksimal sesudah  3 hari dan bertahan selama 

14 hari.

Efek sampingnya berupa gangguan saluran 

cerna, ruam kulit, pusing dan hepatitis. Lebih 

gawat lagi yaitu  efeknya terhadap sel-sel 

darah (agranulositosis, anemi aplastik dan 

lain-lain) yang jarang terjadi namun  bersifat 

fatal. Oleh sebab  itu di Belanda ticlopidin di 

tahun 1982 telah ditarik dari peredaran.

Dosis: oral 2 dd 250 mg d.c./p.c. (garam-

HCl). 

2f. Indobufen: Ibustrin

Senyawa asam butirat ini (1995) berkhasiat 

menghambat agregasi trombosit, lagi pula 

bekerja antiradang dan analgetik. Terutama 

dipakai  antara lain pada trombosis vena 

dan gangguan jantung ischemis serta pre-

vensinya. 

Efek sampingnya dapat berupa gangguan 

lambung-usus, perdarahan hidung dan gusi, 

juga reaksi alergi. 

Dosis: 2 dd 100 mg, bagi lansia separuhnya.

2g. Epoprostenol: prostaglandin I2, prostacy-

cline, Fiolan

Prostasiklin alamiah ini (1982) dibentuk 

di dinding pembuluh pada sistem cascade 

arachidonat dan berkhasiat menghambat agre-

gasi trombosit, juga berdaya vasodilatasi 

kuat. Pada hakikatnya, zat ini merupakan 

antagonis dari tromboxan (TxA2) (Lihat 

Gambar 38-3). Kerja antitrombotiknya ter-

gantung dari dosis dan berdasar  pening- 

katan kadar cAMP dalam trombosit melalui 

stimulasi enzim adenilsiklase. Terutama digu-

nakan untuk prevensi trombosis pada waktu 

hemodialisa (ginjal) sebagai zat pengganti 

heparin. Lihat juga misoprostol (Cytotec) 

dengan khasiat mukosa protektif di Bab 21. 

Obat-obat rema.

Efek sampingnya berupa muka merah, hi-

potensi, nyeri kepala, pusing, tachycardia 

atau bradycardia, juga gangguan lambung-

usus dan mulut kering.

Dosis: infus (i.v.) selama dialyse 4 ng/kg.

2h.Ticagrelor: Brilique, Brilinta

Penghambat agregasi trombosit ini meng-

ikat dengan cepat dan reversibel pada resep-

tor-reseptor trombosit. Lebih efektif daripada 

klopidogrel untuk menghindari komplikasi 

aterotrombotik pada pasien sindrom koroner 

akut (angina instabil atau infark jantung).

Pengikatan pada protein plasma >99,7% 

(utuh dan metabolitnya). Ekskresinya 58% 

melalui feces (metabolit aktif) dan 27% via 

urin (metabolit non-aktif). T1/2 7 jam dan 

metabolit aktifnya 8,5 jam.

dipakai  dalam kombinasi dengan asam 

asetilsalisilat untuk profilaksis komplikasi 

trombosis.

Efek sampingnya sering kali perdarahan lo-

kal (kulit, di bawah kulit), bercak-bercak bi-

ru, perdarahan saluran cerna, perdarahan 

saluran urin, mual, diare dan sakit perut.

Dosis: dalam kombinasi dengan asam ase-

tilsalisilat 1 dd 75-150 mg ; dosis awal sekali 

180 mg, lalu 2 dd 90 mg selama minimal 

12 bulan. Penghentian sebelumnya dapat 

memicu  risiko meningkat untuk infark 

jantung pada pasien dengan sindrom koroner 

akut.

2i. Eptifibatide: Integrilin

yaitu  penghambat reversibel agregasi 

trombosit dengan cara menghindari peng-

ikatan glikoprotein (fibrinogen dan faktor 

von Willebrand) pada reseptor glikoprotein 

IIb/IIIa dari trombosit yang diaktivasi. Da-

lam waktu sejam sesudah  pemberian, agregasi 

trombosit dihambat dengan kuat sehingga 

waktu perdarahan diperpanjang sampai 5 

kali. sesudah  infus dihentikan fungsi trombosit 

pulih kembali dalam waktu 4 jam dan waktu 

perdarahan menjadi 2-8 jam.

Ekskresi ± 50% dalam keadaan utuh melalui 

urin;  T½ ±2,5 jam.

Dalam kombinasi dengan heparin dan 

asam asetilsalisilat untuk menghindari infark 

jantung dini pada pasien dengan angina 

pectoris instabil.

Efek samping sering kali (>10%) perdarahan, 

hematuri, muntah darah , gangguan jantung 

serius, hipotensi, syok dan flebitis.

Dosis: i.v. 180 mcg/kg berat badan, disusul 

dengan infus kontinu 2 mcg/kg per menit.

3. TROMBOLITIKA

Trombolitika, juga disebut fibrinolitika, ber-

khasiat melarutkan trombus dengan meng-

ubah plasminogen menjadi plasmin, suatu 

enzim yang dapat menguraikan fibrin. Fibrin 

ini merupakan zat pengikat dari gumpalan 

darah. Terutama dipakai  pada infark 

jantung akut untuk melarutkan trombi yang 

menyumbat arteri koroner.9,10,11 Bila diberikan 

tepat pada waktunya, yaitu dalam jam pertama 

sesudah  timbulnya gejala, obat-obat ini dapat 

membatasi luasnya infark dan kerusakan otot 

jantung, sehingga memperbaiki prognosa pe-

nyakit. Juga pada emboli paru, trombosis 

perifer dan untuk trombolisis preoperatif. 

Efektivitas penanganan infark otak melalui 

trombolysis berkaitan dengan waktu antara 

permulaan timbulnya gejala dan dimulainya 

trombolysis, yang harus dilakukan dalam 

waktu 4,5 jam sesudah  gejala pertama.

Efek samping yang serius dari obat-obat ini 

yaitu  meningkatnya kecenderungan per-

darahan, terutama perdarahan otak, khusus-

nya pada manula. Juga harus waspada pada 

pasien yang condong mengalami perdarahan, 

misalnya yang baru menjalani pembedahan 

atau yang menderita luka besar.

Penggolongan. Dapat dibedakan dua kelom-

pok trombolitika, yaitu : 

a. fibrinolysin (plasmin) yaitu  enzim pro-

tease (fibrinolitis), yang langsung merom- 

bak jaringan fibrin dari trombus dan protein 

plasma lainnya, seperti fibrinogen, faktor-

beku 5 dan 8. 

pemakaian  topikal untuk melarutkan 

jaringan mati di borok, seperti pada ulcus 

cruris dan decubitus, sudah diganti dengan 

collagenase yang lebih efektif.

b. zat-zat aktivator plasminogen: strepto-

kinase, alteplase, urokinase dan reteplase (Ra-

pilysin)12. Obat-obat ini bekerja tak-langsung 

melalui stimulasi pengubahan plasminogen 

menjadi plasmin. 

MONOGRAFI

3a. Streptokinase: Kabikinase, Streptase

Streptokinase yaitu  protein yang dibu- 

at dari filtrat kultur Streptococcusß-hemoliti-

cus (1962). Berkhasiat fibrinolitis melalui 

pembentukan kompleks dengan plasmino-

gen yang mengubahnya menjadi plasmin. 

dipakai  pada gangguan trombo-embo- 

li, misalnya emboli paru dan pada infark 

jantung. Keberatannya yaitu  risiko perda-

rahan akibat aktivasi plasminogen berlebihan, 

sehingga tidak hanya gumpalan fibrin dila-

rutkan, melainkan juga fibrinogen bebas.

Efek samping dan kontra-indikasinya sama 

seperti pada zat-zat di atas.

Dosis: ditentukan secara individual dan 

lamanya pengobatan 5 hari.

3b. Alteplase: tPA (Tissue Plasminogen Acti-

vator), Actilyse

Alteplase yaitu  enzim serine-protease dari 

sel endotel pembuluh yang dibuat dengan 

teknik rekombinan-DNA (1987). T1/2 hanya 

5 menit. Berkhasiat sebagai fibrinolitikum 

dengan mengikat pada fibrin dan mengaktivasi 

plasminogen jaringan. Plasmin yang terbentuk 

mendegradasi fibrin dan dengan demikian 

melarutkan trombus. 

dipakai  pada infark otot jantung akut, 

sebaiknya dalam waktu 1-3 jam sesudah  tim- 

bulnya gejala, maksimal sesudah  6 jam. Un-

tuk menghindari timbulnya trombus baru 

dianjurkan untuk sesudahnya juga diberikan 

heparin dan antikoagulans oral. Demikian 

juga pada emboli paru.

Obat ini juga telah disetujui untuk pena-

nganan iskemik stroke akut bila diberikan 

dalam waktu 4-5 jam, namun  efeknya menurun 

bila diberikan lebih lambat.

1. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al the 

ATLANTIS Trials Investigators, the ECASS 

Trials Investigators, the NINDS rt-PA Study 

Group Investigators. Association of outcome 

with early stroke treat-ment: pooled analysis of 

ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke 

trials. Lancet 2004; 363: 768-774. 

2  Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. 

Time to treatment with intravenous alteplase 

and outcome in stroke: an updated pooled 

analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and 

EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695-1703.

Dosis: pada infark jantung akut i.v. (infus) 

permulaan 10 mg dalam 1-2 menit, lalu 50 

mg selama jam pertama dan 10 mg dalam 30 

menit, sampai maksimal 100 mg dalam 3 jam.

*Tenecteplase (Metalyse, 2000) yaitu  varian 

alteplase yang dibentuk dengan manipulasi 

genetik. Masa-paruhnya lebih panjang (±20 

menit), spesifitasnya untuk fibrin lebih 

besar dan lebih tahan terhadap penghambat 

activator plasminogen. Dosis: intravena da-

lam ±10 detik, tergantung berat badan 30 mg 

/60 kg sampai 50 mg/90 kg. 50 mg =10.000 U 

tenecteplase

3c. Urokinase: Ukidan, Medacinase

Urokinase yaitu  enzim yang dihasilkan 

dari biakan jaringan sel ginjal manusia (1962). 

Plasma-t½-nya 10-20 menit. dipakai  pada 

trombosis vena dalam dan arteriil, juga pada 

emboli paru.

Dosis: i.v. (infus) permulaan 250.000 UI da-

lam larutan NaCl/glukosa selama 15 menit, 

lalu 100-250.000 UI/jam selama 8-12 jam.

HEMOPOETIKA

Hemopoetika atau zat-zat pembentuk darah 

yaitu  obat-obat yang khusus dipakai  

untuk merangsang atau memperbaiki proses 

pembentukan darah [hem(at)opiesis].

D A r A H

Darah terdiri dari sel darah merah (eritrosit), 

sel darah putih (lekosit) dan pelat darah 

(trombosit), yang tersuspensi dalam plasma.

Plasma terdiri untuk sebagian besar dari air 

dengan terlarut dalamnya zat-zat elektrolit 

dan beberapa protein, yakni globulin (alfa-, 

beta-, gamma-), albumin dan faktor pembe-

kuan darah. 

Hem(at)opoiesis (Lat haem =darah., poése = 

pembentukan). Sel-sel darah mempunyai 

jangka waktu hidup (lifespan) yang relatif 

singkat (misalnya, eritrosit 120 hari), se-

hingga perlu diganti secara terus-menerus. 

Hematopoiesis yaitu  proses penggantian 

terus-menerus dari sel-sel darah berhubung 

daya hidupnya yang terbatas. Produksi sel-

sel baru tergantung dari keperluan dasar dan 

kebutuhan yang meningkat pada keadaan-

keadaan tertentu. Misalnya produksi eritrosit 

bisa meningkat sampai lebih dari 20 kali pada 

anemia, lekosit juga akan meningkat dengan 

drastis sewaktu terjadi infeksi sistemk, 

begitupula produksi trombosit naik sampai 

10-20 kali pada trombositopenia.

Proses hemopoiesis ini mencakup pemben-

tukan lebih dari 200 miliar (2x10 pangkat 11) 

sel darah seharinya. 

Faktor pertumbuhan (growth factors) yang 

mendorong pembentukan sel darah yaitu  

antara lain eritropoietin (EPO, interleukin 

IL-2 (untuk limfo-T), IL-5 (untuk eosinofil), 

dan IL-6 dan IL-11 (untuk limfo-B dan 

trombosit), trombopoietin (TPO), juga CSF 

(Colony Stimulating Factor) untuk monosit dan 

neutrofil. 

Proses hematopoiesis membutuhkan ter-

sedianya dengan cukup mineral-mineral 

(mis. besi, kobal dan tembaga), vitamin-vita- 

min ( mis. asam folat, B12, B6, C dan B2). 

Kekurangan (defisiensi) dari unsur-unsur 

ini memicu  anemia atau jarang-ja-

rang kegagalan umum dari hematopoiesis 

(Wrighting and Adrews, 2008). 

Eritropoiesis yaitu  proses pembentukan 

eritrosit, yang distimulir oleh eritropoietin 

(EPO). Hormon faal ini dibuat oleh ginjal 

dan mengatur antara lain pemasakan eri- 

trosit muda (eritroblas, retikulosit) dan pele-

pasannya ke dalam sirkulasi. Tidak terse-

dianya eritropoietin memicu  terjadi-

nya anemia serius. Gagal ginjal kronis 

dapat memicu  anemia yang dapat 

diobati melalui injeksi i.v. atau s.c. dengan 

eritropoietin dalam bentuk epoëtin-alfa 

(EPO, Eprex).

* EPO banyak disalahgunakan dalam dunia 

lomba balap sepeda untuk menstimulasi 

pembentukan eritrosit dan fibrin, serta pe-

masukan oksigen ke otot. Efeknya yaitu  

peningkatan daya tahan lama (‘ausdauer’) 

dan prestasi (sampai 30%). Efek sampingnya 

berupa sakit di bagian dada, debar jantung, 

darah menjadi lebih kental, sesak napas serta 

hipertensi dengan risiko infark otak dan 

jantung. Oleh sebab  itu EPO dimasukkan 

ke dalam daftar obat ‘doping’ oleh Komite 

Olimpiade Internasional (IOC).

Tersedia sediaan epoetin alfa seperti 

Epogen, Procrit dan Eprex dengan kadar 

2000-40.000 unit/ml) untuk injeksi s.k. atau 

i.v. Sediaan baru untuk menstimulasi ery-

thropoiesis yaitu  darbepoetin alfa (Ara-

nesp) dan dipakai  pada pasien anemia 

yang menderita penyakit ginjal kronis.

Erythropoietin rekombinan dipakai  

secara rutin untuk pengobatan anemia pada 

pasien gagal ginjal (renal insuffisiency), pera-

dangan dan kanker. Hematopoietic growth 

factor dengan kerja panjang ini memerlukan 

jadwal pemberian obat lebih jarang, misalnya 

erythropoiesis –stimulating protein (NESP) 

dan IL-11 yang dipakai  pada thrombo-

cytopenia.

Selama terapi eritropoietin dapat timbul 

defisiensi unsur besi, sebab  meningkatnya 

eritropoiesis dengan cepat tidak dapat di-

ikuti dengan kecepatan mobilisasi besi dari 

depotnya. berdasar  hal ini maka dibu-

tuhkan suplemen besi bagi semua pasien yang 

memiliki kadar ferritin serum <100ug/L.

Hematokrit yaitu  persentase tingginya eri-

trosit dalam plasma, yang ditentukan sesudah  

darah disentrifus dalam suatu tabung. Nilai 

normal pada pria: 36-48%, wanita 36-45% 

dan anak-anak 38-70%. Pada orang yang 

bermukim di gunung, nilainya bisa naik 

sampai 44-54%, juga pada pecandu alkohol 

dan pasien tumor ginjal tertentu (akibat 

produksi EPO berlebihan). Nilai lebih ren-

dah dari normal ditemukan pada pasien 

anemia dan gangguan ginjal tertentu, juga 

pada wanita hamil. Hematokrit pada pagi 

hari bernilai 5% lebih tinggi daripada siang 

hari, maka pengontrolan para peserta lomba 

sepeda selalu dilakukan pada pagi hari. Nilai 

hematokritnya tidak boleh melebihi 50%.

Sel–sel d a r a h

a. Eritrosit. Sel darah merah dibentuk dalam 

sumsum tulang pipih, yang mutlak mem-

butuhkan beberapa zat tertentu, yakni:

–  besi untuk sintesis hemoglobin (zat warna 

darah);

–  vitamin B12 dan folat untuk sintesis DNA;

–  vitamin lain, seperti vitamin B6, B1, B2, C 

dan E;

–  spora logam, seperti kobal; 

–  hormon androgen dan tiroksin.

Zat-zat ini diserap dari makanan dan di-

timbun dalam jaringan, terutama dalam hati 

dan sumsum tulang. Vitamin B12 dan folat 

disintesis dalam usus besar oleh bakteri, 

namun  dari tempat ini tidak dapat diserap lagi 

oleh tubuh.

* Hemoglobin (Hb), suatu protein dengan 

BM = 64.500 D, yaitu  zat warna merah dari 

eritrosit, yang berdaya mengikat oksigen 

dalam paru-paru dengan membentuk oksi-

hemoglobin. Melalui sirkulasi darah, zat 

ini mencapai semua organ dan jaringan, di 

mana oksigen dilepaskan lagi. Hb yaitu  

persenyawaan dari haem dengan protein 

globin. Haem merupakan senyawa Fe + 

porfirin, yang inti molekulnya terdiri dari 4 

cincin pyrrol dengan atom Fe di pusatnya. 

Porfirin dalam hati dirombak menjadi zat-

zat warna empedu: antara lain bilirubin dan 

urobilin, yang memberikan warna khas pada 

tinja. Hb merupakan timbunan besi utama 

dari tubuh.

b. Lekosit. Sel darah putih berperan sangat 

penting pada sistem daya tangkis tubuh dan 

akan dibicarakan secara mendalam di Bab 49. 

Dasar-Dasar Imunologi.

c. Trombosit. Pelat darah berperan penting 

pada pembekuan darah. Bila bersentuhan 

dengan permukaan yang kasar, seperti ja-

ringan cacat, trombosit akan berubah. Ber-

sama protein tertentu, zat ini membentuk 

gumpalan darah untuk mereparasi luka. 

Lihat selanjutnya Bab 38. Antitrombotika. 

d. Plasma. Plasma merupakan komponen 

cairan dari darah yang mengandung fibri-

nogen terlarut. sesudah  aktivasi oleh enzim 

plasmin, terbentuklah gumpalan fibrin. Sesu-

dah gumpalan ini disingkirkan, sisanya yang 

tertinggal disebut serum.

PEnyAKIT DArAH

Dari sekian banyak penyakit darah, di sini 

hanya akan dibicarakan secara agak men- 

dalam keadaan kekurangan eritrosit dan hemo-

globin (anemia). Dari defisiensi faktor pembe-

kuan hanya sekadar disinggung penyakit 

hemofilia, sedang  gangguan akibat ke-

kurangan atau kelebihan lekosit dan trom-

bosit yaitu  di luar rangka teks buku ini.

1. Hemofilia

Defisiensi dari ke-13 faktor pembekuan te-

lah dilaporkan, namun  jarang sekali terjadi. 

Pengecualian yaitu  hemofilia A/B dan pe-

nyakit von Willebrand, yang semuanya dapat 

diturunkan secara genetik.

a. Hemofilia A dan B. Disebabkan oleh 

defisiensi dari faktor VIII (FVIII, antihemofi-

liaglobulin, hemofilia A) dan faktor IX (FIX, 

Christmas-factor, hemofilia B). Hemofilia A 

jauh lebih sering ada  daripada bentuk 

B (85% dibanding 15%). Kedua gangguan 

bersifat keturunan dengan gen recessive pada 

kromosom-X. Penderitanya khusus pria (1 per 

5000), jarang sekali wanita yang umumnya 

menjadi pembawa gen dan dapat menurunkan 

pada anak lelakinya. Gejalanya berupa per-

darahan yang sukar dihentikan dan di-

iringi rasa sangat nyeri akibat kecelakaan 

atau pembedahan. Pada kasus agak berat, 

bahkan bisa timbul perdarahan spontan pa-

da pembebanan berlebihan dari terutama 

persendian. Perdarahan sendi ini akhirnya 

dapat memicu  deformasi sendi hebat. 

Obat-obat yang berpengaruh buruk terhadap 

proses pembekuan darah, seperti NSAID’s, 

dapat memicu  perdarahan fatal pa-

da pasien hemofili. Salah satu komplikasi 

penting pada penanganan hemofilia ada-

lah pembentukan zat-zat penghambat yang 

menginaktifkan terutama FVIII dan FIX.

Pengobatan dilakukan dengan suplesi fak-

tor pembekuan; pemberian profilaktik dari 

konsentrat faktor FVIII atau faktor IX meru- 

pakan penanganan standar bagi pasien he-

mofilia anak-anak. Harapan hidup penderita 

hemofilia meningkat dari 27 tahun di 1960 

sampai usia normal dewasa ini. Perbaikan 

dramatis ini yaitu  berkat tersedianya faktor 

pembekuan yang semakin murni dan dibuat 

dari plasma sejak tahun 1960-an. 

*Hemostatika yaitu  produk (darah) yang 

berkhasiat menstimulasi pembekuan darah 

dan dengan demikian menghentikan per-

darahan (Lat. haema = darah, stasis = ber-

henti). Untuk menghentikan perdarahan akut 

dipakai  faktor VIII-concentrate (Koge-

nate) dan faktor IX-concentrate (Mononine) 

pada masing-masing hemofilia A dan B. 

Sejak beberapa tahun juga tersedia produk 

teknik-rekombinan rF-VIII dan rF-IX. Faktor 

rekombinan ini sangat murni dan tidak 

membawa risiko transmisi virus (khususnya 

HIV dan hepatitis C). Pada kasus agak se-

rius, faktor itu  juga diberikan secara 

profilaktik 2-3x seminggu untuk menghin-

dari terjadinya perdarahan spontan. Pada 

penderita hemofilia ringan sering kali dibe- 

rikan desmopresin(Minrin) untuk menghin-

dari risiko infeksi virus.

Pembentukan antibodies. Pada terapi dengan 

faktor pembekuan terbentuk antibodies pada 

25-50% dari kasus, yang menginaktifkan ker-

janya sehingga efeknya ditiadakan. Pada 15-

20% penderita hemofilia A, antibodies terse- 

but ada  dalam waktu sangat lama dalam 

darah, sedang  hanya 2% pada hemofilia 

B. Masalah ini untuk sebagian besar dapat 

diatasi dengan terapi toleransi-imun, yang 

dimulai dengan dosis rendah dan berangsur-

angsur dinaikkan menurut suatu skema 

yang cermat. Sisanya (±20%) bila timbul per-

darahan, dapat diobati dengan recombinant 

factor VIIa (rF-VIIa). Mekanisme kerjanya 

berdasar  adanya “rute” alternatif untuk 

pengubahan protrombin menjadi trombin. Pada 

jalan pintas (bypass) ini tidak diperlukan lagi 

faktor VIII dan IX untuk proses pembekuan. 

Dengan demikian tubuh mampu membentuk 

cukup fibrinogen untuk memperkuat bekuan 

darah dengan bantuan trombin. Lihat skema 

pembekuan darah di Bab 38, Antitrombotika.

b. Penyakit von Willebrand diakibatkan 

oleh defisiensi faktor Willebrand (FVW) dan 

merupakan penyakit perdarahan keturunan 

yang paling sering terjadi. pemicu nya ada-

lah adhesi dari trombosit pada endotel cacat 

terganggu dan kadar faktor VIII dalam darah 

menurun atau fungsi yang menyimpang dari 

faktor FVW. Singkatnya dapat disebabkan 

oleh kekurangan kwantitatif atau defek 

kualitatif dari FVW yang merupakan carrier-

protein dari faktor pembekuan VIIIl dalam 

sirkulasi. Gejala khasnya berupa perdarahan 

selaput lendir, gejala lainnya mirip hemofilia, 

namun  biasanya  agak ringan dan jarang 

sekali perdarahan sendi. 

Pengobatannya juga dapat disamakan de- 

ngan hemofilia, yaitu pada perdarahan akut 

F-VIII + FVW (Haemate P) dan secara pro-

filaktik untuk pembedahan kecil desmopre-

sin.

2. A n e m i a

Kebutuhan tubuh untuk unsur besi sehari 

(RDA) yaitu  8,7 mg bagi pria dan 14,8 mg 

bagi wanita. Defisiensi besi yaitu  suatu gejala 

umum di seluruh dunia dan penderitanya 

terutama kaum wanita pada usia subur dan 

anak-anak dalam periode pertumbuhan. De- 

fisiensi dapat ditimbulkan antara lain oleh 

asupan yang tidak cukup, perdarahan lam- 

bung-usus, haid, melahirkan, atau membu-

ruknya resorpsi akibat diare atau pembedahan 

lambung, kehilangan darah atau kebutuhan 

yang meningkat, misalnya pada kehamilan. 

Infeksi cacing kronis, terutama di negara-

negara berkembang, juga dapat memicu  

defisiensi. Penyakit yang timbul disebut 

mikrocytic, hypochromic anemia.

Kekurangan ini awalnya ditampung oleh 

peningkatan resorpsi besi dari pangan, lalu 

oleh persediaan ferritin dalam hati dan sum-

sum tulang. Bila depotnya habis, barulah 

dipakai  besi plasma, sehingga kadar he-

moglobin darah pun menurun dengan me-

nimbulkan anemia.

Kekurangan darah atau anemia yaitu  

suatu keadaan kronis, pada mana kadar 

hemoglobin dan/atau jumlah eritrosit ber-

kurang. Seseorang dianggap menderita ane-

mia bila kadar Hb < 8 mmol/l pada pria atau 

< 7 mmol/l pada wanita.

Hemoglobin melakukan fungsi utama da-

ri sel darah merah dengan mengangkut 

oksigen ke jaringan dan mengembalikan 

karbondioksida (CO2) dari jaringan ke paru-

paru. Tergantung dari pemicu nya, dapat 

dibedakan dua tipe anemia utama, yaitu 

anemia ferriprive dan anemia megaloblaster.

berdasar  Volume Eritrosit Rata-rata 

(VER; mean corposcular volume MCV) dapat 

dibedakan pula 3 kolompok utama dari 

anemia yakni, anemi mikrositer, normositer 

dan makrositer.

a. Anemia ferriprive (anemia sekunder)

pemicu  paling umum dari anemia yaitu  

kekurangan besi (Lat. prive = kekurangan) un-

tuk sintesis hemoglobin. Cirinya yaitu  kadar 

hemoglobin per eritrosit di bawah normal 

(hipokrom) dengan eritrosit yang abnormal 

kecilnya (mikrositer) dan MCV rendah. MCV 

merupakan salah satu kekhasan sel darah 

merah.

 pemicu nya defisiensi besi. Jenis anemia ini 

juga disebut nutritional anemia dan kerapkali 

disebabkan oleh:

– perdarahan mukosa lambung, misalnya dise-

babkan cacing tambang, obat tertentu 

(aspirin, NSAID’s) atau juga sebab  tukak 

lambung. ada nya darah dalam feses 

juga dapat disebabkan oleh penyakit 

wasir atau lebih serius lagi akibat kanker 

usus besar bagian bawah.

– berkurangnya resorpsi dari usus halus sete-

lah reseksi (pemotongan sebagian).

– meningkatnya kebutuhan tubuh, seperti 

pada pubertas dan pada wanita selama 

haid, hamil dan nifas.

– kualitas makanan yang tidak memadai.

– penyakit kronis. Antara lain penyakit 

thalassaemia (Yun. thalassa = laut), suatu 

anemia yang semula timbul pada pendu-

duk pantai Laut Tengah, namun  sekarang 

diketahui juga ada  di seluruh dunia. 

Penanganannya dilakukan dengan sedia-

an besi.

Gejalanya berupa muka dan kuku pucat, 

rasa letih dan lesu, jari kaki-tangan dingin, 

palpitasi, adakalanya juga nyeri lidah, kela-

inan kuku dan kulit keriput (atrofia). Semua 

ini berkaitan dengan kekurangan enzim besi 

yang perlu bagi pembaharuan sel-sel epitel. 

Defisiensi besi juga memengaruhi perilaku 

dan fungsi belajar anak-anak.

b. Anemia megaloblaster (anemia primer)

Penyakit ini disebabkan oleh kekurangan 

vitamin B12atau asam folat, dan bercirikan sel-

sel darah abnormal dan besar (makrositer) 

dengan kadar Hb per eritrosit yang normal 

atau lebih tinggi (hiperkrom) dan MCV 

tinggi. Kekurangan vitamin itu  da-

pat disebabkan oleh gangguan resorpsinya, 

seperti pada penyakit coeliakia (diare aki-

bat hipersensitivitas terhadap gluten) dan 

steatorea (diare lemak pada seriawan/ 

”sprue”). pemicu  lainnya yaitu  efek toksik 

obat, misalnya kloramfenikol, sulfonamida, 

antidiabetika oral, fenitoin dan fenilbutazon. 

Penanganannya dilakukan dengan pembe-

rian vitamin B12 atau asam folat, tergantung 

dari pemicu nya.

* Anemia perniciosa, suatu bentuk anemia 

hiperkrom ganas, yang disebabkan defisiensi 

vitamin B12 (= extrinsic factor); B12 ini tidak 

dapat diserap dari makanan sebab  tidak 

adanya intrinsic factor(Castle, 1929) di lam-

bung. Intrinsic factor atau hemopoëtine ada-

lah suatu hormon yang disekresi oleh sel 

parietal di ujung lambung.

Gejalanya berupa kelainan di saluran cerna 

(daya resorpsi yang buruk, nyeri lidah dan 

sebagainya). Yang sangat serius yaitu  tim-

bulnya kerusakan irreversibel dari sistem saraf 

dengan gangguan neurologi, seperti rasa 

kesemutan (paresthesia) kaki/tangan dan 

berkurangnya refleks otot. Selain itu, juga 

nampak degenerasi otak, sumsum tulang dan 

saraf perifer. Akibatnya yaitu  timbul gejala 

psikis, seperti hilang ingatan, halusinasi, 

depresi, kebingungan dan demensia. Anemia 

perniciosa sering kali timbul pada lansia, 

lazimnya kaum wanita.

c. Anemia lainnya

Dikenal beberapa bentuk anemia serius yang 

tidak ada hubungannya dengan kekurangan 

besi atau vitamin, sebagai berikut:

– anemia aplastis, yaitu eritrosit atau unsur 

darah lainnya tidak terbentuk lagi. Dapat 

juga disebut jenis primer atau congenital 

yang disebabkan oleh keturunan namun  

jarang terjadi. Jenis sekunder ditimbulkan 

oleh perusakan langsung sumsum tulang 

sebagai efek samping obat. Terkenal buruk 

dalam kasus ini yaitu  kloramfenikol, 

karbimazol, sitostatika, seperti busulfan 

dan doksorubisin), juga insektisida. 

– anemia hemolitik, yaitu eritrosit diru-

sak, Hb dilarutkan dalam serum dan 

diekskresi lewat urin, antara lain pada 

malaria tropica.

Terapi

sebab  anemia hanya merupakan gejala sa-

ja, maka sebelum menjalani pengobatan, 

perlu terlebih dahulu ditentukan jenis dan 

pemicu nya. Untuk tujuan ini, dilakukan 

pemeriksaan sel darah dan adakalanya sum-

sum tulang serta penentuan kadar besi, B12, dan 

folat dalam darah.

* Anemia ferriprive umumnya diobati de-

ngan suatu garam ferro (ferrofumarat dan 

glukonat) untuk menormalisasi kadar Hb. 

Akan namun , pemicu nya mungkin tetap 

masih ada, seperti pada tumor atau bo- 

rok lambung. Pada jenis anemia ini, vita-

min B12atau folat tidak berguna, malah da-

pat merugikan, sebab  menyulitkan diag- 

nosis anemia primer berhubung cepat meng-

hilangnya megaloblas (tingkat permulaan 

eritrosit besar) dari sumsum tulang.

* Anemia perniciosa perlu ditangani dengan 

vitamin B12. Asam folat tidak dapat diberikan, 

sebab  walaupun gambaran darah terlihat 

menjadi normal, namun dapat menyelubungi 

defisiensi vitamin B12. Lamanya terapi perlu 

minimal tiga bulan; sesudah masa latensi 

dari ±10 hari, kadar Hb (hemoglobin) akan 

naik ±1% (= 0,15 g%) sehari sampai nilainya 

kembali normal dalam waktu 1-2 bulan. 

Kemudian perlu dilanjutkan 1-2 bulan lagi 

untuk mengisi depot tubuh. 

Pada hakikatnya, pemakaian  kombinasi dari 

besi, vitamin B12 dan folat untuk mengobati ane-

mia yaitu  tidak tepat!

Penggolongan hem(at)opoëtika

Obat-obat yang dipakai  pada defisiensi 

darah terdiri dari sediaan besi, asam folat 

dan sianokobalamin. Sediaan populer se-

ring kali mengandung pula mineral spura. 

Ekstrak hati sudah usang dan jarang sekali 

dipakai  lagi. Ketiga senyawa pertama 

akan dibicarakan secara mendalam di bawah 

ini.

Ekstrak hati atau Extr.hepaticum liquidum 

mengandung vitamin B12 dan asam folat. 

Sampai tahun 1948 ekstrak ini merupakan 

obat utama pada terapi anemia perniciosa. 

Efek sampingnya berupa reaksi alergi dan 

nyeri di tempat injeksi. Dengan tersedianya 

kedua vitamin itu  dalam keadaan 

murni, yang tidak memicu  efek sam-

ping buruk (reaksi alergi, nyeri di tempat 

injeksi), maka ekstrak hati sudah menjadi 

obsolet. Di kebanyakan negara Barat, semua 

preparat dengan ekstrak hati sudah ditarik 

dari peredaran.

Mineral tertentu, yang juga lazim disebut 

elemen spura, seperti seng, selen, tembaga, 

kobal, molybden dan mangan, ada  dalam 

bahan makanan dengan jumlah kecil sekali 

(spura). Kerapkali elemen ini merupakan ba-

gian khusus dari sediaan kombinasi populer 

yang dipromosikan sebagai obat penyakit 

kurang darah. Sebetulnya, anemia yang 

khusus disebabkan oleh defisiensi elemen-

elemen itu  jarang sekali terjadi, lagi pula 

belum terbukti secara ilmiah. Oleh sebab  itu, 

pengobatan anemia dengan sediaan mineral 

ini pada prinsipnya tidak betul. Selain da-

pat mengaburkan diagnosis yang tepat, juga 

dapat memicu  efek samping buruk, 

misalnya nefritis dan struma akibat peng-

gunaan kobal. Inilah sebabnya mengapa 

WHO dalam tahun 1968 telah menganjurkan 

agar jangan memasukkan lagi kobal dalam 

sediaan vitamin. Lihat selanjutnya Bab 53, 

Vitamin dan Mineral.

Obat-obat “baru” 

Sekarang tersedia beberapa obat baru untuk 

dipakai  pada keadaan kha