mtomatik yang
menjalani terapi untuk
gejala gagal jantung
sebelumnya.
D
Pasien dengan penyakit jantung struktural
lanjutan dan didapatkan gejala gagal jantung
saat istirahat meski dengan terapi medis
maksimal dan memerlukan intervensi khusus.
Pasien yang menjalani
rawat inap berulang
sebab gagal jantung atau
tidak bisa dipulangkan
secara aman dari rumah
sakit, pasien di rumah
sakit menunggu
transplantasi jantung,
pasien di rumah dengan
dukungan intravena
secara berkelanjutan
untuk meringankan gejala
atau didukung dengan alat
bantu sirkulasi mekanik.
Klasifikasi berdasar etiologi
berdasar etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan
dapat diklasifikasikan menjadi
1. Penyakit jantung kongenital
a. Penyakit jantung kongenital asianotik
b. Penyakit jantung kongenital sianotik
2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)
a. Penyakit jantung rematik
b. Penyakit jantung koroner
3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu
kardiomiopati peripartum
Penilaian Risiko
Penilaian risiko maternal dilakukan menurut klasifikasi
risiko yang dimodifikasi menurut World Health Organization
(WHO). Klasifikasi risiko ini mengintegrasikan semua faktor
risiko kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakit
jantung penyerta dan komorbiditas lainnya. Klasifikasi ini
ditunjukkan pada Tabel 4
Tabel 4.Klasifikasi WHO yang dimodifikasi untuk
risiko kardiovaskuler maternal
KELAS
RISIKO
RESIKO KEHAMILAN berdasar KONDISI
MEDIS
I Tidak terdeteksi peningkatan risiko mortalitas maternal
dan tanpa/peningkatan ringan dalam morbiditas.
II Sedikit peningkatan risiko mortalitas maternal atau
peningkatan moderat dalam morbiditas.
III
Peningkatan risiko mortalitas maternal signifikan atau
morbiditas berat. Konseling dengan ahli diperlukan. Jika
diputuskan hamil, pengawasan spesialis jantung dan
kandungan secara intensif dibutuhkan selama
kehamilan, persalinan, dan nifas.
IV
Risiko mortalitas maternal sangat tinggi atau morbiditas
berat, dikontraindikasikan hamil. Jika kehamilan terjadi,
terminasi perlu didiskusikan. Jika kehamilan berlanjut,
dirawat seperti kelas III
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO I
Tanpa komplikasi, kecil atau ringan
- Stenosis pulmonal
- Patent ductus arteriosus
- Prolaps katup mitral
Perbaikan lesi sederhana yang berhasil (defek septal ventrikular
atau atrial, patent ductus arteriosus, anomali aliran vena pulmonalis)
Denyut ektopik ventrikular atau atrial, isolated
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO II
ATAU III
WHO II (jika dinyatakan baik dan tanpa komplikasi)
- Defek septal atrial atau ventrikular yang tidak dioperasi
- Repaired tetralogi fallot
- Sebagian besar aritmia
WHO II-III (tergantung individu)
- Gangguan ventrikel kiri ringan
- Kardiomiopati hipertrofik
- Sindroma Marfan tanpa dilatasi aorta
Aorta <45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan
katup bikuspidal aorta
- Koarktasio yang diperbaiki
WHO III
- Katup mekanik
- Penyakit jantung sianosis (tanpa perbaikan)
- Penyakit jantung bawaan kompleks lainnya
- Dilatasi aorta 40-45 mm pada Sindrom Marfan
Dilatasi aorta 40-45 mm pada gangguan aorta
berhubungan dengan katup bikuspidal aorta
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO IV
(kontraindikasi hamil)
- Hipertensi arteri pulmonal dengan pemicu apapun
- Disfungsi ventrikel sistemik berat (LVEF <30%, NYHA III IV)
- kardiomiopati peripartum sebelumnya dengan adanya sisa
gangguan fungsi ventrikel kiri
- Stenosis mitral berat, stenosis aorta simptomatik berat
- Sindroma Marfan dengan dilatasi aorta >45 mm
Dilatasi aorta >50 mm pada gangguan aorta berhubungan
dengan katup aorta bikuspidal
Penjelasan :
WHO kelas I merupakan risiko sangat rendah, dan
tindak lanjut kardiologi selama kehamilan dapat
terbatas pada satu atau dua pertemuan.
WHO kelas II merupakan risiko rendah atau
moderat, dan direkomendasikan untuk tindak lanjut
tiap trimester.
WHO kelas III, terdapat risiko komplikasi yang
tinggi, dan peninjauan kardiologi dan obstetrik
berkala direkomendasikan tiap bulan atau tiap dua
bulan.
WHO kelas IV perlu disarankan tidak hamil. namun ,
jika hamil dan tidak menginginkan terminasi,
diperlukan peninjauan tiap bulan ataupun dua
bulan.
berdasar risiko mortalitas maternal, maka penyakit
jantung pada kehamilan dapat dikelompokkan menjadi 3
kelompok seperti yang ditunjukkan pada Tabel 5
Tabel 5. Mortalitas maternal penyakit jantung pada
kehamilan (5)
KELOMPOK PENYAKIT JANTUNG RISIKO
MORTALITAS
I
- Atrial Septal Defect (ASD)
- Ventricular Septal Defect (VSD)
- Patent ductus arteriosus (PDA)
- Mitral stenosis – NYHA klas I&II
- Gangguan katup
pulmonal/trikuspidal
- Tetralogi Fallot yang dikoreksi
< 1 %
II
2A
- Mitral stenosis – NYHA klas III
atau IV
- Aorta Stenosis
- Koarktasio aorta tanpa kelainan
katup
- Tetralogi Fallot tanpa koreksi
- Sindroma Marfan dengan aorta
normal
- Riwayat miokard infark
2B
• Katup prostetik mekanis
• Mitral stenosis dengan atrial
fibrilasi
5-15 %
III
• Hipertensi pulmonal
- Primer
- Sindroma Eisenmenger
• Koarktasio aorta dengan kelainan
katup
• Sindroma Marfan dengan kelainan
aorta
• Kardiomiopati peripartum dengan
disfungsi ventrikel kiri persisten
25-50 %
Prediktor komplikasi maternal
Skor risiko jantung berikut dapat memperkirakan
kemungkinan terjadinya komplikasi selama kehamilan
(Tabel 6). (2,5,8)
Tabel 6. Prediktor Resiko Maternal untuk Komplikasi
Jantung
KRITERIA CONTOH POIN
Kejadian sakit
jantung sebelumnya
Gagal jantung, transient ischemic attack, stroke
sebelum kehamilan, aritmia 1
NYHA III atau IV atau
sianosis 1
Obstruksi jantung kiri
Area katup aorta <1.5 cm2, area katup mitral <2
cm2, atau gradien puncak left ventricular outflow
tract >30 mmHg
1
Disfungsi miokardial LVEF <40%, kardiomiopati restriktif, atau
kardiomiopati hipertrofik 1
Risiko komplikasi maternal berhubungan dengan jumlah
prediktor diatas yaitu sebagai berikut :
Jumlah
Prediktor
Risiko kejadian gangguan
jantung dalam kehamilan
0 5%
1 27%
>1 75%
Komplikasi neonatal
Terjadi pada 20–28% pasien dengan penyakit jantung
dengan mortalitas neonatal antara 1% dan 4%. 8,9 Prediktor
komplikasi neonatal yaitu sebagai berikut.
Tabel 7. Perkiraan maternal untuk kejadian neonatus
pada wanita dengan penyakit jantung2
1. Berdasar NYHA kelas >II atau sianosis
2. Obstruksi jantung kiri maternal
3. Merokok selama kehamilan
4. Gestasi multipel
5. Penggunaan antikoagulan oral selama
kehamilan
6. Prostesis katup mekanik
II. DIAGNOSIS PENYAKIT JANTUNG DALAM
KEHAMILAN
Sesuai NYHA, poin penting dari proses diagnosis penyakit
jantung yang lengkap meliputi hal-hal sebagai berikut :10
1. Etiologi. Apakah terjadi akibat penyakit kongenital,
infeksius, hipertensif, atau iskemik?
2. Kelainan anatomis. Bagian jantung mana yang
terlibat? Apakah hipertrofi, dilatasi, atau keduanya?
Katup mana yang terkena? Apakah bersifat
regurgitasi dan/atau stenosis? Apakah didapatkan
infark miokardium?
3. Gangguan fisiologis. Apakah terdapat aritmia?
Apakah didapatkan bukti adanya gagal jantung
kongestif atau iskemia miokardium?
4. Gangguan fungsional. Seberapa berat aktivitas
fisik mempengaruhi terjadinya gejala?
Penegakkan diagnosis penyakit jantung yang lengkap dan
benar membutuhkan proses anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang seksama. Sebagian besar diagnosis penyakit
jantung dapat ditegakkan dengan prosedur non-invasif
misalnya anamnesa, pemeriksaan fisik, EKG, foto toraks,
maupun ekokardiografi. Jika diperlukan dapat dilanjutkan
dengan kateterisasi dan fluoroskopi.
Anamnesis & Pemeriksaan Fisik
Beberapa gejala yang menyerupai penyakit jantung dapat
muncul pada wanita hamil seperti mudah lelah, dispnu,
edema ekstremitas bawah, dan murmur. Gejala dan tanda
ini dapat merupakan kondisi normal pada wanita
hamil, namun demikian ada beberapa kondisi yang
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Gejala dan tanda
kardiovaskuler yang dapat muncul selama kehamilan dapat
dilihat pada Tabel 8.
Murmur atau bising jantung salah satu tanda adanya
kelainan jantung, walaupun tidak semua bising jantung
merupakan tanda penyakit jantung. Murmur atau bising
jantung dapat timbul pada hampir semua wanita selama
kehamilan. Murmur ini biasanya lemah, mid-sistolik, dan
terdengar pada sepanjang tepi tulang sternum kiri.
Intensitasnya dapat meningkat sejalan dengan peningkatan
curah jantung selama kehamilan. Pemeriksaan dengan
ekokardiografi diperlukan jika didapatkan murmur diastolik,
murmur kontinum atau murmur sistolik (grade 2 atau lebih)
– lihat Lampiran, atau murmur yang berhubungan dengan
gejala atau EKG yang abnormal.
Sangatlah penting untuk mengukur tekanan darah secara
tepat yaitu dalam posisi miring kiri, dan bila perlu dilakukan
pemeriksaan proteinuria, khususnya pasien dengan riwayat
hipertensi atau preeklampsia. Oksimetri harus dipasang
dan diperiksa saturasi oksigen dalam darah pada pasien
dengan penyakit jantung kongenital.2
Tabel 8. Gejala dan tanda kardiovaskuler pada kehamilan
NORMAL ABNORMAL
Lelah Sinkop
Dispnu Dispnu paroksismal nokturnal
Kadang-kadang palpitasi Takikardia > 120 x / menit
Murmur sistolik (1-2/6) Aritmia yang terus-menerus
Pulsasi vena leher Nafas memendek saat istirahat
Edema ekstremitas bawah Distensi vena leher
Suara S-1 wide split dan keras Summation Gallop
Murmur sistolik (4-6/6)
Murmur diastolik
Nyeri dada
Hemoptisis
Sianosis
Pemeriksaan noninvasif
Elektrokardiografi
Sebagian besar pasien hamil mengalami perputaran
jantung ke kiri dan pada EKG terdapat deviasi aksis kiri 15–
20, khususnya selama trimester ketiga, ketika diafragma
terdorong keatas oleh uterus.
Temuan yang umum meliputi perubahan sementara dari
segmen ST dan gelombang T, adanya gelombang Q dan
gelombang T terbalik pada lead III, dan adanya penguatan
(atenuasi) gelombang Q pada sadapan AVF, serta
gelombang T terbalik pada sadapan V1, V2, dan terkadang
V3. Perubahan EKG ini dapat berhubungan sebab adanya
perubahan secara bertahap pada posisi jantung dan dapat
menyerupai hipertrofi ventrikel kiri ataupun kelainan struktur
jantung lainnya.
Ekokardiografi
Penggunaan ekokardiografi lebih banyak digunakan untuk
diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan sebab
bersifat non-invasif dan aman. Dengan kemampuan M-
Mode, 2-D dan Doppler (pulse, continuous wave dan colour
flow) dapat ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran
jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel,
adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia miokard.
Ekokardiografi trans-esofageal dapat bermanfaat pada
beberapa kasus tertentu seperti endokarditis, diseksi aorta
atau pada keadaan kesulitan dilakukan ekokardiografi
transtoraks.
Ekokardiografi dilakukan pada semua pasien hamil
dengan tanda-tanda atau gejala-gejala kardiovaskular
yang baru ataupun yang belum jelas (Rekomendasi I-
C)
Pemeriksaan dengan latihan
Pemeriksaan dengan latihan/Exercise testing berguna
untuk menilai secara obyektif dari kapasitas fungsional,
kronotropik dan respon tekanan darah. Pemeriksaan ini
menjadi bagian penting pada pasien dengan penyakit
jantung bawaan dan penyakit katup asimtomatis. Pada
pasien dengan kelainan jantung yang telah diketahui,
diperlukan pemeriksaan sejak sebelum kehamilan untuk
menilai risiko komplikasi akibat kehamilan.
Pemeriksaan dengan Paparan Radiasi
Pemeriksaan radiografi toraks rutin harus dihindari,
terutama pada trimester pertama. Efek radiasi pada janin
tergantung pada dosis radiasi dan usia kehamilan saat
terkena paparan. Jika memungkinkan, prosedur ini ditunda
setidaknya sesudah masa organogenesis terlampaui (usia
kehamilan 12 minggu).
Foto Rontgen dada dengan memperisai janin, dapat
dipertimbangkan jika metode lain tidak berhasil dalam
mengklarifikasi pemicu dispnu (Rekomendasi IIb-C)
Kateterisasi jantung dapat dipertimbangkan dengan
indikasi, waktu, dan memperisai janin dengan sangat
ketat. (Rekomendasi IIb-C)
Alur Diagnostik
Penatalaksanaan Umum
Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda
adanya penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi
menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum
kehamilan. Evaluasi itu antara lain:
Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta
penanganannya
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan foto toraks dan EKG 12-lead
Pemeriksaan pulse oxymetri
Pemeriksaan trans-toraks ekokardiografi (untuk
mencari lesi spesifik maupun menentukan fraksi
ejeksi)
Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA
atau ACC/AHA)
Pengelompokan penyakit jantung berdasar
kelompok risiko
Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCTscan
jantung
Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis
kandungan ataupun kardiologi. Hal-hal penting yang perlu
disampaikan meliputi :
Lesi jantung yang menyertai (fungsi ventrikel,
tekanan pulmonal, besarnya lesi obstruktif, shunt,
adanya hipoksemia)
Status fungsional jantung pasien
Kemungkinan bedah korektif maupun paliatif
Faktor risiko tambahan seperti pemakaian
antikoagulan dan pemakaian prostetik
Risiko kehamilan yang tergantung pada penyakit
jantung spesifik dan status klinis pasien. Oleh
sebab itu perlu dijelaskan risiko yang akan terjadi
jika akan hamil atau saat ini dalam kondisi hamil.
Pemberian rekomendasi untuk kontrasepsi, dan
masalah kehamilan jika pasien masih aktif secara
seksual.
Harapan hidup dan kemampuan merawat anak
Kemungkinan tatalaksana selama kehamilan
Persalinan disarankan dilakukan di rumah sakit,
ditangani bersama oleh dokter ahli kandungan dan
jantung sejak awal kehamilan.
Penilaian risiko sebelum kehamilan dan konseling
diindikasikan pada semua wanita dengan penyakit
kardiovaskular kongenital atau didapat yang diketahui
atau dicurigai (Rekomendasi I-C)
Penilaian risiko harus dilakukan pada semua wanita
dengan penyakit jantung dari usia anak-anak
(Rekomendasi I-C)
Pasien risiko tinggi harus dirawat di pusat kesehatan
khusus oleh tim secara multidisiplin (Rekomendasi I-
C)
Wanita dengan saturasi oksigen dibawah 85% saat
istirahat harus disarankan agar tidak hamil
(Rekomendasi III-C).
Antepartum
Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien
melakukan kunjungan antenatal antara lain :
Pendekatan multidisiplin
Konfirmasi usia kehamilan berdasar HPHT
maupun USG
Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada
usia kehamilan 20-24 minggu khususnya pada ibu
dengan penyakit jantung kongenital
Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk
menilai pertumbuhan janin baik dengan biometri
janin, Doppler velocimetry, maupun NST dimulai
saat usia kehamilan 30-34 minggu.
Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya
preeklampsia, anemiaa, hipertiroid, maupun infeksi.
Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode
of delivery-nya
Intrapartum
Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan
pascapersalinan memerlukan perhatian dan keahlian
khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli
kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan
pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat maternal-
fetal.
Waktu kelahiran
Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan
untuk melakukan induksi persalinan. Waktu yang tepat
sangatlah individual tergantung pada status jantung
gravida, skor Bishop, kesejahteraan janin dan maturitas
paru janin.
Induksi persalinan
Oksitosin dan pecah ketuban buatan diindikasikan jika skor
Bishop >5. Waktu induksi yang memanjang perlu dihindari
jika serviks belum matang.
Metode-metode mekanik seperti penggunaan kateter Foley
lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmakologis,
khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya
penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah
akan sangat merugikan.2
Monitor Hemodinamik
Pulse oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai
kebutuhan. Tekanan arterial sistemik dan denyut jantung
ibu dipantau ketat disebab kan anestesia lumbal epidural
dapat menyebabkan hipotensi.
Anestesia/analgesia
Analgesiaa lumbal epidural seringkali dianjurkan.
Analgesiaa lumbal epidural secara kontinyu dengan
anestesia lokal atau opiat, atau anestesiaa spinal opioid
secara kontinyu dapat diberikan (11)
Anestesia regional dapat menyebabkan hipotensi sistemik,
oleh sebab itu harus digunakan dengan hati-hati pada
pasien dengan lesi katup obstruktif. Perfusi intravena
harus dipantau hati-hati (11).
Persalinan pervaginam atau perabdominam
Cara persalinan secara umum yang dipilih yaitu
pervaginam. Rencana persalinan harus dilakukan per-
individu, hal yang perlu diinformasikan yaitu waktu
persalinan, metode persalinan, induksi persalinan,
anestesia analgesiaa / regional, dan monitoring yang
diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan
tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum,
persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik.
Persalinan sesar dianjurkan untuk wanita dengan:
1. Stenosis aorta berat (AS)
2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom
Eisenmenger)
3. Gagal jantung akut
4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis
katup jantung mekanik untuk mencegah masalah
dengan persalinan pervaginam yang terencana.
5. Sindrom Marfan
6. Diseksi aorta kronik atau akut
Persalinan pervaginam direkomendasikan sebagai
pilihan pertama pada sebagian besar pasien
(Rekomendasi I-C)
Pada pasien dengan hipertensi berat, persalinan
pervaginam dengan epidural analgesiaa dan
persalinan instrumental elektif perlu dipertimbangkan
(Rekomendasi IIa-C)
Persalinan sesar harus dipertimbangkan untuk
indikasi obstetrik atau untuk pasien dengan dilatasi
aorta ascenden >45 mm, stenosis aorta berat,
persalinan prematur dengan antikoagulan oral, sindrom
Eisenmenger, atau gagal jantung berat (Rekomendasi
IIa-C)
Persalinan
Prinsip umum manajemen intrapartum yaitu meminimal -
kan stres kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus,
prinsip ini akan dicapai dengan penggunaan anestesia
epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan
pervaginam.
Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien pada
posisi lateral dekubitus serta pemberian oksigen untuk
meminimalisir dampak hemodinamik dari kontraksi uterus.12
Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin
hingga ke perineum tanpa adanya dorongan mengejan,
untuk menghindari efek samping dari manuver valsava.13,14
Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau
ekstraksi vakum. Disarankan untuk melakukan monitoring
denyut jantung janin secara terus-menerus.
Berikut merupakan poin-poin yang harus diperhatikan
selama persalinan :
Monitoring ketat
Posisi left lateral decubitus
Balans cairan
Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan
pulse oxymetri
Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring
invasif
Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesiaa
Pada persalinan pervaginam dilakukan percepat kala II
Pada pasien yang menggunakan warfarin harus
dihentikan minimal 2 minggu sebelum persalinan dan
diganti heparin
Pascapersalinan
Infus oksitosin i.v lambat (<2 U/menit) diberikan sesudah
pengeluaran plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan
sebab adanya risiko (>10%) vasokonstriksi dan
hipertensi.15,16
Bantuan berupa pemasangan stoking elastik pada tungkai
bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk
mengurangi risiko tromboemboli.
Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama
minimal 24 jam sesudah melahirkan. Selain itu diperlukan
saran yang tepat tentang penggunaan kontrasepsi.
Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya
bakteremia sekunder akibat mastitis. Pada pasien
gangguan jantung berat / simtomatis, perlu dipertimbangan
untuk menyusui menggunakan botol.
Kontrasepsi
Kontrasepsi ideal harus memenuhi kriteria: aman, efektif,
dan dapat diterima. Untuk wanita dengan penyakit jantung,
tidak ada kontrasepsi yang benar-benar ideal, sebab risiko
terjadinya komplikasi seperti trombosis dan infeksi.
Metode barier (kondom, diafragma)
Penggunaan metode barier kurang ideal sebab angka
kegagalan yang cukup tinggi.
Alat kontraseptif dalam rahim
Pemakaian IUD harus hati-hati sebab adanya risiko,
infeksi dan refleks vagal yang dapat menimbulkan
bradikardia pada saat pemasangan. Selain itu pada pasien
yang memakai antikoagulan ada risiko perdarahan
menstruasi yang banyak.
IUD pelepas levonorgestrel yaitu kontrasepsi yang paling
aman dan paling efektif yang dapat digunakan pada wanita
dengan penyakit jantung sianosis bawaan dan pembuluh
darah pulmonal. Ini mengurangi kehilangan darah
menstruasi sebesar 40-50%.17
Pil kontraseptif oral
Kontrasepsi bebas estrogen walaupun efektifitasnya lebih
rendah tapi terbukti aman untuk wanita dengan penyakit
jantung. Kontrasepsi oral dosis rendah yang mengandung
20 µg etinilestradiol aman pada wanita dengan potensi
trombogenik rendah, namun harus dihindari pada wanita
dengan penyakit katup yang kompleks seperti pada
kelainan jantung mitral stenosis, riwayat tromboemboli,
atrial fibrilasi, katup jantung prostetik, kardiomiopati, dan
sindroma Eisenmenger.18,19
Injeksi
Suntikan bulanan yang mengandung medroksiprogesteron
asetat tidak sesuai untuk pasien dengan gagal jantung
sebab kecenderungan terjadinya retensi cairan.2
Sterilisasi
Sterilisasi dengan tubektomi atau vasektomi dianjurkan
pada pasien yang sudah tidak menginginkan anak, atau
pada penyakit jantung dengan risiko kehamilan yang tinggi.
Adanya penggunaan anestesiaa dalam prosedur sterilisasi,
menyebabkan tetap perlunya perhatian khusus pada
pasien dengan penyakit jantung.
Terminasi Kehamilan
Dilatasi dan evakuasi yaitu prosedur yang paling aman
pada trimester pertama dan kedua. Dapat pula digunakan
prostaglandin E1 atau E2, atau misoprostol untuk
mengeluarkan konsepsi.
Trimester pertama yaitu waktu yang paling aman untuk
terminasi kehamilan elektif dan harus dilakukan di rumah
sakit. Selain itu perlu juga perhatian pada anestesia dan
disesuaikan untuk tiap individu.
Tabel 9. Obat-Obatan Pada Kehamilan Dengan Penyakit
Jantung
DRUGS CLASSIFI-CATION
FDA
CATEG
ORY
PLACENTA
PERMEAB
LE
TRANSFE
R TO
BREAST
MILK
(FETAL
DOSE)
ADVERSE EFFECTS
Abciximab
Monoclonal antibody
with antithrombotic
effects
C Unknown Unknown
inadequate human studies;
should be given only if the
potential bene t outweights
the potential risk to the fetus.
Acenocoum
arola Vitamin K antagonist D Yes
Yes (no
adverse
effects
reported)
Embryophaty (mainly first
trimester), bleeding (see
further discussion in section 5
for use during pregnancy).
Acetylsalicy
lic acid (low
dose)
Antiplatelet drug B Yes Well-
tolerated
No teratogenic effects (large
datasets).
Adenosineb Antiarrhytmic C No No No fetal adverse effects
reported (limited human data)
Aliskiren Rennin inhibitor D Unknown Unknown Unknown (limited
experience).
Amiodaron
e
Antiarrhytmic (Class
III) D Yes Yes
Thyroid insuf ciency
(9%),hyperthyroidism, goiter,
bradycardia, growth
retardation, premature birth.
Ampicillin,
amoxicillin,
cephalospo
rins,
erythromyci
n,
mezlocillin,
penicillin
Antibiotics B Yes Yes No fetal adverse effects
reported.
Imipenem,
rifampicin,
teicoplanin,
vancomycin
Antibiotics C Unkown Unknown Risk cannot excluded (limited
human data)
Aminoglyco
sides,
quinoloes
teracyclines
Antibiotics D Unkown Unkown Risk to the fetus exist
(reserved for vital indication)
Atenololc β-blocker (class II) D Yes Yes
Hypospadias (first
trimester):birth defects, low
birth weight, bradycardia and
hypoglycaemia in fetus
(second and third trimester)
Benazeprild ACE inhibitor D Yes
Yese
(maximum
1.6%)
Renal or tubular dysplasia,
oligohydramnion, growth
retardation, ossication
disorders of skull, lung
hypoplasia, contractures,
large joint, anemiaa,
intrauterine fetal death.
Bisoprol β-blocker (class II) C Yes Yes Bradycardia and
hypoglycaemia in fetus
Candesarta
n
Angiotensin II receptor
blocker D Unkown
Unkown;not
recomende
d
Renal or tubular dysplasia,
oligohydramnion, growth
retardation, ossication
disorders of skull, lung
hypoplasia, contractures,
large joint, anemiaa,
intrauterine fetal death.
Captoprild ACE inhibitor D Yes Yese(maxi
mum 1.6%)
Renal or tubular dysplasia,
oligohydramnion, growth
retardation, ossication
disorders of skull, lung
hypoplasia, contractures,
large joint, anemiaa,
intrauterine fetal death.
Clopidogrel Antiplatelet drug C Unkown Unkown No information during
pregnancy available.
Colestipol,
cholestyra
mine
Lipid-lowering drugs C Unkown
Yes-
lowering fat
soluble
vitamins
My impair absorption of fat-
soluble vitamins, e-g, vitamin
K> cerebral bleeding
(neonatal).
Danaparoid Anticoagulant B No No No side effects (limited
human data).
Digoxinf Cardiac glycoside C Yes Yese Serum levels unreliable, safe.
Diltiazem Calcium channel
clocker (class IV) C No Yese Possible teratogenic effects.
Disopyrami
de
Antiarrhythmic (class
1A) C Yes Yese
Uterus contraction.
Enalaprild ACE inhibitor D Yes Yese(maxi
mum 1.6%)
Renal or tubular dysplasia,
oligohydramnion, growth
retardation, ossication
disorders of skull, lung
hypoplasia, contractures,
large joint, anemiaa,
intrauterine fetal death.
Eplereone Aldosterone
antagonist - Unkown Unkown Unkown (limited experience).
Feno brate Lipid-lowering drug C Yes Yes No adequate human data
Flecainide Antiarrhytmic (class
1C) C Yes Yese Unknown (limited experience)
Fondaparin
ux Anticoagulant -
Yes
(maximum
10%)
No New drug, (limited
experience)
Furosemide Diuretic C Yes
Well
tolerated;
milk
production
can
reduced
Oligohydramnion.
Gem brozil Lipid-lowering drug C Yes Unkown No adequate human data.
Glyceryl
trinitrate Nitrate B Unkown Unkown Bradycardia, tocolytic
Heparine(lo
w
molecular
weigth)
Anticoagulant B No No
Long-term application:seldom
osteoporosis and markedly
less thrombocytopenia than
UF heparin.
Heparin
(unfractiona
ted)
Anticoagulant B No No
Long-term application;
osteoporosis and
thrombocytopenia.
Hydralazine Vasodilator C Yes
Yese
(maximum
I%)
Maternal side effects: lupus-
like symptoms; fetal
tachyarrthmias (maternal
use).
Hydrochlor
othiazid Diuretic B Yes
Yes; milk
production
can be
reduced
Oligohydramnion.
Irbesartand Angiotensin II receptor
blocker D Unknown Unknown
Renal or tubular dysplasia,
oligohydramnion, growth
retardation, ossication
disorders of skull, lung
hypoplasia, contractures,
large joint, anemiaa,
intrauterine fetal death.
Isosorbide
dinitre Nitrate B Unknown Unknown Bradycardia.
Isradipine Calcium channel
blocker C Yes Unknown
Potential synergism with
magnesium sulfate may
induce hypotension.
Labetalol α-|β-blocker C Yes Yese
Intrauterine growth
retardation (second and third
trimester), neonatal
bradycardia and hypotension
(used near term)
Lidocaine Antiarrhythmic (class
IB) C Yes Yese
Fetal bradycardia, acidosis,
central nervous system
toxicity.
Methyldopa Central α-gonist B Yes Yese Mild neonatal hypotension.
Metoprolol β-blocker (class II) C Yes Yese Bradycardia and
hypoglycaemia in fetus.
Mexiletine Antiarrhytmic (class
IB) C Yes Yese Fetal Bradycardia.
Nifedipine Calcium channel
blocker C Yes
Yese
(maximum
1.8%)
Tocolytic;s.I. application and
potential synergism with
magnesium sulfate may
induce hypotension (mother)
and fetal hypoxia.
Phenproco
umon Vitamin K antagonist D Yes
Yese
(maximum
10%), well
tolerated as
inactive
metabolite
Coumarin-
embryopathy,bleeding (see
further discussion in section
in section 5 for use during
pregnancy).
Procainami
de Antiarrhytmic(class IA) C Yes Yes Unknown (limited experience)
Propafenon
e ACE inhibitor C Yes Unknown Unknown (limited experience)
Propranolol Antiarrhytmic (classIII) C Yes Yese Bradycardia and
hypoglycaemia in fetus
Quinidine Aldostrone antagonist C Yes Yese Thrombopenia, premature
birth, VII th nerve toxicity.
Ramiprild Lipid-lowering drugs D Yes
Yes
(maximum
1,6%)
Renal or tubular dysplasia,
oligohydramnion, growth
retardation, ossication
disorders of skull, lung
hypoplasia, contractures,
large joint, anemiaa,
intrauterine fetal death.
Sotatol Antiarrhytmic (class
III) B Yes Yese
Bradycardia and
hypoglycaemia in fetus
(limited experience)
Spironolact
one
Aldosterone
antagonist D Yes
Yese
(maximum
1.2%); milk
production
can be
reduced
Antiandrogenic effects, oral
clefts (first trimester).
Statinsg Lipid-lowering drugs X Yes Unknown Congenital anomalies.
Ticlopidine Antiplatelet C Unknown Unknown Unknown (limited experience)
Valsartand Angiotensin II receptor
blocker D Unkown Unkown
Renal or tubular dysplasia,
oligohydramnion, growth
retardation, ossication
disorders of skull, lung
hypoplasia, contractures,
large joint, anemiaa,
intrauterine fetal death.
Verapamil
oral
Calcium channel
blocker (class IV) C Yes Yese Well tolerated (limited
experience during pregnancy)
Verapamil
i.v.
Calcium channel
blocker (class IV) C Yes Yese
Intravenously use is may be
associated with a greater risk
of hypotension and
subsequent fetal
hypoperfusion.
Vernakalnt Calcium channel
blocker (class III) - Unkown Unkown No experience of use in
pregnancy.
Warfarina Vitamin K antagonist D Yes
Yes
(maximum
10%), well
tolerated as
inactive
metabolite
Coumarin-embrypathy,
bleeding (see further
discussion in section 5 for
use during pregnancy).
Antibiotik Profilaksis
American Heart Association tidak lagi merekomendasikan
antibiotik profilaksis untuk pencegahan endokarditis bakteri
selama prosedur yang berhubungan dengan genitourinaria,
seperti persalinan pervaginam dan operasi sesar.2,20
Antikoagulan
Beberapa kondisi membutuhkan inisiasi dan antikoagulan
selama kehamilan, seperti pada pasien dengan katup
mekanis, riwayat tromboemboli vena, trombosis vena
dalam yang akut atau tromboemboli selama kehamilan,
sindrom antibodi antifosfolipid, dan atrial fibrilasi.
Rekomendasi
Antikoagulasi direkomendasikan pada pasien dengan
trombus intrakardiak dideteksi melalui pencitraan atau
dengan bukti emboli sistemik. (Rekomendasi I-A)
Wanita dengan HF selama kehamilan harus diterapi
berdasar panduan terbaru untuk pasien tidak hamil,
dengan memperhatikan kontraindikasi untuk beberapa
obat-obat dalam kehamilan. (Rekomendasi I-B)
Terapi profilaksis antibiotik selama persalinan tidak
direkomendasikan (Rekomendasi III-C)
Penyakit jantung dalam kehamilan memiliki spektrum
kelainan yang bervariasi. Konsep dasar yang perlu diingat
yaitu sebagai berikut:
• Volume darah dan curah jantung meningkat selama
kehamilan normal, mencapai puncaknya ada akhir
trimester kedua.
• Kelainan jantung yang sudah ada sebelumnya harus
dievaluasi sehubungan dengan resiko yang didapatkan
selama kehamilan.
• Kontraindikasi terhadap kehamilan mencakup
hipertensi pulmonal berat atau sindrom Eisenmenger,
kardiomiopati dengan gejala NYHA kelas III atau IV,
riwayat kardiomiopati peripartum, stenosis katup berat
yang tidak dikoreksi, penyakit jantung sianosis bawaan
yang tidak dikoreksi, dan sindrom Marfan dengan aorta
abnormal.
• Pengetahuan terhadap obat-obatan jantung yang
masuk dalam kategori kontraindikasi selama kehamilan
sangatlah penting untuk pengobatan hipertensi dan
gagal jantung selama kehamilan.
• Antikoagulasi selama kehamilan memberikan tantangan
sebab warfarin, unfractionated heparin, dan LMWH
memiliki efek samping terhadap maternal dan janin.
PERTUMBUHAN
JANIN TERHAMBAT
ASPEK UMUM
Bayi kecil masa kehamilan (KMK) disebut juga SGA (small
for gestational age), sering disamakan dengan bayi
pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau intra uterine
growth restriction (IUGR). Diagnosis bayi KMK dapat
disebabkan oleh beberapa keadaan seperti: kesalahan
dalam pencatatan umur kehamilan (HPHT), bayi kecil tapi
sehat, cacat bawaan, kelainan genetik/kromosom, infeksi
intra uterin, dan PJT. Kurang lebih 80-85% bayi KMK
yaitu kecil tapi sehat, 10-15% yang murni PJT dan
sisanya 5-10% yaitu janin dengan kelainan kromosom,
cacat bawaan atau infeksi intra uterin. (Harkness, 2004;
Sheridan, 2005)
Janin KMK yaitu janin yang berat badannya sama atau
kurang dari 10 persentil, atau yang lingkaran perutnya
sama atau kurang dari 5 persentil. Sekitar 40% janin
ini konstitusinya kecil dengan risiko morbiditas dan
mortalitas perinatalnya yang tidak meningkat. Empat puluh
persen pertumbuhan janin terhambat (PJT) sebab perfusi
plasenta yang menurun atau insufisiensi utero-plasenta,
dan 20% hambatan pertumbuhan sebab potensi tumbuh
yang kurang. Potensi tumbuh yang kurang sebab
disebabkan oleh kelainan genetik atau kerusakan
lingkungan. (Harper, T, 2004). Tidak semua PJT yaitu
KMK, dan tidak semua KMK menderita PJT. Hanya 15%
KMK badannya kecil sebab PJT. (Murray, L, 2004)
Perbedaan definisi yang dipakai, kurva standar, ketinggian
tempat tinggal, jenis kelamin dan ras seseorang, antara lain
sebagai pemicu bervariasinya angka kejadian PJT.
Selain angka kejadian PJT yang bervariasi antara 3-10%,
yang terlebih penting lagi, angka kematian perinatal bayi-
bayi dengan PJT kurang lebih 7-8 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan bayi-bayi normal lainnya. Kurang
lebih 26% atau lebih kejadian lahir mati, ternyata
berhubungan dengan PJT. (Weiner, 2000)
Jika didapatkan estimasi berat badan dan lingkaran perut
yang kecil, maka perlu dipertimbangkan 4 hal: 1) umur
kehamilan yang salah; 2) janin kecil tapi normal; 3) janin
kecil abnormal; atau 4) janin kecil yang mengalami starvasi.
Secara klinis PJT dibedakan atas 2 tipe yaitu: tipe I
(simetris) dan tipe II (asimetris). Kedua tipe ini mempunyai
perbedaan dalam etiologi, terapi, dan prognosisnya (Lin,
1984; Manning, 1991). Cara-cara pemeriksaan klinis untuk
mendeteksi PJT (berupa identifikasi faktor risiko dan
pengukuran tinggi fundus uteri) seringkali memberikan hasil
yang kurang akurat. Campbell mencatat nilai prediksi
positif yang rendah, Positive Predicted Value (PPV) 16%
dan Negative Predicted Value (NPV) 20% (Manning, 1991,
Campbell, 1974). Peninggian kadar Alfa Feto Protein
(AFP) pada janin yang normal (tanpa cacat bawaan) akan
meningkatkan kejadian PJT 5-10 kali lebih tinggi.
Umur kehamilan yang salah disebabkan sebab : HPHT
tidak jelas atau lupa, siklus haid tidak teratur, dan sesudah
penggunaan kontrasepsi pil atau suntik. Meskipun ukuran
biometri janin kecil simetris, akan namun tidak ada kelainan
anatomis, volume air ketuban dan aktifitas janin dalam
keadaan normal masih memerlukan pemeriksaan ulangan
sesudah 2 minggu, untuk memastikan adanya peningkatan
ukuran biometri janin dan kecepatan pertumbuhan yang
normal.
Janin kecil tapi normal: ibu biasanya konstitusi tubuhnya
kecil, pada pemeriksaan USG sering dikelirukan dengan
umur kehamilan yang salah. Pada pemeriksaan USG 2
minggu kemudian akan menunjukkan deviasi ukuran-
ukuran janin lebih jauh dari normal.
Janin kecil abnormal: mungkin didapatkan kelainan
anatomi, akibat kelainan kromosom atau sebab faktor
lingkungan.
Janin kecil sebab starvasi: biasanya ukuran janin tidak
sesuai / asimetris dalam hal ukuran lingkaran perut, femur
dan lingkaran kepala. Akan ditemukan pula pengurangan
volume air ketuban dan gerakan janin serta terdapat
kelainan aliran darah pada a. uterina dan a. umbilikalis.
2. DEFINISI
Pertumbuhan janin terhambat (PJT) yaitu janin dengan
berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil, atau
lingkaran perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau
FL/AC > 24. Hal ini dapat disebabkan sebab
berkurangnya perfusi plasenta, kelainan kromosom, dan
faktor lingkungan atau infeksi (Maulik, D). Penentuan PJT
juga dapat ditentukan secara USG dimana biometri tidak
berkembang secara bermakna sesudah 2 minggu.
3. PREVALENSI
Pada penelitian di 4 senter fetomaternal di
Indonesia tahun 2004-2005 didapatkan 571 KMK dalam
14.702 persalinan atau rata-rata 4,40%. Paling sedikit di
RS Dr. Soetomo Surabaya 2,08% dan paling banyak di RS
Dr. Sardjito Yogyakarta 6,44%.
4. KLASIFIKASI
Simetris: ukuran badannya secara proporsional kecil,
gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur
kehamilan 20 minggu, sering disebabkan oleh kelainan
kromosom atau infeksi.
Asimetris: ukuran badannya tidak proporsional, gangguan
pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III,
sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta
Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada
awal kehamilan, saat hiperplasia (biasanya sebab kelainan
kromosom dan infeksi), akan menyebabkan PJT yang
simetris. Jumlah sel berkurang dan secara permanen akan
menghambat pertumbuhan janin dan prognosisnya jelek.
Penampilan klinisnya proporsinya tampak normal sebab
berat dan panjangnya sama-sama terganggu, sehingga
ponderal indeksnya normal.
Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada
saat kehamilan lanjut, saat hipertrofi (biasanya gangguan
fungsi plasenta, misalnya pada preeklamsia), akan
menyebabkan ukuran selnya berkurang, menyebabkan PJT
yang asimetris dengan prognosis lebih baik. Lingkaran
perutnya kecil, skeletal dan kepala normal, ponderal
indeksnya abnormal.
FAKTOR RISIKO DAN ETIOLOGI
1. FAKTOR RISIKO
Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasar pengamatan
faktor-faktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri
dengan umur kehamilannya (Miller,1972;Manakalata,2002).
namun kurang akuratnya pemeriksaan klinis dalam
meramalkan kejadian PJT pada umumnya disebabkan
oleh: 1) kesalahan dalam menentukan umur kehamilan, 2)
kesalahan dalam cara pengukuran tinggi fundus uteri, 3)
adanya fenomena trimester terakhir, yaitu bayi-bayi yang
tersangka PJT pada kehamilan 28-34 minggu, kemudian
menunjukan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan 36-
39 minggu.
Faktor-faktor Risiko PJT (Lin CC,1984) :
1. Lingkungan sosio-ekonomi rendah
2. Riwayat PJT dalam keluarga
3. Riwayat obstetri yang buruk
4. Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan
yang rendah
5. Komplikasi obstetri dalam kehamilan
6. Komplikasi medik dalam kehamilan
Faktor-faktor Risiko PJT sebelum & selama kehamilan
(Manakatala, 2002) :
1. Terdeteksi sebelum kehamilan
• Riwayat PJT sebelumnya
• Riwayat penyakit kronis
• Riwayat APS (Antiphospholipid syndrome)
• Indeks masa tubuh yang rendah
• Maternal hipoksia
2. Terdeteksi selama kehamilan
• Peninggian maternal serum alfa feto protein
(MSAFP) atau human chorionic gonadotropin
(hCG)
• Riwayat makan obat-obatan tertentu (coumarin,
hydantoin)
• Perdarahan pervaginam
• Kelainan plasenta
• Partus prematurus
• Kehamilan ganda
• Kurangnya pertambahan BB selama kehamilan
2. ETIOLOGI
Maternal:
Hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung sianosis, DM
kelas lanjut, hemoglobinopati, penyakit autoimun,
malnutrisi, merokok, narkotik, kelainan uterus, dan
trombofilia.
Plasenta dan tali pusat:
Sindroma twin-twin transfusion, kelainan plasenta, solusio
plasenta kronik, plasenta previa, kelainan insersi tali pusat,
kelainan tali pusat, kembar.
Infeksi:
HIV, sitomegalovirus, rubela, herpes, toksoplasmosis,
sifilis.
Kelainan kromosom/genetik:
Trisomi 13, 18, dan 21, triploidi, sindroma Turner dan
penyakit metabolisme (Harper, T, 2004).
Di RS Dr. Soetomo Surabaya pemicu PJT yaitu
preeklamsia/Eklamsi 79%, hipertensi 17% dan 3,4% dari
kehamilan dengan KMK di 4 senter fetomaternal menderita
cacat bawaan.
ASPEK KLINIS
1. SKRINING
Skrining: pada populasi umum skrining dilakukan dengan
cara mengukur tinggi fundus uteri (TFU), yang dilakukan
secara rutin pada waktu pemeriksaan antenatal (ANC)
sejak umur kehamilan 20 minggu sampai aterm. Jika ada
perbedaan sama atau lebih besar dari 3 cm dengan kurva
standar, perlu dilakukan pemeriksaan USG (Harper,T).
Pada kehamilan yang berisiko terjadi PJT pemeriksaan
USG dilakukan pertama kali pada kehamilan trimester I
untuk konfirmasi haid pertama yang terakhir dan
kemungkinan kehamilan multipel. Kemudian pada
pertengahan trimester II (18-20 minggu) untuk mencari
kelainan bawaan dan patologi lain. Pemeriksaan USG
diulang pada umur kehamilan 28-32 minggu untuk deteksi
gangguan pertumbuhan dan fisiologi brain sparing effect
(oligohidramnion dan pemeriksaan Doppler velocimetry
yang abnormal).
Penegakan diagnosis: estimasi berat janin sama atau
kurang dari 10 persentil dan lingkaran perut (AC) yang
sama atau kurang dari 5 persentil atau FL/AC > 24, atau
biometri tidak berkembang sesudah 2 minggu.
Suspek PJT jika terdapat satu atau lebih tanda-tanda di
bawah ini (MUHC Guideline) :
1. TFU 3 cm atau lebih dibawah normal
2. Pertambahan berat badan < 5 kg pada UK 24
minggu atau < 8 kg pada UK 32 minggu (untuk ibu
dengan BMI < 30)
3. Estimasi berat badan < 10 persentil
4. HC/AC > 1
5. AFI 5 cm atau kurang
6. Sebelum UK 34 minggu plasenta grade 3
7. Ibu merasa gerakan janin berkurang
2. DIAGNOSIS
1. Palpasi: akurasinya terbatas, dapat mendeteksi
janin KMK sebesar 30%, sehingga perlu tambahan
pemeriksaan biometri janin (Evidens III dan IV).
2. Mengukur tinggi fundus uteri (TFU): terbatas
akurasinya untuk mendeteksi janin KMK,
sensitivitas 56-86%, spesifisitas 80-93%. Dengan
jumlah sample 2941, sensitifitas 27%, spesifisitas
88%. Pengukuran TFU secara serial akan
meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas (Evidens
II dan III). Dengan jumlah sampel 1639. TFU tidak
meningkatkan luaran perinatal (Evidens Ib).
3. Estimasi berat janin (EFW) dan abdominal
circumference (AC) lebih akurat untuk diagnosis
KMK. Pada KRT dengan AC<10 persentil dapat
memprediksi KMK dengan sensitifitas 72,9-94,5%
dan spesifisitas 50,6-83,8%. Pengukuran AC dan
EFW dapat memprediksi luaran perinatal yang jelek
(Evidens II). Systematic Review dalam Cochrane
database menunjukkan bahwa pemeriksaan USG
pada KRR sesudah umur kehamilan 24 minggu tidak
meningkatkan luaran perinatal (Evidens Ia).
4. Mengukur volume air ketuban (AFI), Doppler, KTG
dan BPS lemah dalam mendiagnosis PJT. Meta
analisis menunjukkan bahwa AFI antepartum < 5
cm meningkatkan bedah sesar atas indikasi gawat
janin. AFI dilakukan setiap minggu atau 2 kali
seminggu tergantung berat ringannya PJT (Evidens
I dan III). Doppler pada a. uterina akurasinya
terbatas untuk memprediksi PJT dan kematian
perinatal (RCOG Guideline No.31).
Diagnosis ini di atas disesuaikan berdasar tingkat
pengetahuan, ketrampilan dan peralatan yang dimiliki oleh
bidan, dokter umum, dokter spesialis obgin atau konsultan
fetomaternal.
DAMPAK PJT
Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan dengan PJT
lebih tinggi daripada kehamilan yang normal. Morbiditas
perinatal yaitu : prematuritas, oligohidramnion, DJJ yang
abnormal, meningkatkan angka SC, asfiksia intrapartum,
skor APGAR yang rendah, hipoglikemia, hipokalsemia,
polisitemia, hiperbilirubinemia, hipotermia, apnea, kejang
dan infeksi. Mortalitas perinatal dipengaruhi beberapa
Pertumbuhan Janin Terhambat 87
faktor, termasuk: derajat keparahan PJT, saat terjadinya
PJT, umur kehamilan dan pemicu dari PJT. Makin kecil
persentil berat badannya makin tinggi angka kematian
perinatalnya.
Pola kecepatan pertumbuhan bayi KMK bervariasi.
Pertumbuhan tinggi badan dan berat badan bayi preterm
KMK yang PJT lebih ketinggalan dibanding bayi preterm
Appropriate for Gestational Age (AGA) yang tidak PJT.
Bukti epidemiologis menunjukkan adanya SGA dengan
meningkatnya risiko dari kejadian kadar lipid darah yang
abnormal, diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung
iskemik pada masa dewasa (hipotesis Barker) (Maulik;
Harper, 2004; Barker, 1997).
FETAL SURVEILLANCE / PEMANTAUAN FUNGSIONAL
JANIN
Tes yang dipergunakan yaitu Non Stress Test (NST),
Biophysic Profile Score (BPS), Amniotic Fluid Index (AFI)
dan Doppler Velocimetry dari a. umbilikalis atau pembuluh
darah lainnya. False Negative Rate (FPR) NST 2-3 per
1000, NPV 99,8% dan False Positive Rate (FPR) 80%.
NST dilakukan setiap minggu, dua kali perminggu atau
setiap hari, tergantung berat ringannya PJT. BPS efektif
untuk memprediksi keluaran perinatal, FNR 0,8 per 1000,
NPV 99,9% dan FPR 40%-50%.
Pemantauan biometrik janin dengan USG penting untuk
menegakkan diagnosis dini PJT, akan namun yang lebih
penting yaitu peranan USG dalam menentukan
fungsional janin. Hal ini sangat penting oleh sebab akan
menentukan etiologi, derajat beratnya PJT, prognosis janin,
jenis dan waktu tindakan yang harus diambil.
1. Penilaian volume air ketuban :
Ultrasonografi dapat digunakan untuk menilai volume air
ketuban secara semi-kuantitatif yang sangat bermanfaat
dalam mengevaluasi PJT. Penilaian volume air ketuban
dapat diukur dengan mengukur skor 4 kuadran atau
pengukuran diameter vertikal kantong amnion yang
terbesar. Nilai prediksi oligohidramnion untuk PJT berkisar
antara 79-100% (Phelan, 1985; Manning, 1981). Namun
demikian volume air ketuban yang normal tidak dapat
dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan adanya PJT.
Janin PJT dengan oligohidramnion akan disertai dengan
peningkatan angka kematian perinatal lebih dari 50 kali dari
bayi normal (Manning, 1981).
Oleh sebab itu oligohidramnion pada PJT diangap sebagai
suatu keadaan emergensi dan merupakan indikasi untuk
melakukan terminasi kehamilan pada janin viable.
Kemungkinan adanya kelainan bawaan yang dapat
menyebabkan terjadinya oligohidramnion (agenesis atau
disgenesis ginjal) juga perlu diwaspadai (Phelan, 1985;
Manning, 1981).
AFI <5 cm dan diameter kantong amnion < 2 cm memiliki
LR positif sebesar 2,5 dan LR negatif 0,94 dan 0,97 dalam
memprediksi volume air ketuban < 5 promil. Suatu
penelitian meta-analisis yang melibatkan 18 penelitian
dengan 10.000 pasien melaporkan bahwa AFI <5
berhubungan dengan peningkatan risiko nilai APGAR 5
menit < 7 (RR:5,2;CI:95%2,4-11,3) (Chauhan, 1999)
(Evidens level I dan III, rekomendasi B) (Coomarasamy,
2002)
2. Penilaian kesejahteraan janin :
Dengan mengetahui kesejahteraan janin, dapat dideteksi
ada tidaknya asfiksia pada janin dengan PJT. Beberapa
cara pemeriksaan dapat dikerjakan, antara lain
pemeriksaan BPS. Kematian perinatal akibat asfiksi akan
meningkat jika nilai skor jumlahnya < 4 (Manning, 1991).
Hasil penelitian meta-analisis melaporkan bahwa penilaian
BPS tidak meningkatkan perinatal outcome. Namun pada
KRT penilaian BPS memiliki nilai prediksi negatif yang baik.
Kematian janin lebih jarang pada kelompok dengan BPS
yang normal (Alfirevic, 1997). (Evidens level Ia,
rekomendasi A) (Coomarasamy, 2002). Pelaksanaan
penilaian BPS sangat menyita waktu dan tidak dianjurkan
pada pemantauan rutin Kehamilan Risiko Rendah (KRR)
atau untuk surveillance primer janin dengan PJT (Evidens
level IB, rekomendasi A)
3. Pengukuran Doppler Velocimetry
PJT tipe II yang terutama disebabkan oleh infusiensi
plasenta akan terdiagnosis dengan baik secara Doppler
USG. Peningkatan resistensi perifer dari kapiler-kapiler
dalam rahim (terutama pada HDK) akan ditandai dengan
penurunan tekanan diastol sehingga S/D ratio akan naik,
demikian juga PI dan RI. Pada akhir-akhir ini Doppler USG
dianggap sebagai metode yang paling dini mendiagnosis
adanya gangguan pertumbuhan sebelum terlihat tanda-
tanda lainnya.
Kelainan aliran darah pada pemeriksaan Doppler baru akan
terdeteksi dengan pemeriksaan KTG satu minggu
kemudian. Hilangnya gelombang diastol (AEDF) akan
diikuti dengan kelainan pada KTG 3-4 hari kemudian.
Gelombang diastol yang terbalik (REDF) akan disertai
dengan peningkatan kematian perinatal dalam waktu 48-72
jam
Dengan demikian pemeriksaan Doppler USG dapat
digunakan untuk mengetahui etiologi, derajat penyakit dan
prognosis janin dengan PJT.
4. Pemeriksaan pembuluh darah arteri
a. Arteri umbilikalis
Pada kehamilan yang mengalami PJT, maka gambaran
gelombang Doppler-nya akan ditandai oleh menurunnya
frekuensi akhir diastol. Pada preeklamsi dan adanya PJT
akan terlihat gambaran gelombang diastol yang rendah
(reduced), hilang (absent), atau terbalik (reversed). Hal ini
terjadi akibat adanya perubahan-perubahan pada
pembuluh darah di plasenta dan umbilikus. Adanya
sklerosis yang disertai dengan obliterasi lapisan otot polos
pada dinding arteriole vili khorialis akan menyebabkan
terjadinya peningkatan tahanan perifer pada pembuluh-
pembuluh darah ini . Sampai pada saat ini
pemeriksaan arteri umbilikalis untuk mendiagnosis keadaan
hipoksia janin pada kasus preeklampsi atau PJT masih
menjadi cara pemeriksaan pilihan oleh sebab lebih mudah
mendapatkannya dan mudah interpretasinya (Sebire, 2003)
Hilang (AEDF) atau terbaliknya (REDF) gelombang diastol
arteri umbilikalis berhubungan dengan peningkatan
kesakitan dan kematian perinatal. Walaupun kejadian RDS
dan NEC tidak meningkat dengan kejadian AEDF/REDF,
namun akan disertai dengan peningkatan kejadian
perdarahan serebral, anemia dan hipoglikemia. (Karsdorp,
1994). (Evidens Ia, rekomendasi C) (Coomarasamy, 2002).
Doppler Velocimetry a. umbilikalis pada KRT merupakan
prediktor keluaran perinatal. Pulsatility Index (PI),
Systolic/Diastolic ratio (S/D ratio) dan Resistence Index (RI)
mempunyai sensitifitas 79%, spesifitas 93%, PPV 83%,
NPV 91% dan Kappa Index 73%.
b. Arteri serebralis media (MCA)
Sirkulasi serebral pada kehamilan trimester I, akan ditandai
oleh gambaran absent of end-diastolic flow, kemudian
gelombang diastol mulai akan terlihat sejak akhir trimester
pertama. Doppler velocimetry pada serebral janin juga
membantu mengidentifikasi fetal compromise pada
Kehamilan Risiko Tinggi (KRT). Jika janin tidak cukup
mendapatkan oksigen akan terjadi central redistribution dari
aliran darah dengan meningkatnya aliran darah ke otak,
jantung dan glandula adrenal. Hal ini disebut brain-sparing
reflux atau brain-sparing effect (BSE), yaitu redistribusi
aliran darah ke organ-organ vital dengan cara mengurangi
aliran darah ke perifer dan plasenta (Abuhamad, 2003).
Pada janin yang mengalami hipoksia (PJT), maka akan
terjadi penurunan aliran darah uteroplasenter. Pada
keadaan ini, gambaran Doppler akan memperlihatkan
adanya peninggian resistensi atau peninggian indeks
pulsatilitas arteri umbilikasis yang disertai penurunan
resistensi sirkulasi serebral yang terkenal dengan
fenomena BSE yang merupakan mekanisme kompensasi
tubuh untuk mempertahankan aliran darah ke otak dan
organ-organ penting lainnya. Pada keadaan hipoksia yang
berat, hilangnya fenomena BSE merupakan tanda
kerusakan yang ireversibel yang mendahului kematian
janin.
Velositas puncak sistolis MCA merupakan indikator yang
baik bagi anemia janin dengan inkompatabilitas rhesus,
namun kurang sensitif untuk menegakkan anemia janin
pada janin dengan PJT
3. Cerebroplacental ratio (CPR)
Pemeriksaan rasio otak/plasenta (CPR) janin (yaitu nilai PI
arteri serebralis media (MCA) / nilai PI arteri umbilikalis)
merupakan alternatif lain untuk mendiagnosis PJT.
(Bahado-Singh, 1999). Pemeriksaan CPR bermanfaat
untuk mendeteksi kasus PJT yang ringan.
Janin yang mengalami PJT akibat insufisiensi plasenta
sebelum kehamilan 34 minggu seringkali disertai dengan
gambaran Doppler arteri umbilikalis yang abnormal.
Apabila terjadi gangguan nutrisi sesudah kehamilan 34
minggu, bisa terjadi gambaran Doppler arteri umbilikalis
masih normal walaupun respons MCA abnormal. Oleh
sebab itu nilai CPR bisa abnormal pada janin dengan PJT
yang ringan. sesudah kehamilan 34 minggu, nilai indeks
Doppler MCA atau CPR yang menurun harus dicurigai
akan adanya PJT walaupun indeks arteri umbilikalis masih
normal (Bahado-Singh, 1999). Pemeriksaan CPR juga
diindikasikan pada janin yang kecil dengan nilai Doppler a.
umbilikalis yang normal. Apabila sudah ditemukan
AEDF/REDF pada a.umbilikalis, maka pemeriksaan CPR
tidak diperlukan lagi
5. Pemeriksaan pembuluh darah vena
a. Vena umbilikalis
Dalam keadaan normal, pada kehamilan trimester I, terlihat
gambaran pulsasi vena umbilikalis sedangkan pada
kehamilan >12 minggu gambaran pulsasi ini menghilang
dan diganti oleh gambaran continuous forward flow.
Pada keadaan insufisiensi uteroplasenta, gambaran pulsasi
VU akan terlihat (kembali) pada trimester II-III dan
gambaran ini menunjukkan keadaan hipoksia yang berat
sehingga sering dipakai sebagai indikasi untuk menentukan
terminasi kehamilan
b. Duktus venosus
Duktus venosus (DV) Arantii, pada akhir-akhir ini banyak
menarik perhatian para ahli untuk diteliti sebab perannya
yang penting pada keadaan hipoksia janin. Apabila terjadi
keadaan hipoksia, maka mekanisme sfingter di
percabangan VU ke vena hepatika akan bekerja sebaliknya
akan terjadi penurunan resistensi DV sehingga darah dari
plasenta (VU) akan lebih banyak diteruskan melalui DV
langsung ke atrium kanan dan atrium kiri melalui foramen
ovale. Dengan demikian gambaran penurunan resistensi
DV yang menyerupai gambaran mekanisme BSE,
merupakan petanda penting dari adanya hipoksia berat
pada PJT. Dalam keadaan normal, gambaran arus darah
DV ditandai oleh adanyan gelombang “A” dari takik akhir
diastol. Jadi, merupakan gambaran bifasik seperti
punggung unta. Puncak yang kedua (gelombang “A”)
merupakan akibat dari adanyan kontraksi atrium.
Dengan bertambahnya umur kehamilan maka akan terjadi
perubahan-perubahan sebagai berikut : terjadi peningkatan
pada time averaged velocity, peak systolic velocity, dan
peak diastolic velocity. Sedangkan peak S/D dengan
sendirinya akan menetap.
Pada keadaan hipoksia seperti pada preeklamsi atau PJT,
maka akan terjadi pengurangan aliran darah yang ditandai
dengan pengurangan atau hilangnya gambaran gelombang
“A”. Pada hipoksia yang berat bisa terlihat gambaran
gelombang A yang terbalik. Lebih lanjut dikemukakan
bahwa pemeriksaan Doppler DV merupakan prediktor yang
terbaik dibandingkan dengan Doppler arteri uterina dan
KTG (Bilardo, 2004).
PENGELOLAAN
1. Surveillance janin: systematic review dengan meta-
analisis menunjukkan bahwa Doppler pada a.
umbilikalis pada KRT mengurangi morbiditas dan
mortalitas perinatal. RI a. umbilikalis merupakan
prediktor luaran perinatal yang jelek seperti SGA,
APGAR Score yang rendah, KTG yang abnormal dan
pH tali pusat yang rendah (Evidens II). Jika SGA
dengan Doppler a. umbilikalis yang normal
menunjukkan KMK yang kecil tapi normal (Evidens II).
PuIsatile Index (PI), S/D ratio dan RI mempunyai
sensitifitas 79%, spesifisitas 93%, PPV 83% dan NPV
91% Kappa Index 73% (Evidens II).
2. AFI < 5 cm, single pocket < 2 cm ada hubungannya
dengan meningkatnya risiko AS < 7 pada 5 menit
(RR:5,2;95%CI:2,4-11,3) (Evidens I). Reduksi AFV ada
hubungannya dengan meningkatnya mortalitas
perinatal dibanding dengan kontrol (Evidens III).
3. Biophysical Profile Score: ada bukti bahwa BPS pada
KRT mempunyai NPV yang baik dan pada BPS yang
normal jarang terjadi kematian janin. Evaluasi BPS
tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan rutin pada
KRR. Penilaian BPS pada KRT dikerjakan jika Doppler
a. umbilikalis abnormal dan mempunyai NPV yang baik.
Ada bukti bahwa BPS jarang abnormal jika Doppler a.
umbilikalis normal (Evidens Ib). Nilai BPS efektif untuk
memprediksi luaran perinatal, FNR 0,8 per 1000, NPV
99,9% dan FPR 40-50%. Berlainan dengan NST dan
BPS, efektifitas fetal surveillance dengan cara Doppler
velocimetry a. umbilikalis pada KRT akan meningkatkan
luaran perinatal. Hal ini telah dibuktikan dengan meta-
analisis, terutama pada PJT sebab preeklamsia.
4. Evaluasi KTG: FNR NST 2-3 per 1000. NPV 99,8% dan
FPR 80%. Pemeriksaan NST dilakukan setiap minggu,
2 kali perminggu atau setiap hari tergantung berat
ringannya PJT (RCOG Guideline No. 31, 2002).
PERSALINAN
1. Jika End Diastolic (ED) masih ada, persalinan ditunda
sampai umur kehamilan 37 minggu. Kapan saat
terminasi kehamilan dengan PJT sangat bervariasi.
Nilai OR AEDF dan REDF untuk kematian perinatal
masing-masing 4,0 dan 10,6 dibanding dengan jika End
Diastolic Flow masih ada. Insidensi RDS dan NEC tidak
meningkat pada AEDF atau REDF, namun meningkatkan
perdarahan otak, anemia atau hipoglikemia (Evidens
IIa).
2. Bila pada surveillance didapatkan AEDF atau REDF
sebaiknya diberikan steroid. Jika yang lain (BPS,
venous Doppler) abnormal segera diterminasi. Jika
umur kehamilan > 34 minggu, meskipun yang lain
normal, terminasi perlu dipertimbangkan.
3. Pemberian kortikosteoid bila umur kehamilan < 36
minggu untuk mengurangi kejadian RDS (Evidens Ia)
4. Persalinan dilakukan di tempat mana ada sumber daya
manusia dan fasilitas resusitasi yang berpengalaman.
5. Monitoring intrapartum dengan KTG
6. Cara persalinan : belum cukup data yang mendukung
seksio sesaria efektif pada semua KMK
Di empat senter Fetomaternal di Indonesia 66,2% janin
KMK lahir pervaginam, sisanya secara seksio sesaria. Di
RS Dr. Soetomo Surabaya persalinan pervaginam 66%
seksio sesaria 34%.
Dilakukan terminasi kehamilan bila:
i. Rasio FL/AC biometri ≥ 26, janin termasuk PJT berat
ii. Doppler velocimetry a atau v umbilikalis (PI ≥ 1,8) yang
disertai AEDF/REDF
iii. AFI ≤ 4
iv. BPS memburuk
v. KTG: deselerasi lambat
vi. Tambahan: Doppler a. Uterina, MCA, DV.
Terminasi kehamilan mutlak bila: a, b dan c terpenuhi
Umur kehamilan :
a. Umur kehamilan ≥ 37 minggu: terminasi kehamilan
dengan seksio sesaria atau pervaginam bila skala
Bishop ≥ 5.
b. Umur kehamilan 32-36 minggu: boleh konservatif se-
lama 10 hari terutama (50%) terjadi pada preeklamsia.
c. Umur kehamilan < 32 minggu: perawatan konservatif
tidak menjanjikan, sebagian besar kasus berakhir
dengan terminasi.
TERAPI LAIN
Bed rest masih dipertanyakan manfaatnya, tidak ada
perbedaan keluaran janin antara perawatan bed rest
dengan perawatan jalan/ambulatoir. Bed rest bisa
menyebabkan thromboembolism, memerlukan biaya dan
tidak menyenangkan. Nutrisi dengan protein tinggi,
balanced energy/protein supplementation (protein < 25%
energi total) dapat mengurangi PJT.
Kurang bukti bahwa pemberian oksigen, dekompensasi
abdomen, obat-obat seperti: Ca channel blocker, beta
mimetic dan magnesium menguntungkan dan efektif
mencegah PJT.
Meta-analisis yang melibatkan 13.000 ibu hamil
mendapatkan bahwa pemberian aspirin dapat mengurangi
kejadian PJT namun gagal dalam meningkatkan keluaran
perinatal. Pemberian aspirin pada kehamilan risiko tinggi
tidak mengurangi kejadian PJT namun mengurangi preterm.
(Maulik, RCOG, Guideline No. 31, 2002).
Menurut The Cochrane Library, Issue 3, 2005, bed rest,
nutrisi, oksigen, beta mimetic, Ca channel blocker dan
hormon belum ada cukup bukti untuk dievaluasi
pengaruhnya bagi pengobatan kehamilan dengan janin
KMK (Say,L,2005)
PENGELOLAAN KEHAMILAN PRETERM DENGAN PJT
(MUHC Guideline)
Umur Kehamilan < 32 minggu :
1. Klasifikasi PJT berdasar etiologi: infeksi, kelainan
bawaan atau menurunnya sirkulasi feto-plasenter
2. Tentukan tipe PJT: simetris atau asimetris
3. Obati keadaan ibu, kurangi stres, peningkatan nutrisi,
mengurangi rokok dan atau narkotik
4. Istirahat tidur miring
5. Pemeriksaan USG untuk evaluasi pertumbuhan dan
DV a. umbilikalis setiap 3 minggu sampai UK 36
minggu atau sampai timbul oligohidramnion
6. Evaluasi BPS setiap minggu termasuk NST, diikuti
dengan NST saja pada minggu yang sama.
Dirawat di Rumah Sakit jika :
1. AFI < 2,5 persentil dengan DV a. umbilikalis normal
2. Nilai DV a. umbilikalis hilang (AEDF) atau terbalik
(REDF)
Terminasi jika :
1. Anhidramnion (tidak ada poket) pada UK 30 minggu
atau lebih
2. Deselerasi berulang
3. Selama 2 minggu tidak ada pertumbuhan janin dan
paru janin sudah masak
4. Hasil DV : AEDF atau REDF
Umur Kehamilan ≥ 32 minggu :
1. Klasifikasi PJT berdasar etiologi: kelainan bawaan,
infeksi atau menurunnya sirkulasi feto-plasenter
2. Tentukan tipe PJT: simetris atau asimetris
3. Obati keadaan ibu, kurangi stres, peningkatan nutrisi,
mengurangi rokok dan atau obat narkotika
4. Istirahat tidur miring kekiri
5. Pemeriksaan USG untuk evaluasi pertumbuhan dan
DV a. umbilikalis setiap 3 minggu
6. Setiap minggu dilakukan BPS termasuk NST, diikuti
dengan hanya NST saja pada minggu yang sama.
Dirawat di Rumah Sakit jika :
1. AFI ≤ 5 cm
2. Atau Ekuivokal BPS (6/10)
Terminasi jika :
Oligohidramnion (AFI < 5 cm)
1. Umur kehamilan 36 minggu atau lebih
2. Oligohidramnion pada UK < 36 minggu dikombinasi
dengan DV a. umbilikalis abnormal.
Abnormal Doppler velocimetry a. umbilikalis :
1. Pada UK 36 minggu atau lebih
2. Doppler velocimetry a. umbilikalis REDF sesudah 32
minggu
3. Doppler velocimetry a. umbilikalis AEDF sesudah 34
minggu, jika AEDF pada < 34 minggu, BPS dua kali
seminggu
4. AEDF + abnormal NST
5. AEDF + oligohydramnion
Abnormal BPS :
1. Kurang atau sama dengan 4/10
2. Jika BPS ekuivokal (6/10), dirawat dan ulangi 4-6 jam,
jika tetap ekuivokal diterminasi.
Pertumbuhan janin yang kurang :
Jika tidak ada pertumbuhan selama 2 minggu pemeriksaan
USG serial.
Anhidramnion (tidak ada poket) :
Deselerasi berulang.
KESIMPULAN
Secara rasional pengelolaan kehamilan yang tersangka
PJT bisa dimulai dari tindakan untuk menghilangkan faktor
risiko seperti infeksi, kekurangan nutrisi, mengobati
hipertensi, mencegah atau menghilangkan kebiasaan
merokok, dsb.
Berbagai upaya intervensi telah dicoba namun hasilnya
belum dapat direkomendasikan seperti terapi oksigen,
nutrisi, rawat inap di RS, bed rest, beta-mimetic, calcium
channel blockers, terapi hormonal, plasma ekspander,
pemberian aspirin dsb
Pemberian kortikosteroid pada kehamilan 24-36 minggu
dapat menurunkan kejadian sindroma distres pernafasan
(RDS). (Evidens Ia, rekomendasi A).
Pemantauan kesejahteraan janin dengan Doppler USG,
KTG dan BPP. Kehamilan diterminasi apabila ditemukan
gambaran Doppler yang abnormal (AEDF/REDF, A/R
Ductus Venosus flow, pulsasi v.umbilikalisis), abnormal
KTG, atau abnormal BPP (Evidens Ia, rekomendasi A)
(Coomarasamy, 2002).
Apabila kehamilan akan diakhiri, pada janin yang prematur,
pilihannya yaitu seksio sesaria. Pada janin yang aterm,
induksi persalinan pervaginam dapat dilakukan dengan
pemantauan intrapartum yang ketat. (Evidens Ia dan III,
rekomendasi C). Belum tersedia data yang cukup untuk
merekomendasikan bahwa seksio efektif pada semua janin
dengan PJT. (Evidens Ia) (Coomarasamy, 2002)
Apabila Doppler a. umbilikalis memperlihatkan gambaran
ARED atau OCT positif gawat janin maka seksio sesarea
yaitu pilihannya. Namun, bila Doppler a. umbilikalis hanya
memperlihatkan peninggian nilai PI dengan OCT yang
negatif, maka induksi persalinan pervaginam akan berhasil
baik pada 30% kasus (Li, 2003).
Diajurkan agar persalinan dilakukan di unit yang memiliki
fasilitas dan ahli perinatologi/neonatus yang baik. Harus
didampingi oleh petugas yang trampil melakukan resusitasi
bayi. (Evidens IV, rekomendasi C) (Coomarasamy, 2002)
PENATALAKSANAAN
KEHAMILAN
MULTIFETUS
Kehamilan multifetus selalu dikaitkan dengan berbagai
masalah medis dan nonmedis. Saat ini kehamilan
multifetus/ ganda/ multipel semakin sering terjadi,
sehubungan dengan metode reproduksi berbantu.
Kemajuan manajemen perinatologi mendukung penurunan
angka morbiditas dan mortalitas neonatus pada kehamilan
ganda. Sejalan dengan hal ini penyulit dalam
kehamilan seperti preeklamsia dan perdarahan pada
kehamilan ganda tetap menjadi masalah yang
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas maternal. Twin to
twin transfusion syndrome (TTTS) dan kehamilan kembar
siam yaitu beberapa penyulit kehamilan ganda yang
memerlukan perhatian khusus. Panduan berikut bertujuan
memberikan penjelasan mengenai tatalaksana kehamilan
multifetus untuk pelayanan kehamilan praktis.
HARAPAN
Pemahaman atas konsep penatalaksanaan kehamilan
multifetus akan menurunkan morbiditas dan mortalitas
maternal dan neonatus.
Insiden kehamilan multipel terus meningkat, sesuai dengan
semakin meningkatnya penggunaan obat-obatan untuk
induksi ovulasi dan Teknologi Reproduksi Berbantu
(TRB).1,2 Morbiditas dan mortalitas meningkat pada
kehamilan multipel dibandingkan kehamilan tunggal.1
Pengaruh kehamilan multipel pada masalah ekonomi,
sosial dan emosional lebih besar pada
.jpg)
