kehamilan multipel.
DEFINISI
Kehamilan multipel: kehamilan dengan 2 janin atau lebih.
Kehamilan ganda monozigotik/ kembar identik: kehamilan
ganda yang terjadi dari 1 telur yang dibuahi oleh 1 sperma.
Kembar identik dapat bersifat dikorion-diamnion,
monokorion-diamnion, atau monokorion-monoamnion.
Jenis kelamin sama, wajah serupa, dst. Kehamilan ganda
dizigotik yaitu kehamilan yang berasal dari 2 telur yang
dibuahi sperma yang berbeda. Jumlah kehamilan ini kira-
kira 2/3 total kehamilan ganda. Jenis kelamin dapat sama
atau berbeda, dan mereka berbeda seperti anak-anak lain
dalam keluarga
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI LAJU KEHAMILAN
GANDA
1. Ras
2. Keturunan. Keturunan kembar dari pihak bapak tidak
meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar
3. Usia ibu. Semakin tinggi umur semakin tinggi
frekuensinya (> 35 tahun), sesudah umur 40 tahun
frekuensi kehamilan kembar menurun lagi.
4. Paritas. Frekuensi kehamilan kembar meningkat sesuai
dengan paritas ibu
5. Tinggi Badan. Penelitian di Eropa menunjukkan bahwa
kembar dizigot lebih sering terjadi pada ibu yang
mempunyai tinggi badan lebih tinggi dibandingkan
dengan kembar monozigot. Tinggi badan ayah yang
pendek mengurangi angka kejadian kembar di Eropa.
6. Waktu konsepsi. Kemungkinan kehamilan kembar
meningkat sesaat sesudah penghentian kontrasepsi pil
7. Teknologi reproduksi berbantu. Induksi ovulasi ataupun
In Vitro Fertilization (IVF). Sekitar 25-30% kehamilan
dari IVF yaitu kembar, 5% triplet, dan <1% yaitu
kuadriplet atau lebih.
REKOMENDASI
Kehamilan kembar lebih banyak terjadi
pada kehamilan yang berasal dari fertilisasi
in vitro daripada kehamilan spontan.
Keturunan kembar dari pihak bapak tidak
meningkatkan kemungkinan kehamilan
kembar
ASUHAN ANTENATAL
Konseling
Pasien harus mendapat informasi tentang adanya
peningkatan morbiditas dan mortalitas feto-maternal pada
kehamilan ganda, termasuk prematuritas, pertumbuhan
janin terhambat, kelainan kongenital, Twin to Twin
Tranfusion Syndrome (TTTS), cerebral palsy, diabetes
gestasional, preeklamsia dan perdarahan pasca salin.1,2,3
1. Kehamilan multipel menyebabkan 17% persalinan
preterm (< 37 minggu), 23% persalinan preterm dini
(<32 minggu), 24% berat badan lahir rendah (<
2500 g) dan 26% berat badan lahir sangat rendah
(< 1500 g) .2
2. Risiko gangguan mental dan fisik lebih besar.2
3. Pertumbuhan janin terhambat didapatkan pada 14-
25% pada kehamilan gemeli dan lebih besar pada
kehamilan triplet dan quadriplet.2
4. Insiden cerebral palsy 4x dan 17 x lebih sering pada
kehamilan gemeli dan triplet.2
5. Diabetes gestasional 3-6% lebih tinggi pada
kehamilan gemeli.2 6. Preeklamsia 2,6 x lebih tinggi
pada kehamilan gemeli.2
6.
Pada kehamilan monokorion, morbiditas dan mortalitas
lebih besar. 2
1. TTTS terjadi pada 10-15% kasus.4
2. Kematian janin pada trimester kedua ( < 24 minggu)
lebih besar.4
3. Berat badan lahir dan usia kehamilan rata-rata lebih
rendah.4
Diskusikan kebutuhan pasien/keluarga yang berhubungan
dengan masalah yang dapat timbul pada kehamilan
multipel, termasuk masalah sosial dan ekonomi yang lebih
besar pada kehamilan multipel, terutama akibat persalinan
preterm.4
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG dilakukan pada UK 10-13 minggu, untuk
menilai viabilitas, korionisitas, kelainan kongenital mayor,
dan nuchal translucency (NT). Korionisitas dinilai dengan
USG pada UK 10-14 minggu. 3,4,5 Pengukuran panjang
serviks dengan menggunakan USG transvaginal berguna
untuk memprediksi terjadinya persalinan preterm. Panjang
serviks < 25 mm pada usia kehamilan 24 minggu
merupakan prediktor terjadinya persalinan preterm.2
Penilaian Doppler dilakukan sesudah usia kehamilan 24
minggu. Perbedaan rasio sistolik-diastolik arteri umbilikalis
(SDAU) antara kedua janin > 0,4, memiliki sensitivitas
sebesar 42-73% dalam memprediksi terjadinya berat badan
lahir rendah. Perbedaan pulsatility index (PI) > 0,5 memiliki
sensitivitas 78% dalam memprediksi perbedaan berat
badan > 20% antara kedua janin.6
Pada dikorion:4
1. Evaluasi adanya kelainan struktur: usia kehamilan
20-22 minggu.
2. Penilaian pertumbuhan janin secara serial: usia
kehamilan 24,28, dan 32 minggu, kemudian tiap 2-4
minggu.
Pada monokorion:3,4
1. Pemeriksaan NT berguna untuk skrining aneu-
ploidi dan tidak bermanfaat untuk memprediksi
adanya TTTS.
2. Perbedaan NT > 20% berhubungan dengan risiko
kematian janin sebesar 63% dan risiko terjadinya
TTTS yang berat sebesar 52%.
3. Penilaian TTTS dan pertumbuhan diskordan: usia
kehamilan 16 minggu, kemudian tiap 2-3 minggu.
4. Evaluasi kelainan struktur janin: usia kehamilan 20-
22 minggu (termasuk pemeriksaan gambaran
jantung yang diperluas/Echo).
5. Evaluasi USG tiap 2-3 minggu mulai usia kehamilan
16 minggu hingga persalinan.
REKOMENDASI
Deteksi dini jenis korion dan pemantauan perkembangan janin
dengan ultrasonografi mengurangi risiko morbiditas perinatal hingga
delapan kali lipat.
B
Deteksi twin to twin transfusion syndrome ditegakkan dengan
ultrasonografi dan karakteristiknya berupa diskordansi ukuran dan
jumlah cairan amnion antara kedua janin.
B
PENCEGAHAN PRETERM
Ukuran panjang serviks dan fibronektin berguna untuk
memprediksi persalinan preterm. Panjang serviks
berhubungan dengan risiko persalinan preterm.
Pengukuran panjang serviks dapat dilakukan dengan
pemeriksaan USG transvaginal atau melalui pemeriksaan
digital. Pemeriksaan panjang serviks dengan digital aman
dilakukan dan memiliki nilai prediksi positif 60-70%.
Pemasangan cerclage profilaksis tidak memperpanjang
usia kehamilan dan memperbaiki luaran perinatal.
Konsentrasi fibronektin > 50 ng/mL pada cairan serviko-
vaginal merupakan prediktor terjadinya persalinan preterm.
Pemantauan aktivitas uterus di rumah tidak mencegah
terjadinya persalinan preterm. Perawatan di rumah sakit
tidak mencegah persalinan preterm atau kematian
perinatal, sebaliknya meningkatkan risiko preterm dan
tekanan psikososial pada ibu. Belum ada penelitian
prospektif manfaat pembatasan aktivitas dan istirahat di
rumah dalam mencegah persalinan preterm. Penggunaan
tokolisis profilaksis pada kehamilan multipel masih
kontroversial, dan komplikasi yang ditimbulkan akibat
penggunaan agen tokolisis lebih sering ditemukan pada
kehamilan multipel. Kortikosteroid diberikan apabila terjadi
persalinan preterm.
REKOMENDASI
Pada gemeli, resiko persalinan preterm sebelum 32
minggu terjadi lebih banyak pada gemeli monokorionik
(9.2%), dibandingkan dikorionik (5.5%).
A
TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)
Kriteria Diagnosis:4
1. Plasenta monokorion (tunggal)
2. Jenis kelamin sama
3. Salah satu oligohidramnion (single pocket terdalam
< 2cm), yang lain polihidramnion (single pocket
terdalam > 8cm)
4. Kondisi berat: Gangguan hemodinamik dan jantung
pada salah satu janin, atau tampilan vesika yang
berbeda.
Tatalaksana:5
1. Tanpa intervensi (survival 0-30%)
2. Amnioreduksi (survival64%)
3. Fotokoagulasi laser (survival 55%)
4. Septostomi (survival83%)
REKOMENDASI
Amnioreduksi serial merupakan terapi pilihan bagi TTTS
apabila tidak tersedia metode foto koagulasi laser
C
Kematian satu janin
Risiko kematian dan kelainan neurologis pada janin yang
hidup sebesar 12% dan 18%. Risiko ini lebih besar pada
kehamilan monokorionik.4 Janin yang hidup memiliki risiko
mengalami hipotensi yang berat dan berkepanjangan.2
Anemia pada janin dinilai melalui pengukuran puncak
kecepatan sistolik (peak systolic velocity) pada arteri
serebri media dengan menggunakan doppler.4
Disseminated intravascular coagulation (DIC) merupakan
risiko yang dapat terjadi pada ibu.2
Cara Persalinan
Persalinan per-vaginam dilakukan di rumah sakit yang
dapat melakukan pemantauan intrapartum yang ketat,
seksio sesarea segera dan tersedia tim medis yang
berpengalaman dan peralatan resusitasi neonatus.
Ibu diberikan akses intravena dan analgesia yang adekuat.
Kehamilan Dikorion3,4
1. Pada UK 34-36 minggu, didiskusikan cara
persalinan dan perawatan intrapartum.
2. Pengakhiran kehamilan dilakukan pada UK 37-38
minggu lengkap.
Kehamilan Monokorion3,4
1. Pada UK 32-34 minggu, didiskusikan cara
persalinan dan perawatan intrapartum.
2. Pengakhiran kehamilan dilakukan pada UK 36-
37minggu lengkap (tanpa komplikasi).
Catatan: Penatalaksanaan kehamilan multipel termasuk
waktu dilakukan terminasi kehamilan dan cara persalinan,
masih kontroversial. Penanganan dengan managemen aktif
kala tiga merupakan suatu kewajiban sebab tingginya
kemungkinan terjadinya perdarahan pasca salin sebab
peregangan uterus yang berlebihan pada kehamilan
gemeli. Pada semua keadaan, peregangan tali pusat
terkendali dan pemberian oksitosin dapat mengurangi lama
waktu dan perdarahan baik pada persalinan pervaginam
maupun perabdominal. Harus dilakukan inspeksi yang teliti
tentang kelengkapan plasenta, mengingat pada persalinan
gemeli didapatkan peningkatan kelainan bentuk plasenta
dan lobus suksenturia
REKOMENDASI
Rute persalinan pada kehamilan kembar perlu
mempertimbangkan presentasi fetus, taksiran berat
janin, ada tidaknya diskordansi, pengalaman
operator, ketersediaan USG dan umur kehamilan.
Indikasi SC elektif pada kehamilan kembar :
monoamniotik dan kembar siam.
Penanganan dengan managemen aktif kala tiga
merupakan suatu kewajiban sebab tingginya
kemungkinan terjadinya hemoragi postpartum.
PENATALAKSANAAN PASCA PARTUM
Penanganan balans cairan yang ketat, mengingat
kemungkinan terjadinya edema paru yang lebih tinggi pada
pasca persalinan gemeli, pengawasan ketat terhadap
adanya gejala klinis kesulitan bernafas, agitasi dan
takipnea dapat dipastikan dengan pemeriksaan fisik ada
atau tidaknya ronki basah dan juga pada pemeriksaan
roentgen dada.
Pengawasan terhadap terjadinya infeksi pasca salin,
terutama endomiometritis pada pasca seksio sesaria yang
meningkat dibandingkan dengan persalinan fetus tunggal,
pengukuran temperatur yang rutin selama beberapa hari
pasca partum, penelusuran adanya tanda klinis seperti
nyeri abdomen, nyeri dada, nyeri bagian ekstremitas
bawah, disuria dan gejala lainnya harus ditanyakan tiap
hari.
Peningkatan kejadian trombosis vena meningkat seiring
dengan peningkatan jumlah seksio sesaria pada kehamilan
gemeli. Gejala klinis yang harus diperhatikan yaitu timbul
rasa nyeri yang sangat secara tiba-tiba dan menyangkut
salah satu ekstremitas dapat juga tidak khas, seperti
demam yang tidak tinggi dan takikardia.
Tambahan kalori untuk dikonsumsi oleh ibu sebanyak 500-
600 kcal per bayi per hari untuk kelancaran laktasi dengan
komposisi 20% protein, 40% karbohidrat dan 40% lemak.
Ibu diedukasi untuk cukup mengkonsumsi cairan dan juga
posisi menyusui yang baik dengan posisi double football,
double cradle atau kombinasi.
Identifikasi dini terjadinya post partum blues disebab kan
tingginya tenaga yang harus dikeluarkan untuk pemenuhan
kebutuhan ASI dan perawatan bayi gemeli, penunjukan
rasa empati bahkan hingga rujukan ke spesialis jiwa
merupakan penanganan kesinambungan gangguan mood
yang umumnya terjadi 3 bulan sesudah persalinan.
Penapisan dengan menggunakan Edinburgh Postnatal
Depression Scale dapat memberikan gambaran ada atau
tidaknya depresi yang terjadi pada ibu sesudah melahirkan.
ALUR PENATALAKSANAAN
Kehamilan
Ganda
Dikorionik Monokorionik
Asuhan
Antenatal
Persalinan
Perawatan
pasca partum
• Konseling
• Pemeriksaan USG
• Pencegahan persalinan
preterm
Waktu
Cara
Komplikasi
Twin to twin
transfusion
syndrome
Kematian satu
janin
KELAINAN BAWAAN
Di seluruh dunia diperkirakan terdapat 7,6 juta bayi lahir
setiap tahun dengan kelainan bawaan dan sekitar 90%
terdapat di Negara dengan penghasilan sedang atau
rendah (WHO 1998). Kelainan bawaan mayor terjadi
sekitar 3% dari bayi yang lahir hidup dan 50% dari kelainan
ini sudah diketahui sejak baru lahir, sedangkan sisanya
baru tampak nyata pada masa anak atau dewasa. Kelainan
ini mempunyai peran besar pada tingginya angka kematian
bayi, di samping morbiditas pada anak dan dewasa
(Vrijheid M. et al., 2000). Di Negara maju maupun Negara
berkembang angka kematian bayi sudah menurun sebesar
68,8% dari tahun 1950-1994, namun angka kematian bayi
sebab kelainan bawaan hanya menurun sebesar 33,4%
(Rosano A.et al., 2006). Kematian perinatal di Indonesia
meskipun sudah dapat diturunkan, namun kematian neonatal
dini masih tinggi. Jika angka kematian bayi sebab infeksi,
asfiksia, prematuritas bisa ditekan, maka masalah kelainan
bawaan akan berperan besar untuk terjadinya kematian
bayi di Indonesia.
Isi buku panduan ini juga memuat beberapa kutipan dari
makalah kuliah utama dan presentasi mengenai kelainan
bawaan serta diskusinya, di samping masukan para
peserta rapat rekomendasi PIT Feto Maternal VII di
Denpasar Bali.
Buku panduan ini diharapkan dapat menigkatkan kehirauan
SpOG terhadap masalah kelainan bawaan, di samping
sebagai panduan penanganan secara umum. sebab itu
maka pengelolaannya disesuaikan dengan kemampuan
pelayanan, fasilitas yang ada dan hasil komunikasi serta
konseling dengan pasien dan keluarganya.
Definisi dan Klasifikasi
Menurut Williams Obstetrics (2005) kelainan bawaan dapat
diklasifikasikan sebagai :
1. Malformasi ; kelainan genetic, sehingga sejak
pertumbuhan sudah mengalami kelainan
2. Deformasi ; kelainan sebab mekanik, bukan
genetic.
3. Disrupsi ; kelainan yang bukan sebab genetic namun
ada intervensi yang menyebabkan keadaan ini.
4. Fenokopi ; kelainan minor yang sebabnya bisa
berbeda-beda
5. Sindrome ; kelainan yang manifestasinya
bermacam-macam namun pemicu nya satu.
6. Sekuense ; kelainan yang terjadi ber-urutan yang
disebabkan sebab satu sebab.
7. Asosiasi ; kelainan yang munculnya bersamaan
namun , etiologinya bisa berbeda-beda.
Dari pemerikasaan USG kelainan bawaan dapat dibagi
menjadi dua kelainan besar:
1. Kelainan Mayor ; kelainan anatomis jelas terlihat
dari USG, dan mempunyai kepentingan medis,
chirurgis atau kosmetis dengan pengaruh pada
kesakitan dan kematian (misal ; hidro sefalus,
anensefalus).
2. Kelainan Minor ; kelainan yang tidak mempunyai arti
medis, chirurgis atau kosmetis yang serius dan tidak
berpengaruh pada harapan hidup normal maupun
gaya hidup (misal ; hernia umbilikalis, mikropenis,
dll).
Pembagian lain menurut WHO :
• Lethal (misal : anensefalus).
• Berat : kelainan yang jika intervensi medis tidak
dilakukan, akan menyebabkan handicap atau
kematian.
• Ringan : kelainan yang memerlukan intervensi medis
namun masih ada harapan hidup (misal : undescensus
testiculorum).
Angka kejadian kelainan bawaan
Belum banyak data yang menggambarkan berapa besar
angka kejadian kelainan bawaan di Indonesia, baik angka
kejadian di rumah sakit maupun angka di populasi.
Laporan dari beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia
yang dapat dikumpulkan dari Manado, Denpasar,
Surabaya, Jogjakarta dan Surakarta pada bulan Januari
2004 – Juli 2005, mendapatkan angka kejadian rata-rata
3,72% dengan variasi 0,88 sampai dengan 7,71%.
Diagnosa kelainan bawaan 63,18% ditegakkan sesudah
bayi lahir, 21,25% intranatal dan 11,81% antenatal. Nasib
dari bayi dengan kelainan bawaan 30,15% lahir mati,
13,38% mengalami kematian neonatal dini dan 31,49%
hidup, namun tidak diketahui nasibnya.
Bayi dengan kelainan bawaan, 86,81% merupakan
kelainan tunggal dan 13,29% kelainan multipel; 36,81%
kelainan kranio fasial; 26,38% kelainan gastrointestinal;
4,58% kelainan jantung dan sisanya merupakan kelainan
pada organ lainnya (sumber Sub. Bagian FetoMaternal dari
RS di kota ini diatas tahun 2005).
Etiologi
Kelainan bawaan dapat disebabkan oleh :
1. Kelainan genetic 30% (single gene disorder atau
chromosomal anomaly). Kelainan bawaan mayor
akan terjadi sebanyak 2-3% dari bayi yang lahir,
dimana sebagian dari kelainan ini berupa autosomal
trisomi dan sebagian kelainan seks kromosom.
2. Multi faktor sebab interaksi antara unsur genetik
dan lingkungan (30%), dan sisanya tidak diketahui
sebabnya. Kelainan ini disebabkan oleh teratogen
yaitu segala unsur atau bahan yang bisa
menyebabkan kelainan struktur dan atau fungsi,
gangguan pertumbuhan dan kematian janin.
Teratogen bisa berupa obat, faktor lingkungan
seperti radiasi, bahan logam, infeksi (misal :
TORCH, lues) dan lain lain. Bahwa terjadinya
kelainan bawaan lebih tinggi pada bayi yang lahir
sebagai hasil dari In Vitro Fertilization (IVF) atau
Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) masih
kontroversi. Simpson 2002, melaporkan 50% dari
abortus pada kehamilan trimester pertama dan 5%
dari bayi lahir mati ternyata mengalami kelainan
kromosom.
Pada perkembangan hasil konsepsi, ada 3 fase kepekaan
terhadap teratogen. Pada praorganogenesis akan
menyebabkan kematian hasil konsepsi, pada fase
embrionik akan menyebabkan kelainan bawaan mayor dan
pada fase fetal akan menyebabkan kelainan bawaan minor
dan kelainan fungsi.
Pada gambar dibawah dapat dilihat kepekaan embrio/fetus
terhadap paparan teratogen, berhubungan dengan
organogenesis dan kemungkinan kelainan bawaan.
DEATH MAJOR MALFORMATIONS FUNCTIONAL DEFECT AND
MINOR MALFORMATIONS
Pengelolaan kelainan bawaan
Pengelolaan kelainan bawaan di suatu rumah sakit
ditentukan oleh beberapa kondisi antara lain: prevalensi
dan jenis kelainan bawaan di daerah ini , etiologi,
fasilitas yang ada, pengetahuan dan kehirauan pengelola,
dan pendidikan masyarakat.
Keadaan dan langkah yang perlu diperhatikan yaitu :
1. Faktor risiko
Kecurigaan akan adanya kelainan bawaan harus
dimunculkan, antara lain pada:
- Ibu hamil dengan umur lebih dari 35 tahun
- Riwayat turunan dengan kelainan bawaan
- Penderita Diabetes Melitus
- Tercemar bahan teratogen pada kehamilan
- Pertumbuhan janin abnormal
- Bayi kembar terutama kalau terdapat volume air
ketuban tidak normal.
- namun sebagian dari kelainan bawaan dapat terjadi
pada ibu yang tidak mempunyai factor risiko. Pada
bayi kembar kemungkinan adanya aneuplody dua
kali pada masing-masing bayi kembar dizygot
dibandingkan dengan masing-masing bayi yang
kembar monozygot (Jenkin et al., 2004). Untuk
mengenal faktor risiko, maka perlu diketahui etiologi
dan teratogen yang menyebabkan terjadinya
kelainan ini .
Penelitian mengenai kelainan genetik terus
berkembang terutama secara biomolekuler untuk
dicarikan pemecahannya ke arah terapi genetik.
Penelitian saat ini telah berkembang ke arah
bagaimana suatu teratogen bisa menyebabkan
kelainan bawaan
Kepekaan terhadap teratogen tergantung dari :
a. Genotip hasil konsepsi
b. Waktu terpaparnya hasil konsepsi pada fase
perkembangan
c. Mekanisme dari teratogenesis
d. Manifestasi dari kelainan bawaan
e. “Nature” dari teratogen
f. Dosis teratogen
2. Skrining
Beberapa hal yang patut dipertimbangkan untuk
menentukan perlu atau tidak dilakukan skrining untuk
kelainan bawaan di Indonesia :
a. Berapa besar angka kejadian kelainan
bawaan di Indonesia
b. Apakah kelainan bawaan ini memberikan
dampak yang besar
c. Kalau diagnosa ditegakkan apakah
intervensi/terapi bisa dilakukan
Kelainan Bawaan 121
d. Skrining harus mudah dan murah
Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk
skrining yaitu :
a. Maternal serum skrining (MSS);
pemeriksaan serum darah ibu pada
kehamilan 16 minggu (15-20 mg) yang
dilakukan untuk mengetahui adanya
sindroma Down sebesar 75%, Trisomi 18
60-80%. Risiko terjadinya sindroma Down
akan meningkat hingga 80% bila dilakukan
gabungan pemeriksaan triple screening
meliputi: alpha-feto-protein (AFP), human
chorionic gonadotropin (HCG), dan
unconjugated estriol (uEs).
b. Pemeriksaan genetik untuk beberapa
kelainan bawaan seperti: Thalassemia,
Trisomi 21, Trisomi 18, dll.
c. Pemeriksaan laboratorium seperti : anti bodi
TORCH, Lues.
d. USG, morphologic scanning pada kehamilan
20-22 minggu
3. Pencegahan
Meskipun sebagian besar dari kelainan bawaan sampai
saat ini belum dapat dicegah, namun beberapa faktor
risiko dapat dihindarkan.
a. Pencegahan primer
Menghindari tercemar dengan bahan-bahan
teratogen pada masa kehamilan
Pemberian Asam Folat akan menurunkan
angka mortalitas dan morbiditas sebesar 72%
(42-87%) dan penurunan kematian spesifik
sebab kelainan bawaan sebesar 1-10%
Vaksinasi Rubella
Menghindari merokok, minum alkohol
Kontrol DM pada kehamilan
Pencegahan pertumbuhan janin terhambat
Pre-marital konseling, menghindari kawin
dengan pasangan sedarah atau kawin keluarga
jika diduga terdapat riwayat adanya kelainan
kromosom
b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan
diagnosis prenatal. Pemeriksaan prenatal dapat
dilakukan untuk beberapa kelainan bawaan. Kalau
terdapat keraguan maka konsultasi harus dilakukan
sampai dibuat diagnosa definitif.
Diagnosis prenatal yang dapat dilakukan oleh
seorang SpOG ialah melakukan USG pada awal
kehamilan untuk mengetahui kemungkinan adanya
kelainan bawaan pada bayi. Untuk NT dilakukan
pada kehamilan 11-13 minggu, sedangkan untuk
mengetahui kelainan bawaan mayor pada
kehamilan 20-22 minggu dengan tujuan :
Untuk memastikan apakah ada kelainan atau
tidak.
Mengetahui kemungkinan kelainan bawaan
lethal atau tidak.
Mengetahui kelainan bawaan yang mungkin
diterapi intra uterin.
Menentukan bayi yang memerlukan follow up
post natal sebab ada potensi cacat.
Menolong, mempersiapkan dan mengondisikan
orang tua bayi dengan kelainan bawaan terkait.
Indikasi untuk menegakkan diagnosis prenatal,
sangat penting pada kelompok risiko (Chia P &
Raman, 2004.):
Kehamilan pada usia 35 tahun atau lebih.
Ibu hamil dengan kelainan janin pada
pemeriksaan dengan USG.
Riwayat keluarga dengan kelainan kromosom.
Pasangan dengan bayi lahir mati atau bayi
cacat.
Kelainan kromosom pada satu atau kedua
orang tua.
Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan :
a. Pemeriksaan non invasif
USG ; untuk mengetahui kelainan bawaan
secara dini, melakukan investigasi dan bila
mungkin diikuti prosedur terapi invasif intra
uterin. Pada kehamilan 11-13 minggu dapat
dilakukan pengukuran nuchal translucency (NT)
dan pada 20-22 minggu dapat diidentikasi
adanya kelainan organ sedang pada kehamilan
trimester terakhir dapat diketahui adanya
pertumbuhan janin terhambat.
Temuan USG yang berkaitan dengan kelainan
bawaan :
Jumlah air ketuban: oligo/poli-hidramnion.
Ada pertumbuhan janin terhambat.
Kelainan bentuk tubuh janin.
Kelainan morfologi sruktur intra fetal.
Ukuran biometri janin abnormal.
Arteri umbilikal tunggal.
Aktifitas biofisik janin berkurang.
b. Pemeriksaan Invasif
Amniosentesis ; dilakukan untuk kariotiping
janin, peningkatan AFP pada NTD, kematangan
paru janin dan spektrometri bilirubin pada
alloimunisasi darah merah. Fluorescent in situ
hybridization (FISH), dapat diaplikasikan pada
amniosentesis dan CVS, untuk mengetahui
adanya aneuploidi kromosom 21, 18, 13, X dan
Y.
1) Chorionic Villous Sampling (CVS) ; pada
kehamilan 10-12 mg, dilakukan sitogenetik
dan pemeriksaan DNA janin.
2) Fetal Blood Sampling ; dilakukan untuk tes
diagnostik dari rapid karyotype,
alloimmunization, infeksi janin, auto
immunization.
3) Fetal Organ Biopsy (hati, otot, dan kulit) ;
pada beberapa penyakit yang hanya dapat di
diagnosis dengan cara ini, seperti inborn
errors of metabolism (sebab kelainan enzim
pada parenkim hati), muscular dystrophy
dengan biopsi otot dan adanya kelainan kulit
yang jarang pada janin dalam kandungan.
4. Konseling Prenatal
Pengetahuan mengenai kelainan bawaan yang
disebabkan sebab kelainan genetik pada seseorang,
tanpa adanya pilihan terapi akan menyebabkan
kekecewaan yang sebenarnya tidak perlu pada
seseorang dan hanya akan menyebabkan seseorang
dikucilkan dari pergaulan umum (WHO, 2005).
Seorang dokter seharusnya mempunyai pengetahuan
dasar mengenai prinsip teratology seperti “six general
principle of teratogenesis” (Simpson J L & Nielby J R,
2002). sebab hal ini maka sebagai dokter harus
mempunyai pengetahuan yang cukup mengenai
masalah ini untuk bisa memberikan konsultasi
genetik kepada masyarakat, khususnya pasien dan
keluarganya. Prenatal konseling penting dan kalau
perlu diberikan secara multi disiplin.
Beberapa opsi yang harus di sampaikan dan
didiskusikan dengan segala aspeknya, yaitu :
• Apakah kehamilan dilanjutkan atau diterminasi
• Kemungkinan terapi intra uterin
• Dimana tempat terapi ini bisa dikerjakan
• Rekomendasi cara melahirkan dan tempat di mana
sebaiknya melahirkan
5. Terapi
Pelayanan medik yang diberikan pada pasien dengan
bayi kelainan bawaan diharapkan berdasar :
1) Keputusan standar profesi medik
2) Keputusan standar hukum
3) Keputusan standar spiritual
4) Keputusan standar etik-medik dan moral
5) Harapan pasien dan kepuasan pasien
Semua keadaan diatas harus dijadikan acuan dalam
mengambil keputusan dan sesudah dilakukan diskusi
dengan para pakar, pasien dan keluargannya, barulah
ditentukan tindakan apa yang akan dilakukan.
berdasar hal diatas maka penanganan pada
kehamilan dengan kelainan bawaan sangat tergantung
pada :
1) Ibu hamil dan keluarganya, sesudah mempertimbang
kan masalah psikologik, sosial, ekonomi, agama
atau kepercayaan.
2) Kemampuan dan kemauan dokter dalam memberi
kan pertolongan.
Secara umum penanganan kelainan bawaan yaitu :
1) Tidak bisa hidup diluar rahim terminasi (??)
2) Bisa di terapi jika lahir cukup bulan tunggu
3) Distosia Seksio Sesarea
4) Kelainan bertambah parah jika ditunggu
terminasi lebih awal
5) Pencegahan terhadap berkembangnya kelainan
terapi intra uterin
Terapi Janin Intra Uterin
Operasi pada janin masih didalam uterus (fetus as a
patients) telah dilakukan di beberapa negara dengan
hasil yang memuaskan. Terapi ini dilakukan untuk
beberapa kelainan bawaan yang berupa kelainan
anatomi. Untuk operasi ini harus dipertimbangkan
bahwa hasilnya nanti akan memberikan keuntungan,
jenis kelainan jelas secara ultrasonografi, jika dibiarkan
jelas akan menimbulkan morbiditas dan mortalitas intra
uterin atau pada masa perinatal dan operasi intra
uterin ini jelas akan memberikan keuntungan besar
dibandingkan jika ditunggu sampai bayi lahir.
Operasi intra uterin yang sudah cukup banyak berhasil
yaitu operasi neural tube defect, hernia diafragma,
eksisi congenital cystic adenomatoid malformation atau
teratoma (Gossett D. And Gurewisehe, 2002).
6. Konseling post natal
sesudah bayi lahir perlu pendekatan dengan keluarga
(jangan menghindar) dan dilakukan konseling, yang
isinya antara lain yaitu :
- Tunjukan bayi pada orang tua bayi.
- Beritahu jenis kelainan yang ada.
- Berikan penjelasan mengenai kelainan dan
hubungannya dengan prognosis dan terapi.
- Jika masih ada keraguan, sampaikan akan
dilakukan observasi dan pemeriksaan lanjutan atau
konsultasi bagaimana tindakan selanjutnya.
- Informasi pemicu (kalau bisa).
Masalah Etika
Masalah etika pada kasus kelainan bawaan banyak
terkait dengan diagnosis prenatal dan menentukan
tindakan yang akan diambilnya. Secara etik hal – hal itu
mencakup :
a. konseling
b. indikasi tes/tindakan
c. prosedur tes/tindakan
d. mendapat informed consent
e. kerahasiaan
Prenatal diagnosis maupun terapi yang dilakukan
untuk janin di dalam kandungan, secara umum harus
dipertimbangkan dari sudut ibu, bayi dan nilai yang
berlaku di masyarakat. Dari sudut ibu dan keluarganya
dipertimbangkan antara lain : aspek sosio-psikologik
dan biaya, sedangkan kalau melakukan tindakan
invasif perlu dipertimbangkan antara lain : efek
samping yang mungkin timbul. Dari sudut bayi
kemungkinan terjadinya abortus sedangkan dari sudut
masyarakat yaitu timbulnya isu legalisasi abortus dan
pelanggaran Undang-Undang Kesehatan.
Handicapped Children
Dengan makin meningkatnya kemajuan pelayanan
kesehatan maka makin banyak bayi lahir dengan
kelainan bawaan terselamatkan dan dapat berumur
panjang. Tidak jarang bayi – bayi ini tumbuh
kembang dan mempunyai gangguan mental atau
tingkat kecerdasan yang memerlukan suatu pendidikan
khusus dengan biaya besar, sehingga akan
merupakan beban berat bagi keluarga pasien atau
pemerintah. Perlu dikembangkan penelitian mengenai
bahan teratogen, mekanisme terjadinya kelainan,
pencegahan dan usaha untuk membantu penanganan
anak dengan kelainan bawaan.
Dokumentasi Kelainan Bawaan
Kejadian kelainan bawaan perlu didokumentasi dengan
baik untuk keperluan penyediaan data epidemiologi
dan pengklasifikasian yang lebih sistematik.
PENGELOLAAN
KETUBAN PECAH
DINI
Ketuban pecah dini (KPD) yaitu pecahnya ketuban
sebelum ada tanda – tanda persalinan. Insiden KPD di
Indonesia berkisar antara 2 – 5 %. Kejadian ini
berhubungan dengan meningkatnya angka kejadian
prematuritas dan infeksi, yang selanjutnya akan
berpengaruh terhadap angka mortalitas dan morbiditas ibu
dan janin. Kejadian infeksi akibat KPD di negara
berkembang yaitu 13 – 47 %. Sementara itu, angka
kejadian neonatal mortality rate (NMR) yaitu 18 per 1000
kelahiran hidup, dimana prematuritas berperan sebagai
salah satu pemicu pada 26 % kasus dan infeksi sebesar
28 % dari keseluruhan kasus. Faktor yang dideteksi
sebagai pemicu yaitu ketuban pecah lebih dari 24 jam
pada 1,8 – 6,7 %. Oleh sebab itu WHO menyarankan
langkah-langkah untuk menurunkan angka NMR
diantaranya yaitu pemberian antibiotik pada kasus KPD
dan kortikosteroid pada kasus prematuritas.1
ETIOLOGI
pemicu ketuban pecah dini secara individual pada
kebanyakan kasus masih sulit diketahui, namun biasanya
ketuban pecah dini disebabkan oleh : 2,3
Kelemahan selaput ketuban
1. Abnormalitas atau rendahnya struktur kolagen, akibat :
− Berkurangnya ketebalan kolagen
− Adanya enzim kolagenase dan protease yang
menyebabkan depolimerisasi kolagen, sehingga
elastisitas dari kolagen berkurang
2. Infeksi bakteri melalui mekanisme :
− Aktivitas enzim fosfolipase A2 yang merangsang
pelepasan prostaglandin, sel interleukin
− Endoktoksin bakteri
− Produksi enzim proteolitik yang menyebabkan
lemahnya selaput ketuban
− Lepasnya radikal bebas dan reaksi peroksidase
yang merusak selaput ketuban
− Peningkatan jumlah lisolesitin dalam cairan amnion
yang dapat mengaktivasi fosfolipid A2
− Ascending infection oleh bakteri.
Peningkatan tekanan distensi
Misalnya kehamilan ganda, polihidramnion, makrosomia,
solusio plasenta.
Faktor risiko ketuban pecah dini : 2
1. Riwayat kehamilan sebelumnya dengan ketuban
pecah dini
2. Flora servikovaginal
3. Defisiensi Cu, Zn, Vitamin C
4. Merokok
5. Aktivitas seksual
6. Sindroma Ehlers Danlos
7. Trauma
PEMERIKSAAN UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS
KPD
Pemeriksaan dengan spekulum lebih dipilih daripada
periksa dalam vagina sebab dapat memperpanjang fase
laten infeksi. Informasi yang didapat dari pemeriksaan
spekulum ini yaitu adanya pengeluaran cairan ketuban
dari ostium uteri externum, jumlah, warna dan bau. Bila
tidak yakin bahwa itu cairan ketuban maka dapat
dilanjutkan dengan pemeriksaan tes lakmus. Pemeriksaan
penunjang ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui
jumlah cairan ketuban dan kesejahteraan janin ( dengan
skor biofisik janin dan atau non stress test ).4
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
WHO dan Cochrane review belum memberikan
rekomendasi pilihan antibiotik. Hal ini kemungkinan
disesuaikan dengan penelitian pola kuman yang ada di
rumah sakit dan daerah ini . Pemberian antibiotik ini
terbukti berhubungan dengan penurunan kejadian
korioamnionitis pada kasus KPD aterm maupun preterm
dan penurunan infeksi neonatus, penggunaan surfaktan,
pemberian oksigen pada kasus KPD aterm ( tidak ada
perbedaan yang signifikan pada kasus KPD preterm ).5
Pilihan antibiotik yang dapat dipergunakan yaitu injeksi
ampisilin 2 gr diikuti dengan 4 x 1 gr ampisilin injeksi dalam
48 jam dilanjutkan eritromisin 4 x 250 mg oral dalam 10 hari
atau amoksisilin oral 3 x 250 mg dalam 5 hari selama janin
belum lahir.6
KOMPLIKASI KPD
a. Komplikasi pada ibu
Komplikasi KPD pada ibu paling banyak yaitu
korioamnionitis yang dapat berlanjut ke sepsis (dengan
angka kejadian 3,5 – 6,4%)
b. Komplikasi pada anak
Komplikasi KPD pada anak antara lain prolaps tali
pusat, prematur, infeksi neonatus.
PENGELOLAAN KPD
1. UMUR KEHAMILAN < 28 MINGGU
Ketuban yang pecah sebelum umur kehamilan 28
minggu akan memperberat sindrom Potter, akibat
agenesis ginjal yang menyebabkan oligohidramnion dan
menimbulkan deformitas pada ekstremitas, wajah dan
hipoplasia pulmonal. Selain itu komplikasi jangka
panjang akan menyebabkan cerebral palsy, kelainan
perkembangan saraf, penyakit paru kronis dan
hidrosefalus. Hal ini harus diberitahukan pada pasien
yang memilih terapi konservatif. Bila memilih terapi
konservatif maka penatalaksanaannya sama dengan
umur kehamilan < 34 minggu.4
2. UMUR KEHAMILAN 28 – 37 MINGGU
Diperlukan pemberian kortikosteroid untuk pematangan
paru pada umur kehamilan 28 – 34 minggu. Untuk umur
kehamilan 34 – 37 minggu sudah tidak diperlukan
pematangan paru lagi.
Regimen obat yang dapat digunakan yaitu
deksametason 2 x 6 mg im ( 2 hari ) atau betametason 2
x 12 mg im ( 1 hari ).7 Tokolitik diberikan selama
pemberian kortikosteroid ini ataupun bila akan
dilakukan rujukan ke pusat pelayanan yang lebih tinggi.
sesudah pemberian kortikosteroid selesai, maka sudah
tidak direkomendasikan lagi penggunaan tokolitik.
Kontraindikasi untuk dilakukan terapi konservatif yaitu
kesejahteraan janin yang buruk, korioamnionitis dan
ditemukan tanda - tanda inpartu. Diagnosis korio-
amnionitis ditegakkan bila ditemukan salah satu dari
fetal takikardi atau ibu takikardi atau ibu demam atau
uterus nyeri dan tegang.8
Bila umur kehamilan ≥ 34 minggu sebaiknya dilakukan
terminasi kehamilan mengingat kemungkinan terjadinya
ascending infection, sudah ada maturitas paru dengan
ada atau tidak pemberian kortikosteroid. Masih banyak
kontroversi pada pengelolaan KPD pada umur
kehamilan 32 – 34 minggu. Jika memungkinkan dapat
dilakukan tes pematangan paru dari pemeriksaan invasif
amniosintesis.
Bila kematangan paru telah tercapai maka dapat
dilakukan terminasi kehamilan. Bila paru belum matang,
maka dilanjutkan pemberian kortikosteroid. Namun bila
tes pematangan paru ini tidak mungkin dilakukan maka
dapat dilakukan pengelolaan ekspektatif tanpa
pemberian kortikosteroid maupun tokolitik. Serta terus
dilakukan pemantauan kesejahteraan janin setiap hari
dan evaluasi kemungkinan korioamnionitis. Jika kondisi
ibu dan janin selama pemantauan baik dapat ditunggu
sampai umur kehamilan mencapai 34 minggu. Untuk
terminasi kehamilan sama dengan pengelolaan untuk
umur kehamilan 37 minggu.4
3. UMUR KEHAMILAN ≥ 37 MINGGU
Bila KPD terjadi pada umur kehamilan aterm maka
sebaiknya dilakukan terminasi kehamilan. Pilihan
pervaginam maupun bedah seksio sesaria tergantung
kondisi ibu, janin dan kehamilan.5 Pematangan serviks
dengan misoprostol 25 ug per vaginam setiap 6 jam
selama 2 kali pemberian bila skor Bishop ≤ 5. Bila
sesudah 2 kali pemberian skor Bishop tidak ada
peningkatan maka dilanjutkan dengan induksi persalinan
oksitosin. Selama dilakukan induksi persalinan maupun
priming misoprostol tetap dilakukan evaluasi denyut
jantung janin maupun kemungkinan korioamnionitis.
PEMERIKSAAN SKRINING
Pemeriksaan skrining pada kasus KPD yaitu
kemungkinan infeksi saluran kemih, penyakit menular
seksual dan streptokokus grup beta.8
BILA ADA SIRKLASE PADA KASUS KPD
Tidak ada perbedaan angka kejadian korioamnionitis bila
sirklase dilepas maupun tidak. Oleh sebab itu sirklase
dilepas bila ada korioamnitis, tanda – tanda inpartu,
perdarahan pervaginam dan umur kehamilan ≥ 34 minggu.8
ALUR PENGELOLAAN
Pasien datang dengan
gejala KPD
Pengelolaan awal :
- Menegakkan diagnosis
- Memastikan umur kehamilan
- Memastikan kesejahteraan
janin
- Pemberian antibiotik
profilaksis
Kontraindikasi konservatif :
- Korioamnionitis
- Kesejahteraan janin
buruk
- Tanda – tanda inpartu
Umur kehamilan ≥ 34 minggu
Terminasi
kehamilan
Bedah
seksio
sesaria
Pervaginam
Indikasi ibu,
janin dan
obstetri
Priming
misoprostol
bila BS < 5
Induksi
oksitosin
bila BS ≥ 5
Konservatif
Umur
kehamilan
< 28 minggu
Umur
kehamilan
28 - 32
minggu
Umur
kehamilan
32 - 34
minggu
Konseling
komplikasi
KPD
- Kortikosteroid
- Tokolitik
- Evaluasi
kesejahteraan
janin dan
kondisi ibu.
- Konfirmasi
pematangan
paru atau
- Ekspektatif
tanpa
kortikosteroid
maupun
tokolitik
- Evaluasi
kesejahteraan
janin dan
kondisi ibu
Umur kehamilan < 34
minggu
Paru telah
matang
PENATALAKSANAAN
KEHAMILAN LEWAT
WAKTU
1. Tujuan Pedoman
Bedasarkan rekomendasi POGI Maret 2011, maka
dilakukan revisi penatalaksanaan kehamilan lewat waktu.
Panduan klinis praktis ini bertujuan untuk membantu para
klinisi dalam penanganan kehamilan lewat waktu
(Postterm) dengan mempertimbangkan kondisi ibu maupun
janin.
2. Harapan dan Ruang lingkup
Pedoman ini disusun dengan harapan dapat dipakai
sebagai acuan didalam menangani kasus-kasus kehamilan
lewat waktu, sehingga diharapkan dapat menurunkan
morbiditas dan mortalitas bayi-bayi postterm di masa yang
akan datang.
Adapun ruang lingkup pedoman penatalaksanaan
kehamilan postterm ini meliputi:
Definisi kehamilan postterm
Insiden kehamilan postterm
Faktor risiko dan Etiologi
Patofisiologi
Antenatal monitoring
Penatalaksanaan
Prognosis
3. dan latar belakang
Telah dibuktikan bahwa kehamilan lewat waktu
mengakibatkan peningkatan kesakitan dan kematian baik
maternal maupun perinatal. angka mortalitas perinatal
meningkat saat kehamilan melewati 41 minggu. pemicu
utama kematian termasuk hipertensi gestasional,
pemanjangan fase persalinan oleh sebab disproporsi
sefalopelvik, unexplained anoxia, dan malformasi.
Sindroma post maturitas dihubungkan dengan gangguan
pertumbuhan janin intra uteri dan terjadi kalau ada
insufisiensi plasenta. Istilah yang dipakai sekarang untuk
menunjukan kondisi ini yaitu kehamilan postterm atau
kehamilan lewat waktu. Adanya ultrasonografi telah terbukti
mengurangi insidens kehamilan lewat waktu dan
mengurangi induksi persalinan yang tidak tepat. (1,2)
Insiden kehamilan lewat waktu berkurang dengan
penggunaan alat USG dalam penentuan umur kehamian.
Seperti contoh pada tahun 1988, Boyd dan kawan-kawan
menunjukkan insiden kehamilan lewat waktu berkurang dari
7,5 % kalau menggunakan tanggal menstruasi menjadi
2,6% kalau USG pada kehamilan awal dipergunakan
menentukan umur kehamilan. Hasil yang sama didapatkan
oleh Gardosi dan kawan-kawan, persalinan lewat waktu
berdasar atas menstruasi terakhir yaitu 9,5%
berkurang menjadi 1,5% jika USG dipergunakan. Penelitian
oleh Taipale dan Hiilesmaa yang melakukan pemeriksaan
USG pada umur kehamilan 8-16 minggu pada 17.221
wanita, berdasar kriteria biometri janin dibandingkan
dengan penggunaan waktu menstruasi jumlah kehamilan
lewat waktu berkurang dari 10,3 % menjadi 2,7 %.
Penggunaan hanya waktu menstruasi dalam penentuan
umur kehamilan mengakibatkan over-estimasi jumlah
kehamilan lewat waktu dan induksi persalinan yang tidak
diinginkan. Penggunaan USG pada trimester pertama
mempunyai dampak yang besar terhadap diagnosis dan
penanganan pada kehamilan lewat waktu (2)
4. Definisi-definisi dari istilah yang dipakai
Definisi internasional tentang kehamilan lewat waktu
diambil dari definisi yang dibuat oleh American
College of Obstetricians and Gynecologist yaitu
kehamilan yang mencapai 42 minggu (42 complete
weeks) atau lebih atau melebihi 294 hari dihitung
dari hari pertama menstrusi terakhir.
Postdate yaitu kehamilan yang melewati taksiran
persalinan.
Postmatur merupakan kondisi khusus pada janin
dimana janin menampakkan gambaran kehamilan
lewat waktu yang patologis.
Sindroma post maturitas dihubungkan dengan
gangguan pertumbuhan janin intra uteri dan terjadi
kalau ada insufisiensi plasenta
5. Intervensi
Penatalaksanaan
Pada dasarnya penatalaksanaan kehamilan post term
yaitu pemantauan kesejahteraan janin dan
merencanakan pengakhiran kehamilan.
Cara mengakhiri kehamilan:
Cara pengakhiran kehamilan, tergantung dari hasil
pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian pelvik skor
(PS).
140
1. Pastikan umur kehamilan
2. Ibu hamil dengan umur kehamilan yang tidak jelas
ditangani dengan melakukan NST setiap minggu
dan penilaian volume air ketuban. Pasien dengan
AFI ≤ 5 cm atau dengan keluhan gerak anak
menurun dilakukan induksi persalinan.
3. Jika usia kehamilan sudah diketahui dengan pasti,
pemantauan kondisi kesejahteraan janin dimulai
sejak umur kehamilan 41 minggu. NST dilakukan 3
kali seminggu, dan USG dilakukan 2-3 kali semiggu
4. Induksi dilakukan pada usia kehamilan 42 minggu,
dengan memperhitungkan kondisi serviks (Pelvik
skor).
5. Bila PS kurang dari 5, dilakukan pematangan
serviks
6. Bila PS lebih atau sama dengan 5 dilakukan
oksitosin drip. Jika tidak lahir pada induksi seri
pertama, induksi seri kedua dilakukan dalam 3 hari
7. Jika terdapat komplikasi seperti hipertensi,
penurunan gerak janin, atau oligohidramnion, maka
induksi persalinan, jika perlu dengan ripening
serviks dilakukan pada usia kehamilan 41 minggu.
6. Prognosis
Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi
daripada kehamilan aterm, terutama terhadap kematian
perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum)
berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia.
Pengaruh kehamilan postterm antara lain terjadinya
perubahan pada plasenta, pengaruh pada janin, dan
pengaruh pada ibu.
a. Perubahan Pada Plasenta.
Disfungsi plasenta merupakan faktor pemicu
terjadinya komplikasi pada kehamilan postterm dan
meningkatnya resiko pada janin. Penurunan fungsi
plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol
dan plasental laktogen. Perubahan yang terjadi pada
plasenta sebagai berikut :
141
- Penimbunan kalsium.
Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan
penimbunan kalsium pada plasenta. Hal ini dapat
menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin
intra uterin yang dapat meningkat 2 – 4 kali lipat.
- Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan
jumlahnya berkurang.
Keadaan ini dapat menyebabkan penurunan
mekanisme transpor plasenta.
- Degenerasi jaringan plasenta.
Terjadinya proses degenerasi jaringan plasenta seperti
edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, thrombosis intervili,
dan infark vili.
- Perubahan biokimia.
Insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta
dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan
konsentrasi RNA meningkat. Transpor kalsium tidak
terganggu, aliran natrium, kalium, dan glukosa
menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul
tinggi seperti asam amino, lemak, dan gama globulin
biasanya mengalami gangguan sehingga dapat
menyebabkan gangguan janin intra uterin.
b. Pengaruh Pada Janin.
Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada
kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun
terutama sesudah 42 minggu. Hal ini dapat dibuktikan
dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen.
Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan
kejadian gawat janin dengan resiko 3 kali lipat. Akibat
proses penuaan dari plasenta, pemasokan makanan dan
oksigen akan menurun di samping adanya spasme arteri
spiralis. Sirkulasi uteroplasenta akan berkurang 50 %
menjadi 250 ml / menit. Beberapa pengaruh kehamilan
postterm terhadap janin antara lain :
- Berat janin.
Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada
plasenta, maka terjadi penurunan berat janin. Dari
penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur
kehamilan 36 minggu grafik rata – rata pertumbuhan
142
janin mendatar dan tampak adanya penurunan
sesudah 42 minggu. Namun seringkali plasenta masih
dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin
bertambah terus sesuai dengan bertambahnya umur
kehamilan. Resiko persalinan bayi dengan berat lebih
dari 4000 gram pada kehamilan postterm meningkat 2
– 4 kali lebih besar dari kehamilan aterm.
- Sindromaa postmaturitas.
Tidak semua neonatus kehamilan postterm
menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi
plasenta. Umumnya didapatkan 12 – 20 % neonatus
dengan tanda postmaturitas pada kehamilan postterm.
berdasar derajat insufisiensi plasenta yang terjadi,
tanda postmaturitas dapat dibagi dalam 3 stadium yaitu
stadium I (kulit menunjukkan kehilangan verniks
kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan
mudah mengelupas ), Stadium II ( gejala di atas
disertai pewarnaan mekonium / kehijauan pada kulit ),
dan stadium III ( disertai pewarnaan kekuningan pada
kuku, kulit, tali pusat ).
- Gawat janin dan kematian perinatal.
Menunjukkan peningkatan sesudah kehamilan 42
minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum.
Umumnya disebabkan oleh makrosomia ( dapat
menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan,
fraktur klavikula, palsi Erb – Duchene, sampai
kematian bayi ), insufisiensi plasenta ( yang berakibat
pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion,
hipoksia janin, dan keluarnya mekonium yang dapat
menyebabkan terjadinya aspirasi mekonium pada
janin), dan cacat bawaan ( akibat hipoplasia adrenal
dan anensefalus ).
Kematian janin akibat kehamilan postterm terjadi pada 30
% sebelum persalinan, 55 % dalam persalinan, dan 15 %
pasca natal. Komplikasi yang dapat dialami oleh bayi baru
lahir yaitu suhu yang tidak stabil, hipoglikemia,
polisitemia, dan kelainan neurologik.
143
c. Pengaruh Pada Ibu.
Morbiditas dan mortalitas ibu meningkat sebagai
akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi
lebih keras yang menyebabkan terjadinya distosia
persalinan, incoordinate uterine action, partus lama,
meningkatkan tindakan obstetrik, dan persalinan traumatis /
perdarahan postpartum akibat bayi besar. Aspek emosi,
dimana ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana
kehamilan terus berlangsung melewati persalinan.
7. Penjelasan-penjelasan sesuai dengan nilai-nilai
evidens nya
Data – data evidence-based yang menyokong tindakan
pengelolaan kehamilan postterm :
a. Usia kehamilan. sebab variasi yang normal dari
ukuran bayi pada trimester ketiga, pengukuran usia
kehamilan pada saat trimester ketiga kurang dapat
dipakai (± 21 hari). Meskipun data-data terakhir
menunjukkan keakuratan USG pada trimester
pertama, variasi pemeriksaan berkisar ± 7 hari
sampai usia kehamilan 20 minggu, ± 14 hari pada
usia kehamilan 20 sampai 30 minggu, dan ± 21 hari
diatas usia kehamilan 30 minggu.
b. Angka kematian perinatal (stillbirth dan kematian
neonatal dini) pada usia kehamilan lebih dari 42
minggu yaitu dua kali dibandingkan kehamilan
aterm (4-7 kematian berbanding 2-3 kematian per
1000 kelahiran) dan meningkat 6 kali lipat lebih
pada usia kehamilan 43 minggu ke atas (8-10
kematian).
c. Kehamilan Postterm merupakan faktor risiko
rendahnya kadar pH darah arteri umbilikalis saat
lahir dan rendahnya nilai APGAR 5 menit pertama.
d. Meskipun bayi postterm lebih besar dari bayi aterm
dan mempunyai insiden yang lebih tinggi untuk
makrosomia janin (2,5-10% berbanding 0,8-1%),
tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa induksi
144
persalinan sebagai pencegahan terjadinya
makrosomia.
e. Kehamilan postterm berhubungan dengan
peningkatan risiko terhadap wanita hamil, termasuk
distosia (9-12% berbanding 2-7% pada kehamilan
aterm), peningkatan risiko robekan jalan lahir
sebab makrosomia (3,3% berbanding 2,6% pada
kehamilan aterm) dan meningkatkan angka seksio
sesarea sebanyak dua kali lipat.
f. Pemeriksaan usia kehamilan dengan USG pada
kehamilan awal dapat menurunkan insiden
kehamilan didiagnosis sebagai kehamilan postterm
(OR, 0,68; 95% CI 0,57-0,82) dan mengurangi
intervensi yang tidak perlu.
g. Induksi persalinan elektif mengurangi angka seksio
sesarea (21,2% berbanding 24,5%) terutama
tindakan yang dilakukan akibat pemantauan denyut
jantung janin menunjukkan hasil yang jelek.
h. Sebuah penelitan meta analisis, menunjukkan
bahwa induksi rutin pada usia kehamilan 41 minggu
berhubungan dengan angka kematian perinatal
yang lebih rendah (OR 0,2; 95% CI 0,06-0,7) dan
tidak ada peningkatan angka seksio sesarea (OR
1,02; 95% ci 0,75-1,38.
i. Risiko stillbirth pada usia kehamilan 41 minggu
berkisar antara 1,04-1,27 per 1000 wanita hamil,
berbanding 1,55-3,1 per 1000 wanita hamil pada
usia kehamilan 42 minggu.
j. Rekomendasi A :
i. Wanita dengan cerviks yang belum matang
dapat dilakukan induksi persalinan atau
ekspektan manajemen.
ii. Prostaglandin dapat digunakan dalam
kehamilan postterm untuk ripening dan
induksi persalinan.
iii. Persalinan harus dilakukan jika terdapat
bukti gawat janin atau oligohidramnion.
k. Rekomendasi C :
i. Melakukan survailens kehamilan postterm
antara usia kehamilan 41 minggu (287 hari;
145
EDD +7 hari) dan 42 minggu (294 hari; EDD
+ 14 hari).
ii. Pemeriksaan 2 kali seminggu untuk evaluasi
volume air ketuban pada usia kehamilan 41
minggu.
iii. Rekomendasi untuk persalinan pada pasien
postterm dengan serviks yang matang dan
tanpa komplikasi.
PERSALINAN
PERVAGINAM
PASCA SEKSIO
SESARIA
TUJUAN
Persalinan per-vaginam pasca seksio sesaria (PPVPS)
merupakan bagian integral dari praktek obstetri modern.
Tingginya angka seksio sesaria (SS) tanpa indikasi obstetri
yang kuat pada beberapa dekade terakhir membawa
konsekuensi peningkatan morbiditas ibu dan menurunkan
kemampuan untuk bereproduksi. Ibu hamil dengan riwayat
SS mempunyai risiko morbiditas yang lebih tinggi daripada
tanpa riwayat SS. Morbiditas ini tidak selayaknya dibeban-
kan kepada ibu ini dalam perjalanan reproduksinya
bila tidak ada indikasi yang kuat atas tindakan SS
sebelumnya.
Untuk memenuhi kebutuhan panduan bagi para dokter
kebidanan dalam menatalaksana pasien dengan riwayat
SS, dibuatlah panduan ini.
Persalinan per-vaginam pasca SS merupakan tantangan
bagi para dokter kebidanan. Paradigma “once cesarean
always cesarean” sudah bukan masanya lagi. Kesadaran
akan lebih banyaknya keuntungan persalinan normal
dibanding SS membuat pasien hamil menjadi lebih kritis
dalam memilih cara persalinan. Spesialis obstetri dan
ginekologi harus dapat memberikan penjelasan yang baik
kepada pasien tentang persalinan per-vaginam pasca SS.
Laju SS meningkat dengan pesat pada 3 dekade terakhir.1,2
Hampir di seluruh belahan dunia terjadi trend peningkatan
SS (Gambar 1). Peningkatan ini diidentifikasi disebabkan
oleh berbagai faktor, seperti monitoring janin untuk deteksi
dini keadaan gawat janin, keperluan untuk melakukan SS
berulang, peningkatan usia maternal saat melahirkan dan
perubahan tatalaksana persalinan, 3,4,5 bahkan juga
pengaruh cara pembayaran seperti di Amerika Serikat. 6
Seorang ibu yang menjalani SS, baik yang berencana atau
intrapartum, mempunyai risiko 2 kali lipat akan morbiditas
maternal yang buruk dan mortalitas (termasuk kematian,
histerektomi, transfusi darah, dan perawatan intensif) dan 5
kali lipat risiko infeksi pasca persalinan dibandingkan
persalinan per-vaginam. Untuk luaran bayi, walaupun SS
sedikit menurunkan risiko kematian janin intrapartum, pada
presentasi kepala SS berhubungan dengan peningkatan
risiko morbiditas dan mortalitas perinatal. Luaran yang baik
dengan SS ditemukan pula pada kasus presentasi
bokong.7
Persalinan dengan SS pada awalnya diharapkan dapat
menjadi salah satu akses untuk memonitor pelayanan
kesehatan.8 Penggunaan indikator ini untuk proksi atas
mortalitas maternal, berdasar premis bahwa pada
ketiadaan intervensi operatif seperti SS dan histerektomi
banyak perempuan yang mengalami komplikasi obstetri
serius (persalinan macet, eklampsia dan perdarahan yang
tidak dapat teratasi) akan meninggal. Indikator ini
kontroversial sebab SS kadang berlebihan dan tidak ada
indikasi yang berhubungan dengan kesehatan ibu dan
bayi.9
Gambar I. Trend Seksio Sesaria di beberapa negara tahun
1989-1999
DEFINISI
Persalinan per-vaginam pasca SS (PPVPS) ditujukan pada
wanita hamil yang pernah melakukan SS sebelumnya,
yang berencana melakukan persalinan per-vaginam.
Risiko dan keuntungan
Risiko
Risiko ruptur uteri 22-74/10.000 (level IIa, IIb)
151
Risiko transfusi darah atau endometritis sebesar 1%
(level IIa)
Kematian ibu sebab ruptur uteri pada PPVPS <
1/100.000 kasus di Negara maju (level III)
Risiko kematian perinatal yang berhubungan
dengan persalinan 2-3/10.000 (level IIa)
Risiko terjadinya ensefalopati hipoksik iskemik pada
bayi baru lahir 8/10.000 (level IIa)
Keuntungan
Risiko masalah pernapasan pada bayi sesudah lahir
berkurang; Pada PPVPS risiko sebesar 2-3%
sedangkan pada Elective Repeated Cesarean
Section (ERCS) sebesar 3-4% (level IIa)
Risiko komplikasi anestesi sangat rendah (level IIa)
Risiko komplikasi serius pada kehamilan berikutnya
rendah (level IIa, IIb)
REKOMENDASI
Ibu hamil dengan riwayat SS sebelumnya tanpa adanya
faktor risiko layak ditawarkan persalinan normal.
Keuntungan dan risiko persalinan per vaginam pada
riwayat SS harus diberikan dulu pada pasien
B
KONSELING ANTENATAL
Konseling antenatal harus didokumentasikan pada catatan
di rekam medik. Diberikan konseling mengenai risiko dan
keuntungan untuk ibu dan bayi, baik pada persalinan
vaginal (PPVPS) atau SS elektif (ERCS) pada bekas SS.
Keputusan cara persalinan disetujui oleh ibu hamil dan
dokternya sebelum waktu persalinan yang diperkirakan/
ditentukan (ideal pada UK ≥ 36 minggu). Ibu hamil diberi
informasi bahwa keberhasilan PPVPS sesudah riwayat 1x
SS yaitu 72-76% (level IIa, IIb). Riwayat persalinan
spontan sesudah kehamilan pasca SS, merupakan prediktor
terbaik keberhasilan PPVPS (87-90%)
Faktor risiko kegagalan PPVPS yaitu : induksi persalinan,
belum pernah persalinan vaginal, indeks massa tubuh
(IMT) > 30, indikasi SS sebelumnya yaitu distosia,
PPVPS pada atau sesudah UK 41 minggu, tanpa anestesi
epidural, riwayat SS pada preterm, pembukaan serviks saat
masuk < 4 cm, SS sebelumnya < 2 tahun, usia tua, ras di
luar kulit putih, tubuh pendek, jenis kelamin janin laki-laki.
(level IIa, IIb, III)
REKOMENDASI
Ibu hamil yang mempertimbangkan memilih PPVPS harus
diinformasikan tentang kemungkinan keberhasilan PPVPS
yang cukup tinggi (72-76%)
B
Ibu hamil yang ingin melakukan PPVPS harus diinformasikan
tentang risiko absolut terjadinya ruptur uteri yang sangat
rendah (74 per 10.000)
B
Ibu hamil yang ingin mempertimbangkan PPVPS harus
diinformasikan terdapat peningkatan risiko dilakukan tranfusi
darah dan terjadinya endometritis dibandingkan dengan SS
elektif
B
Ibu hamil dengan riwayat SS bila memutuskan dilakukan
kembali SS harus diberikan informasi mengenai komplikasi
serius pada kehamilan selanjutnya
B
Data yang tersedia terbatas mengenai keamanan dan
efektivitas partus percobaan pada pasien dengan riwayat SS
pada kehamilan kembar, dan inter-delivery time yang singkat
C
Semua ibu hamil dengan riwayat SS harus dirujuk ke spesialis
Obstetri Ginekologi selama periode antenatal, sebaiknya
sebelum usia kehamilan 36 minggu
Tidak direkomendasikan melakukan pemeriksaan radiografi
pelvimetri pada ibu dengan riwayat SS
KONTRA INDIKASI PPVPS
Wanita dengan riwayat SS klasik atau inverted T.10,12
Wanita dengan riwayat histerotomi atau miomektomi
yang menembus kavum uteri11
153
Wanita dengan riwayat insisi pada uterus selain dari SS
transversal pada segmen bawah tanpa komplikasi,
harus dilakukan penilaian lengkap mengenai riwayat
operasi sebelumnya.10
Wanita dengan riwayat 2x SS transversal pada segmen
bawah tanpa komplikasi bukan merupakan
kontraindikasi PPVPS, namun sebelumnya diberikan
informasi yang lengkap termasuk risiko ruptur uteri 5x
lebih besar.10,12 (level IIa, IIb, III)
Riwayat ruptur uteri atau risiko ruptur berulang tidak
diketahui10,12 (level IIb, III, IV)
Tiga atau lebih riwayat SS10 (level IIb, III, IV)
Catatan:
Pada beberapa keadaan (seperti abortus, kematian janin
intrauterin), persalinan vaginam bukan merupakan
kontraindikasi (level II). Analisis multivariant menunjukkan
tidak ada perbedaan angka ruptur uteri pada PPVPS
dengan riwayat 2x atau lebih dibandingkan 1x SS, namun
angka histerektomi dan transfusi lebih besar pada riwayat
SS 2x atau lebih (level IIa, IIb, III). Keamanan PPVPS
pada kasus kehamilan gemeli, makrosomi dan jarak yang
singkat antar persalinan belum diketahui (level IIa, IIb, III).
REKOMENDASI
Ibu hamil dengan riwayat SS dengan riwayat insisi uterus
vertikal atau bentuk T dianjurkan dilakukan SS primer pada
persalinan berikutnya
C
Ibu hamil dengan riwayat ruptur uteri sebelumnya
dianjurkan dilakukan SS primer pada persalinan berikutnya
C
PEMANTAUAN INTRAPARTUM
Dilakukan di kamar bersalin dengan staf dan peralatan
yang lengkap, dengan pemantauan intrapartum ketat dan
tersedia kamar operasi untuk melakukan SS segera dan
resusitasi neonatal. Dokter SpOG, SpAn, bidan, kamar
operasi, perlengkapan resusitasi dan perawatan neonatal
serta hematologi selalu tersedia. 10 (level IV)
Dapat melakukan operasi atau laparotomi dalam waktu 30
menit jika PPVPS gagal atau terjadi ruptur uteri. 11 (level
IIIC). Anestesi epidural bukan merupakan kontraindikasi.10
(level IIa, III, IV). Pemantauan janin secara ketat dilakukan
mulai kontraksi timbul untuk mendeteksi adanya ruptur uteri
atau asfiksia perinatal.10 (level IIb, IV)
REKOMENDASI
Abnormalitas denyut jantung janin biasanya mendahului
ruptur uteri
C
Partus pervaginam pada pasien dengan riwayat SS harus
dilakukan di tempat dimana terdapat fasilitas untuk
dilakukan SS segera dan resusitasi neonatal
B
Penggunaan anestesia epidural tidak dikontraindikasikan
pada pasien yang ingin melakukan PPVPS
C
INDUKSI DAN AUGMENTASI
Augmentasi diputuskan sesudah dilakukan penilaian dan
konseling pada pasien10(level IV). Beri informasi adanya
peningkatan risiko ruptur uteri dan SS sebanyak 2-3 x dan
1,5 x lebih besar pada persalinan yang dilakukan
induksi/augmentasi dibandingkan persalinan spontan. 10
(level IIa). Penilaian serviks serial dilakukan dengan teliti
dan sebaiknya dilakukan oleh orang yang sama untuk
meyakinkan kemajuan pembukaan serviks yang adekuat,
sehingga memungkinkan untuk melanjutkan PPVPS. 10
(level IV). Keputusan untuk melakukan induksi/augmentasi,
metode yang dipilih, jarak pemeriksaan vagina dan
parameter kemajuan persalinan didiskusikan dan dilakukan
oleh konsultan. 10 (level IV). Oksitosin dan folley catheter
bukan merupakan kontraindikasi pada PPVPS. 11 (level IIa)
155
Prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko
ruptur uteri dan tidak boleh digunakan sebagai bagian dari
PPVPS.10,12 (level IIa)
REKOMENDASI
Ibu hamil dengan riwayat SS dapat dilakukan induksi
persalinan dengan kewajiban diberitahukan tentang
keuntungan dan risiko induksi persalinan
B
Ibu bersalin dengan riwayat SS dapat diberikan augmentasi
oksitosin saat persalinan, bila kontraksi uterus tidak adekuat
dengan pengawasan ketat
C
Induksi persalinan dikaitkan dengan peningkatan risiko
terjadinya ruptur uteri dan SS
B
Pematangan serviks dengan menggunakan prostaglandin
membawa risiko tinggi terjadinya ruptur uteri
B
Terdapat peningkatan risiko terjadinya ruptur uteri 2 kali lipat
dan 1,5 kali peningkatan risiko SS pada persalinan yang
dilakukan augmentasi.
B
Semua ibu hamil dengan riwayat SS harus dirujuk ke spesialis
Obstetri Ginekologi selama periode antenatal, sebaiknya
sebelum usia kehamilan 36 minggu.
Tidak direkomendasikan melakukan pemeriksaan radiografi
pelvimetri pada ibu dengan riwayat SS.
ALUR PENATALAKSANAAN PPVPS
Riwayat 1x seksio sesarea
transversal pada segmen
bawah tanpa komplikasi
Kehamilan tanpa
komplikasi
Kontraindikasi
persalinan pervaginam
Persalinan per vaginam
pascaseksio sesarea
(PPVPS)/ vaginal birth
after cesarean (VBAC)
Seksio sesarea elektif
Elective Repeat Cesarean
Section (ERCS)
Konseling antenatal
Pemantauan dan
tindakan intrapartum
Konseling induksi dan
augmentasi
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
SKOR KEBERHASILAN PPVPS
Flamm dan Geiger13 membuat sistem skoring yang dapat
meramalkan keberhasilan PPVPS, seperti pada tabel di
bawah ini.
Tabel. Kriteria Flamm untuk prediksi keberhasilan PPVPS13
Skor Persentase Keberhasilan
0 sampai 2 49
3 60
4 67
5 77
6 88
7 93
8 sampai 10 95
Masih ada berbagai cara lagi untuk meramal keberhasilan
PPVPS
Karakteristik Nilai
Umur pasien < 40 tahun
Riwayat persalinan per vaginam
Persalinan per vaginam sebelum dan sesudah SS
sebelumnya
Persalinan per vaginam sesudah SS sebelumnya
Persalinan per vaginam sebelum SS sebelumnya
Tidak ada riwayat persalinan per vaginam
Alasan selain partus macet pada SS sebelumnya
Penipisan serviks saat datang
>75%
25% sampai 75%
<25%
Pembukaan serviks sudah 4 cm saat datang
PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN
PASCA SALIN
II. Harapan Dan Ruang lingkup
Perdarahan pasca salin (PPS) masih merupakan
perdarahan obstetrik mayor yang paling sering ditemukan
dan salah satu pemicu utama kematian maternal.1
Dengan disusunnya pedoman ini diharapkan didapatkan
kesepahaman dalam Penatalaksanaan PPS baik dalam hal
definisi, diagnosis, dan penatalaksanaanya.
Ruang lingkup bahasan :
1. Insiden
2. Definisi
3. Klasifikasi
4. Diagnosis
5. Penatalaksanaan
Pedoman ini ditujukan untuk menangani kasus PPS dini
dan PPS sekunder namun tidak dapat dipergunakan untuk
ibu-ibu yang mempunyai kelainan faktor pembekuan yang
telah diketahui sebelumnya seperti: hemofilia atau ibu yang
mendapatkan terapi antikoagulan. Tidak dapat juga diguna
kan untuk ibu yang menolak mendapatkan transfusi darah.
Upaya preventif berupa asesmen faktor risiko, pencegahan
partus lama dan manajemen aktif kala 3 serta upaya
penanganan awal PPS harus dilakukan oleh semua
penolong persalinan mulai dari bidan di desa, hingga di
tempat pelayanan yang lebih tinggi.
Kasus risiko tinggi yang sudah diprediksi akan mengalami
PPS sejak antenatal harus diberikan konseling untuk
melahirkan di fasilitas lengkap yang mempunyai bank
darah dan ruang operasi. Pada kasus PPS yang baru
diketahui pada saat persalinan harus segera ditangani
dengan langkah-langkah standar pengelolaan PPS
sebagaimana akan diuraikan pada algoritma pedoman ini
sambil mengupayakan rujukan ke tempat pelayanan yang
mampu melakukan tindakan operatif. Selama perjalanan
ke tempat rujukan atau menunggu ruang operasi harus
diupayakan mengurangi perdarahan yang terjadi.
III. Dan Latar Belakang
Perdarahan pasca salin merupakan pemicu kematian
maternal yang penting meliputi hampir ¼ dari seluruh
kematian meternal di seluruh dunia. berdasar laporan
UK Confidential Enquiries into Maternal Deaths tahun
2003-2005, perdarahan yaitu pemicu ketiga angka
kematian ibu.1 Bahkan di UK, mayoritas kematian
maternal akibat perdarahan (10 dari 17 kasus / 58%)
termasuk kategori yang dapat dicegah (preventable)
sebab telah ditangani secara substandar.2 berdasar
laporan SDKI 2007 Indonesia masih mempunyai angka
kematian maternal yang tinggi yaitu 228/100.000 kelahiran
hidup dan diperkirakan 28%3 perdarahan sebagai
pemicu utama morbiditas maternal yang berat pada
hampir semua kasus yang diaudit sebagai ‘near miss’ baik
di negara maju maupun negara berkembang.2
Sehubungan dengan pentingnya PPS sebagai pemicu
utama morbiditas dan mortalitas maternal serta bukti-bukti
penanganan substandar pada mayoritas kasus-kasus yang
fatal, maka perdarahan obstetrik harus dianggap sebagai
topik prioritas yang membutuhkan penetapan prosedur
standar nasional untuk tatalaksananya. Perdarahan
obstetrik mencakup perdarahan antepartum dan
postpartum atau pascasalin. Pedoman ini hanya dibatasi
untuk penanganan PPS.
IV. Identifikasi Dan Penilaian Berbasis Bukti
Pedoman PPS ini disusun berdasar Protap Perdarahan
Pasca Salin dari HKFM 2008 dengan penambahan dari
RCOG Green Top Guideline no. 52 yang diterbitkan bulan
Mei 2009, khususnya yan
.jpg)
