luran napas
(bronchitis kronis), saluran cerna dan saluran
kemih, telinga (otitis media), gonore, infeksi
kulit dan jaringan bagian lunak (otot dan se-
bagainya).
Resorpsinya dari usus 30-40 % (dihambat
oleh makanan); plasma-t½-nya 1-2 jam. PP-
nya jauh lebih ringan daripada pen-G dan
pen-V: difusinya ke jarin gan juga lebih baik.
Penetrasinya ke CCS ringan, namun dalam
dosis tinggi ternyata efektif pada meningi tis.
Ekskresinya sebagian besar berlangsung le-
wat ginjal, yaitu 30-45% dalam keadaan utuh
aktif dan sisanya sebagai metabolit. Sebagian
kecil ekskresi melalui empedu (siklus entero-
hepatik) seperti pen-G.
Efek samping. Dibandingkan dengan de-
rivat penisilin lain, ampisilin lebih sering
memicu gangguan lambung-usus
yang mungkin disebabkan oleh penyerap-
annya yang kurang baik. Begitu pula reaksi
alergi kulit (rash, ruam) dapat terjadi.
Dosis: oral 4 dd sehari 0,5-1 g (garam-K
atau trihidrat) a.c; infeksi saluran kemih 3-4
dd 0,5 g, gonore 1 dd 3,5 g + probenesid 1 g,
tifus/paratifus 4 dd 1-2 g selama 2 minggu.
Juga rektal maupun secara i.m. dan i.v.
• Amoksisilin (Amoxillin, Flemoxin, Hiconcil,
Widecillin, *Augmentin) yaitu derivat hidroksi
(1972) dengan aktivitas sama seperti ampisilin.
namun resor psinya lebih lengkap (±80%) dan
pesat dengan kadar darah dua kali lipat. PP
dan plasma-t½-nya lebih kurang sama, namun
difusinya ke jaringan dan cairan tubuh lebih
baik, a.l. ke dalam air liur penderita bronchi-
tis kronis. Begitu pula kadar bentuk aktifnya
dalam kemih jauh lebih tinggi daripada ampi-
silin (±70%) maka lebih tepat dipakai pada
infeksi saluran kemih.
Kombinasi dengan asam kla vu lanat (inhi-
bitor kuat beta-laktamase bakterial) membuat
antibiotik ini (ko-amoksiklav, Augmentin)
efektif ter hadap kuman yang memproduksi
penisilinase. Terutama dipakai terhadap
infeksi saluran-kemih dan pernapasan yang
resisten terhadap amoksisilin.
Efek samping: gangguan lambung usus dan
radang kulit lebih jarang terjadi.
Dosis: oral 3 dd 375-1.000 mg, anak-anak < 10
tahun 3 dd 10 mg/kg, 3-10 tahun 3 dd 250 mg,
1-3 tahun 3 dd 125 mg. Juga diberikan secara
i.m./i/v.
• Piperasilin (Ledercil, *Tazocin) adala h
turuna n (1980) yang bekerja lebih kuat
terhadap Pseudomonas (dan Klebsiel la). Akti-
vitasnya terhadap Streptokok dan Enterokok
baik, namun tidak aktif terhadap MRSA.
Terhadap kuman yang membentuk peni-
silinase, zat ini perlu dikombi nasi dengan
suatu laktamase-blocker untuk melindunginya
terhadap inaktivasi oleh enzim itu [ta-
zobaktam (*Tazo cin)]. Di gunakan bersama
dengan gentamisin pada infeksi Pseudomonas
yang resisten terhadap banya k antibiotika
dan dapat memicu infeksi-infeksi
oportunistik, termasuk pneumonia dan sep-
ticaemia.
Dosis: i.m./i.v. 2-4 dd 1-2 g (garam-Na),
pada gonore 1 dd 2 g + probenesid 1g.
B. SEFALOSPORIN
Sefalosporin termasuk antibiotika beta-lakta m
yang aktivitasnya telah diperbaiki dengan
perubahan-perubahan kimiawi. Struktur, kha-
siat dan sifatnya banyak mirip penisilin, namun
dengan keuntungan-keuntungan sebagai ber-
ikut:
- spektrumantibakterinya lebih luas namun
tidak mencakup enterokoki dan kuman-
kuman anaerob;
- resisten terhadap penisilinase asal stafi-
lokoki, namun tetap tidak efektif terhadap
stafilokoki yang resisten terhadap metisi-
lin (MRSA)
Diperoleh secara semisin tetik dari sefalospo-
rin-C yang dihasil kan jamur Cephalosporium
acremonium. Inti senyawa ini yaitu 7-ACA
(7-amino-cephalosporanic acid) yang sangat mi-
rip inti-penisi lin 6-APA(6-aminopenicillanic
acid). Pada dasawarsa terakhir, puluhan tu-
runan sefalosporin baru telah dipasarkan
yang struk turnya secara kimiawi dirubah
dengan maksud memperbaiki aktivitasnya.
Pembaha san golongan besar ini akan dibatasi
sampai senyawa-senyawa yang terpenting
saja.
Spektrum-kerjanya luas dan meliputi ba-
nyak kuman Gram-positif dan Gram-negatif,
termasuk E. coli, Klebsiella dan Proteus.
Berkhasiat bakterisid dalam tahap pertum-
buhan kuman, berdasar pengham batan
sintesis pepti doglikan yang diperlukan oleh
kuman untuk ketangguhan dindingnya.
Kepekaannya terhadap beta-lakta mase lebih
rendah daripada penisilin.
Penggolongan. berdasar khasiat anti-
mi kroba dan resistensi nya terhadap
beta-laktamase, sefalosporin digolongkan
dalam kelompok-kelompok yang disebut ge-
nerasi. Perbedaan utama yaitu pembagia n
antara sefalosporin yang peka dan yang ti-
dak peka terhadap beta-laktamase.
Pekaterhadapbeta-laktamase yaitu gene-
rasi ke-1 sefaleksin dan sefradin yang hanya
dipakai per oral, dan sefalotin dan se-
fazolin yang hanya dipakai parenteral.
Generasi pertama ini peka terhadap beta-
laktamase dari kuman Gram-negatif namun
tidak terhadap laktamase dari stafilokok.
Tidak peka terhadap beta-laktamase ada-
lah yang dari generasi kedua seperti sefaklor
dan sefuroksimasetil yang pemakaian nya
per oral; lalu sefamandol dan sefurokisim
yang hanya dipakai parenteral. Di sini
juga termasuk sefalosporin dari generasi
ketiga seperti seftibuten (hanya per oral)
dan sefotaksim, seftazidim dan seftriakson
(hany a pemakaian parenteral).
Penggolongan lengkapnya dalam generasi
yaitu sebagai berikut:
a. generasi ke-1: sefalotin dan sefazolin,
sefra din, sefaleksin dan sefa-d roksil. Zat-
zat ini terutama aktif terhadap cocci
Gram-posi tif, tidak berdaya terhadap
gonococci, H. influenzae, Bacteroi des
dan Pseudomonas. biasanya tidak
taha n terhadap laktamase.
b. generasike-2: sefaklor, sefamandol, sefme-
tazol dan sefurok sim lebih aktif terhadap
kuman Gram-negatif, termasuk H. in-
fluenzae, Proteus, Klebsiella, gonococci
dan kuman-kuman yang resisten ter-
hadap amoksisilin. Obat-obat ini tahan
terhadap laktama se. Khasi atnya terha-
dap kuman Gram-positif (Staph. dan
Strep.) lebih kurang sama.
c. generasi ke-3: sefoperazon, sefotaksim
(Claforan), seftizoksim (Cefizox), seftri akson
(Rocephin), sefotiam (Cefradol), sefiksim
(Sofix), sefpodoksim (Banan) dan sefprozil
(Cefzil). Aktivitasnya terhadap kuman
Gram-negatif lebih kuat dan lebih luas
lagi serta meli puti Pseudomonas dan
Bacteroides, khususnya seftazidim.
Resistensinya terhadap laktamase juga
lebih kuat, namun khasiatnya terhadap
stafilokok jauh lebih rendah. Tidak aktif
terhadap MRSA dan MRSE.
d. generasike-4:sefepim dan sefpirom. Obat-
obat ini (1993) sangat resis ten terhadap
laktamase; sefepim juga sangat aktif ter-
hadap Pseu domonas.
pemakaian nya. Sebagian besar dari sefalo-
sporin perlu diberikan parenter al sedang
sefalosporin oral tidak cocok untuk diguna-
kan terhadap infeksi parah.
Zat-zat gen-1 sering dipakai per oral
pada infeksi ringan saluran kemih dan seba-
gai obat pilihan kedua pada infeksi saluran
napas dan kulit yang tidak begitu parah dan
bila terda pat alergi untuk penisilin.
Zat-zat gen-2/3 dipakai parenteral pada
infeksi serius yang resisten terhadap amoksi-
silin dan sefalosporin gen-1, juga terkombinasi
dengan aminoglikosida (gentami sin, tobra-
misin) untuk memperluas dan memperkuat
aktivitasnya. Begitu pula profil akti k pada a.l.
bedah jan tung, usus dan di bidang gineko lo-
gi. Sefoksitin dan sefuroksim (gen-2) dipakai
pada gonore (kencing nanah) akibat gonokok
yang membentuk laktamase.
Zat-zat gen-3, seftriakson dan sefotak sim kini
sering dianggap sebagai obat pilihan perta-
ma untuk gonore, terutama bila telah timbul
resistensi terhadap senyawa fluorkuinolon
(siprofloksasin).13 Sefoksi tin dipakai pada
infeksi Bacteroides fragilis.
Zat-zat gen-4 dapat dipakai bila di-
butuhkan efektivitas lebih besar pada infeksi
dengan kuman Gram-positif.
Kinetik. Resorpsi obat oral dari usus ber-
langsung praktis lengkap dan cepat, bentuk
ester dari sefuroksim (-axetil) lebih aktif. PP-nya
bervariasi antara 14-90%; plasma-t½-nya ter-
letak antara 30 -150 menit. Distribusi nya ke
jaringan dan cairan tubuh baik, namun penetra si
ke otak, mata dan CCS buruk, kecuali sefotak-
sim. Ekskresi dari kebanyakan sefalosporin
berlangsung melalui kemih praktis lengkap
dan untuk lebih dari 80% dalam keadaan utuh,
mekanismenya yaitu filtrasi glomeruler dan
sekresi tubuler. Seperti penisilin, proses tera-
khir dapat dihambat oleh probenesid untuk
memperpanjang daya kerjanya.
Efek samping. biasanya , sama de-
ngan kelompok penisilin, namun lebih jarang
dan lebih ringan. Obat oral dapat menim-
bulkan terutama gangguan lambung-usus
(diare, nausea dan sebagainya), jarang sekali
juga reaksi alergi (rash, urticaria). Alergi si-
lang dengan derivat penisi lin dapat terjadi.
Nefrotoksisitas terutama ada pada
bebera pa senyawa generasi-1, khususnya se-
faloridin dan sefalotin (dosis tinggi). Senyawa
dari generasi berikutnya jauh kurang
toksik bagi ginjal daripada, misalnya, ami-
noglikosida dan polimiksin. Beberapa obat
memperlihatkan reaksi-disulfiram bila di-
gunakan bersamaan dengan alkohol, yakni
sefamandol dan sefoperazon.
Laktamase Gr.pos. Gr.neg Gonoc
H.Influ
Pseudo
monas
generasi-1 spektrum
sempit
tidak tahan
sefadroksil Duricef o ++ - -
sefaleksin Ospexin o ++ - -
sefalotin Cephation p ++
sefradin Velosef op ++ ++ + -
sefazolin Biozolin p ++
generasi-2 aktif Gr.- agak tahan
sefaklor Ceclor o + +
sefamandol Dardokef p + +
sefmetazol Cefmetazon p + + + -
sefprozil Cefzil o + +
sefuroksim Zinacef p + + +
sefur.axetil Zinnat o + + +
generasi-3 spektr.luas sangat tahan
sefoperazon Cefobid p + + + +
sefotaksim Claforan p ++ + ++ +
sefotiam Cefradol p + ++
sefsulodin Ulfaret p + - + ++
seftazidim Fortum p + + + ++
seftizoksim Cefizox p ++ + ++ +
seftriakson Rocephin p ++ ++ ++ -
spektr.sedang
sefiksim Sofix o - ++ -
sefpodoksim Banan o -
generasi-4 spektr.luas sangat tahan
sefepim Maxipime p +++ ++ + ++
sefpirom Cefrom p +++ + + +
o = oral - : tidak aktif
p = parenter. +: aktif ++: sangat aktif
Tabel 5-1: Sefalosporin dan aktivitasnya
* Resistensi dapat timbul dengan cepat,
maka antibiotika ini sebaiknya jangan di-
gunakan sembarangan dan dicadangkan
untuk infeksi berat. Resistensi-silang de-
ngan penisilin pun dapat terjadi.
Kehamilan dan laktasi. Sefalosporin dapat
dengan mudah melintasi plasenta, namun
kadarnya dalam darah janin lebih rendah
daripada dalam darah ibunya. Sefalotin dan
sefaleksin telah dipakai selama kehamilan
tanpa adanya laporan efek buruk bagi bayi.
Dari obat lainnya belum tersedia cukup
data sedang percobaan binatang tidak
memberikan indikasi negatif. Kebanyakan
sefalosporin dapat mencapai air susu ibu.
Dari sefaklor, sefotaksim, seftriakson dan sef-
tazidim hanya dalam jumlah kecil, yang
dianggap aman bagi bayi. Dari obat lainnya
belum ada kepastian mengenai keaman-
annya.
MONOGRAFI
1. Sefaleksin: Keforal, Ospexin, Tepaxin,
Madlexin
Derivat tahan-asam pertama ini (1970)
juga tidak begitu peka terhadap penisilinase,
maka aktivitasnya meliputi suku stafilokok
yang resisten terhadap penisilin. Tidak aktif
terhadap kuman yang membentuk sefalospo-
rinase, misalnya gonococci, H. influenzae dan
Pseudomonas. Sefaleksin terutama dipakai
pada infeksi saluran kemih dan saluran napas
dengan dosis oral 4 dd 250-500 mg a.c.
* Sefadroksil (Duricef) yaitu derivat
p-hidroksi (1977) dengan sifat dan
pemakaian sama dengan sefaleksin.
Dianjurkan pula untuk pengobatan
radang hulu kerongkongan (sakit teng-
gorok, pharyngitis) dan infeksi saluran
kemih. Dosis: oral 2 dd 0,5-1 g a.c.
* Sefaklor(Ceclor) yaitu derivat klor (1979)
dari sefaleksin yang aktif terhadap H. in-
fluenzae (namun tidak sekuat amoksisi lin).
Oleh sebab nya zat ini termasuk dalam
generasi-2 dan terutama dianjurkan pada
infeksi saluran napas dan pada radang
rongga gendang (otitis media), yang se-
ring kali disebabkan oleh kuman itu .
Dosis: oral 3 dd 250-500 mg a.c.
* Sefradin (Velosef, Maxisporin) bukan
derivat, namun struktur, khasiat dan
pemakaian nya sangat mirip sefaleksin
(1972). Lebih tahan terhadap laktama-
se dan dapat dipakai sebagai injeksi.
Dosis: oral 2 dd 500 mg a.c., i.m./i.v. 4 dd
0,5-1 g.
2.Sefamandol: Dardokef, Mandol.
Senyawa mandelat gen-2 (1977) dengan
gugusan tetrazolyl-S (cincin-5 dengan 4 atom-
N). Zat ini baru menjadi aktif sesudah dalam
tubuh dihidro lisis menjadi sefaman dol be-
bas. dipakai i.m. dan i.v. pada berbagai
infeksi.
* Sefaperazon (Cefobid) yaitu juga se-
nyawa tetrazolyl-S yang termasuk gen-3,
sebab aktivitasnya lebih luas terhadap
kuman Gram-negatif, mis. Pseudomonas.
dipakai a.l. pada gonore sebagai injeksi
i.m. single dose 1g.
3.Sefuroksim: Zinacef.
Sefalosporin generasi-2 ini (1977) ber-
khasiat terhadap kuman Gram-positif dan
sejumlah kuman Gram-negatif (H. influen-
zae, Proteus sp. dan Klebsiella). Sefuroksim
terutama dipakai pada infeksi sedang
sampai agak berat dari saluran napas ba-
gian atas dan gonore dengan kuman yang
memproduksi laktamase. Pada pembedahan
dipakai parenteral bersama metronidazol
sebagai profilaktikum terhadap infeksi oleh
kuman anaerob.
Dosis: i.m./i.v. 3 dd 0,75 -1,5 g; gonore oral
single dose 1000 mg.
* Sefuroksim-axetil(Zinnat) yaitu bentuk-
ester inaktif, yang sesudah resorpsi segera
dihidrolisis oleh mukosa usus dan darah
menjadi sefuroksim aktif. Resorpsi ber-
langsung optimal (±55%) bila diminum
sesudah makan. Plasma-t½-nya 1-1,5 jam;
ekskresinya untuk 95% melalui kemih se-
cara utuh.
Dosis: infeksi saluran napas (bronchitis),
saluran kemih dan penyakit kulit: oral 2 dd
250-500 mg p.c. Gonore: single dose 1 g (bersa-
ma probenesid 1 g), otitis media pada anak-anak
2 dd 125 -250 mg p.c.
4.Sefotaksim:Claforan.
Derivat thiazolyl (cincin-5 dengan atom
N dan S) ini dari gen-3 (1980) memiliki
sifat anti-laktamase kuat dan khasiat anti-
Pseudomonas sedang. Sefotaksim terutama
dipakai pada infek si dengan kuman
Gram-negatif, a.l. pada gonore i.m. single
dose 1g.
* Seftriakson (Rocephin) yaitu juga deri-
vat-thiazolyl (1983) dari gen- 3 dengan sifat
anti-laktamase dan anti-kuman Gram-
negatif kuat, kecuali Pseudomonas.
Memiliki t½ lebih panjang daripada se-
falosporin lain, sehingga dapat diberikan
satu kali sehari.
Obat ini juga dipakai pada gonore
i.m. single dose 250 mg.
* Seftazidim: (Fortum) yaitu generasi
ketiga antibiotik sefalosporin dan juga
merupakan derivat-thiazolyl (1983) yang
berkhasiat kuat terhadap Pseudom onas.
dipakai pada infeksi berat dengan
kuman itu , a.l. dari saluran ke-
mih, sering pula dikombinasi dengan
aminogliko sida. Seftazidim juga digu-
nakan profil aktik pada bedah prostat.
Dapat mencapai SSP sehingga juga
dipakai pada meningitis akibat in-
feksi dengan kuman Gram-negatif.Pada
dekade yll timbul masalah resistensi se-
rius terhadap antibiotik ini akibat bakteri
yang memprodusir “extended-spectrum
beta-lactamase” dan mampu mengurai-
kannya. Untuk menghindari hal ini telah
dikembangkan senyawa avibactam yang
dapat membloki r betalaktamase terse-
but. Dosis seftazidim:i.m/i.v. 2 dd 0,5-1 g.
* Sefepim (Maxipime) yaitu derivat-
thiazolyl (1993) yang juga sangat aktif
terhadap Pseudomonas. Lagi pula lebih ta-
han laktamase daripada seftazidim dan
sefsulodin, maka sering dinamakan ge-
nerasi-ke 4 (seperti juga sefpirom). Obat
ini terutama dipakai pada infeksi be-
rat dengan kuman Gram-negatif. Dosis:
i.m./i.v. 2 dd 1 g.
ANTIBIOTIKA LAKTAM
LAINNYA
5.Aztreonam:Azactam.
Monobaktam ini terdiri hanya atas satu
cincin-laktam (monosik lis) tanpa gugusan
cincin lainnya, berlainan dengan zat-zat
penisilin/sefalosporin, oleh sebab itu
dinamakan monobaktam. Aztreonam di-
hasilkan oleh antara lain Chromobacterium
violaceum, namun sebagai obat dibuat
secara sintetik (1986). Khusus bekerja terha-
dap kumanGram-negatifaerob, termasuk
Pseudomonas, H. influenzae dan gonococci
yang resisten terhadap penisilinase. Tidak
aktif terhadap kuman Gram-positif dan an-
aerob. Berkhasi at bakterisid berdasar
mekanisme yang sama dengan penisi lin
dan sefalosporin, yakni penghambatan sin-
tesis dinding sel kuman.
Bersifat sangat resisten terhadap inak-
tivasi oleh enzim beta-laktamase. Khusus
dipakai pada infeksi saluran kemih.
Resorpsinya dari usus buruk sekali, maka
tidak dipakai per oral. sesudah injeksi
i.m/i.v. PP-nya rata-rata 50%, plasma-t½-nya
1,5-2 jam, difusinya ke CCS baik, terutama
pada meningitis. Ekskresinya 60-70% secara
utuh lewat kemih dan ±12 % lewat tinja.
Efek sampingnya berupa gangguan lam-
bung-usus, reaksi kulit, pusing, nyeri kepala
dan otot, demam, juga hepatitis dan kelainan
hematologi. Untuk pemakaian nya selama
kehamilan belum ada cukup data; obat
ini melintasi plasenta.
Dosis: infeksi saluran kemih 2-3 dd
0,5-1 g i.m./i.v. Infeksi sistemik lain (a.l.
Pseudomonas) 2-4 dd 1-2 g, bersama antibio-
tika lain. Gonore i.m. single-dose 1 g.
6.Imipenem: *Tienam
Zat ini yaitu antibiotikum beta-laktam
sintetik (1985) dari kelompokkarbapenem,
juga disebut zat-zat thienamisin. Khasiat
bakterisidnya berdasar perintangan
sintesis dinding sel kuman, seperti juga pe-
nisilin dan sefalosporin. Spektrum kerjanya
luas, meliputi banyak kuman Gram-positif
dan Gram-negatif termasuk Pseudomonas,
Enterococcus dan Bacteroides, juga ku-
man patogen anaerob. Tidak aktif terhadap
MRSA, Clostridium difficile dan Chlamydia
trachomatis. Tahan terhadap kebanyakan
beta-laktamase kuman, namun bisa meng-
induksi produksi enzim ini. Oleh enzim
ginjal dehidropeptidase-1 dirombak men-
jadi metabolit nefrotoksik, maka hanya
dipakai terkombinasi dengan suatu
penghambat enzim, yaitu cilastatin (+imipe-
nem =*Tienam).
pemakaian . Antibiotika ini dipakai
terhadap banyak jenis infeksi (saluran na-
pas dan saluran kemih, tulang, sendi, kulit
dan jaringan bagian lunak), terutama bila
diperkirakan adanya bakteri Gram-negatif
multi-resisten dan infeksi campuran oleh
kuman aerob maupun anaerob.
Efek sampingnya sama dengan antibio-
tika beta-laktam lainnya, yakni mual,
muntah dan diare. Berhubung imipenem
dapat memicu kejang-kejang, maka
tidak dapat dipakai untuk pengobatan
meningitis. Sebagai penggantinya yang aman
yaitu meropenem.
Dosis: terkombinasi dengan cilastatin i.v
sebagai infus 250 -1000 mg setiap 5 jam.
* Meropenem (Meronem) yaitu derivat
(1994) dengan khasiat dan pemakaian
yang sama. sebab tahan terhadap enzim
ginjal, maka dapat dipakai sebagai
obat tunggal, tanpa tambahan cilastatin.
Penetrasinya ke dalam semua jaringan
baik, juga kedalam CCS, maka juga efektif
pada meningitis bakterial. Dosis: intravena
atau infus 10-120 mg/kg dalam 3-4 dosis
atau setiap 8-12 jam.
* Ertapenem (Invanz): bakter i Gram positif,
Gramnegatif dan anaerob peka terhadap
zat ini. Resisten yaitu stafilokok-metisi-
linresisten, enterokok, pemicu infeksi
intra-abdominal, infeksi ginekologi akut,
infeksi kulit dan jaringan lunak kaki
(„kaki diabetik“). Efek samping sering kali
diare, mual, muntah, sakit kepala dan
gangguan kulit. Dosis: i.v. 1 dd 1000 mg,
sering kali selama 3-14 hari.
* Doripenem (Doribax) Antibiotikum
beta-laktam yang ber sifat bakterisid
ini juga termasuk dalam kelompok
karbapenem. Tidak peka terhadap ke-
banyakan beta-laktamase dan memiliki
daya kerja broadspectrum yang meliputi
bakteri Grampositif, Gramnegatif, bak-
teri aerob maupun anaero b. Sama
seperti ertapenem resisten terhadap sta-
filokok-metisilinresisten, enterokok dan
Legionella.
Dapat menembus berbagai cairan tubuh dan
jaringan seperti jaringan uterus dan prostat
serta jaringan kantong empedu.
dipakai pada infeksi pneumoni noco-
somial, infeksi intra-abdominal dan infeksi
saluran urin yang berkomplikasi. Efek sam-
ping tersering yaitu sakit kepala, flebitis,
kandidiasis oral dan infeksi jamur alat ke-
lamin wanita, mual, diare dan gangguan
kulit. Dosis: tiap 8 jam 500-1000 mg selama
5-14 hari tergantung dari parahnya infeksi.
C. AMINOGLIKOSIDA
Aminoglikosida dihasilkan oleh jenis-jenis
fungi Streptomyces dan Micromonospora.
Semua senyawa dan turunan semi-sintetik-
nya me ngandung dua atau tiga gula-amino di
dalam molekul nya yang saling terikat secara
glukosi dis. Dengan adanya gugusan amino,
zat-zat ini bersifat basa lemah dan garam
sulfatnya yang digu nakan dalam terapi mu-
dah larut dalam air.
Penggolongan. Aminoglikosida dapat dibagi
atas dasar rumus kimianya, sebagai berikut.
- streptomisin yang mengandung satu
molekul gula-amino dalam mole kulnya;
- kanamisin dengan turunannya amikasin,
dibekasin, gentami sin dan turunannya
netilmisin dan tobramisin, yang semuanya
memiliki dua molekul gula yang di-
hubungkan oleh sikloheksan;
- neomisin, framisetin dan paromomisin de-
ngan tiga gula-amino.
Spektrum-kerjanya luas dan meliputi ter-
utama banyak bacilli Gram-negatif, a.l. E. coli,
H. influ enzae, Kleb siella, Proteus, Enterob acter,
Salmo nella dan Shigella. Obat ini juga aktif ter-
hadap gonococ ci dan sejumlah kuman Gram-
positif (antara lain Staph.aureus/epidermis).
Streptomisin, kanamisin dan amikasin aktif
terhadap kuman ta han-asam Mycobacterium
(tbc dan lepra). Amikasin dan tobramisin
berkhasiat kuat terhadap Pseudomonas, se-
dangkan gentamisin lebih lemah. Tidak
aktif terhadap kuman anaerob. Amikasin
memili ki spektrum kerja yang paling luas,
sedang aktivitas kerja gentamisin dan
tobrami sin sangat mirip.
Aktivitas bakterisidnya berdasar kha-
siatnya untuk menembus dinding bakteri
dan mengi ka t diri pada ribosom di dalam sel.
Proses translasi (RNA dan DNA) diganggu
sehing ga biosintesis proteinnya dikacaukan.
(Ribosom yaitu partikel-partikel kecil dalam
protoplasma sel yang kaya akan RNA, tem-
pat terjadinya sintesis protein). Efek ini tidak
saja terjadi pada tahap pertumbuhan, namun
juga bila kuman tidak membelah diri.
Efek pasca-antibiotik. Aminoglikosida –
ber lainan dengan antibiotika lain sepert i
antibiotika betalaktam– sesudah dihentika n
pemakaian ya dan kadar darah nya menu run
sampai di bawah MIC-nya, masih memper-
tahankan efek an tibiotiknya. Semakin besar
dosis yang dipakai , semakin besar pula
“efek sisa” ini.
pemakaian . Streptomisin (dan kanamisin)
hanya dipakai parenteral pada tuberkulo-
sa, dikombinasi dengan rifampisin, INH dan
pirazinamida. Juga bersamaan dengan ben-
zilpenisilin berkat efek potensiasi pada infeksi
Streptokok atau Enterokok (endocarditis).
Gentamisin dan tobramisin sering dipakai
bersamaan suatu penisilin atau sefalosporin
pada infeksi dengan Pseudom onas. Amikasin
terutama dicadangkan untuk kasus bilama-
na terda pat resistensi bagi aminoglikosida
lainnya.
Topikal. Gentamisin, tobramisin dan neomisin
selain secara siste mik juga sering diguna-
kan topikal sebagai salep atau tetes mata/
telinga, sering kali dikombinasi dengan
suatu polipep tida (poli mik sin, basitrasin).
Framisetin khusus diguna kan secara topi-
kal. Jarang ada laporan mengenai reaksi
hipersensitasi maupun hipersensitasi silang
pada cara pemakaian ini.
Efek samping. Semua aminoglikosida ter-
utama pada pemakaian parenteral dapat
memicu kerusakanpadaorganpen-
dengaran dan keseimbangan (ototoksik)
terutama pada lansia, akibat kerusakan pada
saraf otak kedelapan. Gejalanya berupa ver-
tigo, telinga berde-ngung (tinni tus), bahkan
ketulian yang tidak rever sibel. Netilmisin
kurang ototoksik dibandingkan dengan
obat-obat lainnya. Selain itu juga dapat me-
rusak ginjal (nefrotoksis) secara reversibel
sebab ditimbun dalam sel-sel tubuler gin-
jal. Jarang terjadi blokade neuromusku ler
de ngan kelemahan otot dan depresi per-
napa san. Toksisitas untuk telinga dan ginjal
tidak tergan tung dari tingginya kadar dalam
da rah, namun darilamanyapemakaian ser-
ta jenis aminoglikosida. Maka sebaiknya
ditakarkan maksimal 1-2 x sehari!
Pada pemakaian oral dapat terjadi nausea,
muntah dan diare, khususnya pada dosis
tinggi.
Resistensi dapat terjadi agak cepat akibat
terbentukya enzim yang merombak struktur
antibiotikum. Informasi genetik bagi enzim-
enzim itu dapat “ditulari” melalui plasmid,
sehingga resistensi dapat “menjalar“ ke ku-
man lain. Streptomisin dan kanamisin paling
sering memicu resistensi, amikasin
paling jarang. Kombinasi dengan antibiotika be-
ta-laktam menghambat terjadinya resistensi.
Di samping itu, kombinasi demikian juga sa-
ling memperkuat daya kerjanya (potensiasi).
*Resistensi silang sering terjadi, kecuali
dengan amikasin dan netilmisin.
Kehamilan dan laktasi. Aminoglikosida da-
pat melintasi plasenta dan merusak ginjal serta
memicu ketulian pada bayi. Maka tidak
dianjurkan selama kehamilan. Obat-obat ini
mencapai air susu ibu dalam jumlah kecil dan
aman diberikan selama laktas i.
MONOGRAFI
1.Streptomisin(F.I.).
Streptomisin diperoleh dari Streptomyces
griseus oleh Waksman (1943) dan sege-
ra dipakai sebagai obat tuberkulosid.
pemakaian nya pada terapi TBC sebagai
obat pilihan utama sudah lama terdesak oleh
obat-obat primer lainnya berhubung toksisi-
tasnya, lihat Bab 9, Obat tuber kulosa. Hanya
bila ada resistensi atau intoleransi bagi
obat-obat itu , streptomisin masih digu-
nakan.
Resorpsinya dari usus praktis nihil,
di stribusinya ke jaringan dan CCS buruk, te-
tapi dapat melintasi plasenta. PP-nya ±35%,
plasma-t½-nya 2-3 jam, ekskresinya lewat
ginjal rata-rata 60% dalam bentuk utuh.
Efek sampingya terhadap ginjal dan organ
pendengaran merupakan hambatan serius.
Ketulian sering kali tidak reversibel pada
anak-anak kecil dan orang di atas usia 40
tahun.
Dosis: TBC tergantung dari usia i.m. 1
dd 0,5-1 g selama maksimal 2 bulan, selalu
dikombinasi dengan obat-obat lain. Pada
sampar (pest/plague, disebabkan oleh Yersinia
pestis): i.m. 1dd 1-2 g.
2.Gentamisin:Garamycin, Gentamerck.
Diperoleh dari Micromonospora purpurea
dan M. echinospo ra (1963). Berkhasiat terha-
dap Pseudomonas, Proteus dan Stafilokok
yang resisten terhadap penisilin dan metisi-
lin (MRSA). Maka obat ini sering dipakai
pada infeksi dengan kuman-kuman terse-
but, juga sering kali dikom binasi dengan
suatu sefalosporin gen-3. Tidak aktif terha-
dap mycobac terium, streptokok dan kuman
anaerob. PP-nya di atas 25%, plasma-t½-nya
2-3 jam, ekskresinya rata-rata 70% melalui
kemih dalam keadaan utuh. Efek samping-
nya lebih ringan daripada streptomisin dan
kanami sin, agak jarang mengganggu pen-
dengaran namun adakalanya memicu
gangguan alat keseimbangan.
Dosis: i.m./i.v. 3-5 mg/kg/hari dalam 2-3
dosis (garam sulfat). Krem 0,1%, salep mata
dan tetes mata 0,3 %: 4-6 dd 1-2 tetes (Gara-
my cin).
* Tobramisin(Optosin, Obracin) ada la h de-
rivat yang dihasil kan oleh Streptomyces
tenebrarius (1974). Spektrum antimi-
kroba nya mirip gentamisin, namun kha-
siat anti-Pseudomonasnya in vitro
lebih kuat. dipakai pada infeksi
Pseudomonas yang resisten untuk genta-
misin. Kadarnya dalam kemih sangat
tinggi sebab diekskresi untuk ±90% se-
cara utuh. Plasma-t½-nya 2-3 jam. Efek
sampingnya biasanya lebih ringan.
Dosis: i.m./i.v.3-5 mg/kg/hari dalam 2-3
dosis. Salep dan tetes mata 0,3%.
* Netilmisin(Netromycin) yaitu senyawa
semi-sintetik (1981) dengan struktur dan
spektrum kerja kurang lebih sama de-
ngan gentamisin. Aktivi tasnya in vitro
terhadap Pseudomonas 2-3 kali lebih
lemah daripada tobramisin. ada
indikasi bahwa obat ini lebih ringan oto-
toksisitasnya daripada aminoglikosi da
lain.
Dosis: i.m./i.v. 2-3 dd 1,5 - 2 mg/kg (garam
sulfat).
3.Amikasin: Amikin, Amukin.
Derivat kanamisin semi-sintetik ini
(1976) memiliki spektrum kerja terlua s
dari semua aminoglikosida, termasuk ter-
hadap Mycobacteria. Aktivitas nya bagi
Pseudomonas paling kuat, namun ter hadap
basil Gram-negatif lainnya 2-3 kali lebih
lemah (kecuali Mycobacterium). Amikasin
juga aktif terhadap suku-suk u yang resisten
untuk gentamisin dan tobramisin. Zat ini
terutama dipakai untuk terapi singkat
pada infeksi yang resisten terhadap amino-
glikosida lain. Untuk menghindari resisten-
si, jangan dipakai lebih lama dari 10 hari.
Distribusinya ke organ dan cairan tubuh
baik, kecuali ke CCS. namun bila selaput
otak meradang (meningitis), kadarnya dalam
CCS dapat mencapai 50% dari kadar darah.
Ekskresinya lewat kemih untuk lebih dari
94% dalam keadaan utuh.
Efek sampingnya lebih ringan daripada
obat- obat lainnya
Dosis: i.m./i.v. 15 mg/kg/hari
* Kanamisin (Kanoxin) yaitu senyawa
induk amika sin yang dihasilkan oleh
Streptomyces kanamyceticus (Umezawa,
1958). Sifatnya mirip streptomisin,
spektrum kerjanya lebih luas, terma-
suk Mycobacterium tuberculosa yang
resisten untuk strepto misin. Antibiotik
ini juga dapat memicu resistensi
dengan cepat. pemakaian nya terhadap
TBC sudah praktis ditinggalkan dengan
adanya obat TBC yang lebih kuat dan ku-
rang toksik.
Dosis: infeksi usus/disentri basiler oral 50-
100 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis, i.m./i.v. 15
mg/kg/hari dalam 2-4 dosis, maksimal 1 g
sehari (garam sulfat).
4.Neomisin:Neobiotic, *Otosporin, *Nebacetin.
Campuran dari neomisin A, B dan C ini
diperoleh dari Streptomy ces fradiae (1949) da-
lam perbandingan lebih kurang 2 : 85 : 13.
Neomi sin A yaitu inaktif. Zat ini berkha siat
lebih kuat daripada semua aminoglikosida
terhadap kuman usus, sedang resorpsi-
nya hanya 3%.
pemakaian . Tidak dipakai secar a
parenter al sebab toksisi tasnya yang terkuat
dari semua aminog likosida, khususnya ketu-
lian irreversibel. Hanya dipakai per oral
untuk sterilisasi usus pra-bedah. Bila digu-
nakan untuk waktu lama, neomisin dapat
mengakibat kan perubahan mukosa usus de-
ngan terganggunya penye rapan gizi (sindro-
ma malabsorpsi). Walaupun sukar di absorpsi,
pemakaian oral terus-menerus dapat
memicu ototoksisitas. pemakaian
lain yaitu pada hiperlipidemia untuk
menurunka n kolesterol-LDL. Efek ini ber-
dasarkan pengikatan asam kolat di usus
halus, yang menyebab kan berkurangnya
absorpsi kolesterol. Selain itu, zat ini banyak
di gunakan secara topikal pada conjuncti vi-
tis dan otitis media dikombi na si dengan anti-
biotika lain untuk memper lambat timbul nya
resis tensi dan memperluas daya kerjany a.
Misalnya, dikombinasi dengan basitrasin
(salep mata Nebacetin) dan polimiksin B
(tetes kuping Otospo rin).
Dosis: pada hiperkolesterolemia primer
oral 0,5-2 g sehari dalam 2-3 dosis.
* Framisetin(*Sofradex, *Topifram) diperoleh
dari Strept. decaris dan praktis identik de-
ngan neomisinB. Obat ini tidak dipakai
sistemik, sebab sangat ototoksik (ketulian
irreversibel). Framisetin hanya dipakai
dalam salep, tetes mata/telinga atau se-
bagai kasa yang diimpregnasi (Sofratulle).
Dalam tetes mata, zat ini diperkirakan
kurang toksik bagi sel dan lebih jarang
memicu radang daripada neomisin,
terutama pada pemakaian lama.
5.Paromomisin:Gabbroral, Humatin.
Dihasilkan oleh Streptomyces rimosus
(1960) dan praktis tidak diabsorpsi oleh
usus, maka hanya dipakai secara oral
pada infeksi usus (antara lain disentri ame-
ba), juga untuk mensterilkan usus sebelum
pembedahan. Paromomisin terlampau oto-
toksik untuk dipakai paren teral. Pada
pemakaian lama dapat terjadi gangguan
absorp si gizi.
Dosis: disentri amuba oral 35 mg/kg/hari
dalam 3 dosis selama 5-10 hari (garam sul-
fat), cryptosporidiosis oral 4 dd 500-750 mg.
D. TETRASIKLIN
Senyawa tetrasiklin semula (1948) diper-
oleh dari Streptomyces aureofaciens
(klortetrasiklin) dan Streptomyces rimosus
(oksitetrasiklin). sesudah tahun 1960 zat in-
duk tetrasiklin mulai dibuat seluruhnya
secara sintetik, yang kemudian disusul
oleh derivat -oksi dan -klor serta senyawa
long-acting doksisiklin dan minosiklin.
Khasiatnya bakteriostatik, hanya melalui
injeksi intravena dapat di capai kadar plas-
ma yang bakterisid lemah. Mekanisme
kerjanya berdasar diganggunya sintesis
protein kuman. Spektrum antibakterinya luas
dan meliputi banyak cocci Gram-positif
dan Gram-negatif serta kebanyakan bacilli.
Tidak efektif terhadap Pseudomonas dan
Proteus, namun aktif terhadap mikroba khu-
sus seperti Chlamydia trachoma tis (pemicu
penyakit mata trachoma dan penyakit kela-
min), Rickettsiae (scrubtyphus), spirokheta
(sifilis, framboesia), leptospirae (penyakit Weil),
Actinomyces dan beberapa protozoa (amu-
ba).
Kimia. Semua tetrasiklin berwarna kuning
dan bersifat amfoter, garamnya dengan
klorida/fosfat paling banyak dipakai .
Larutan garam itu hanya stabil pada
pH < 2 dan terurai pesat pada pH lebih
tinggi. Begitu pula kapsul yang disimpan di
tempat panas dan lembap mudah terurai, ter-
utama di bawah pengaruh cahaya. Produk
penguraiannya epi- dan anhidrotetrasiklin ber-
sifat sangat toksik bagi ginjal. Oleh sebab
itu, suspensi atau kapsul tetrasiklin yang su-
dah tersimpan lama atau sudah berwarna kuning
tua sampai cokelat tidak boleh diminum lagi!
pemakaian . Berhubung kegiatan anti-
bakterinya yang luas, tetrasiklin sejak
lama sekali merupakan obat terpilih untuk
banyak infeksi akibat bermacam-macam
kuman, terutama infeksi campuran. Akan
namun , sebab perkembangan resistensi dan
efek sampingnya pada pemakaian selama
kehamilan dan pada anak kecil, maka seka-
rang ini hanya dicadangkan untuk infeksi
tertentu dan bila ada intoleransi bagi
antibiotika pilihan pertama. Antara lain di-
gunakan pada infeksi saluran napas dan
paru-paru, saluran kemih, kulit dan mata.
pemakaian nya pada acne hebat berkat kha-
siat menghambatnya aktivitas enzim lipase
dari kuman yang memegang peranan pen-
ting pada acne (Propionibacter acnes). Pada
bronchitis kronis adakalanya tetrasiklin di-
gunakan sebagai profilaksis serangan akut.
Kinetik.Resorpsi tetrasi klin dari usus pada
perut kosong yaitu ±75% dan agak lam-
bat. Baru sesudah 3-4 jam terca pai kadar
puncak dalam darah. Penge cualian yaitu
doksi siklin dan mino siklin yang diserap baik
sekali (90-100%), juga bila diminum bersa-
maan dengan maka nan. PP paling tinggi
yaitu pada doksi siklin (±90%), lalu mino-
ksiklin (75%), disusul oleh oksite tra siklin
(35%). Plasma-t½ TC dan OTC berkisar anta-
ra 9 jam, rata-rata 18 jam untuk minosiklin
dan 23 jam untuk doksi siklin. Daya penetra-
si ke dalam jaringan agak baik berkat sifat
lipofil nya dengan afinitas khusus untuk tu-
lang, gigi, kuku, kulit meradang, mata dan
prostat. Difusinya ke dalam CCS buruk,
kecuali mungkin minosik lin. Ekskresi
tetrasiklin teruta ma secara utuh melalui
ginjal, maka kadarnya dalam kemih ting-
gi. Doksisiklin dan minosiklin terutama
diekskresi melalui empedu dan tinja. Berkat
siklus enterohe patik ini, kadarnya dalam em-
pedu tinggi sekali.
Efek samping. biasanya antibiotika
golongan tetrasiklin merupakan obat yang
aman, walaupun dapat memperburuk kon-
disi gagal ginjal yang sudah ada. Dalam
hal ini doksisiklin lebih aman daripada se-
nyawa-senyawa lain dalam kelompoknya.
Pada pemakaian oral sering kali terjadi
gangguan lambung-usus (mual, muntah,
diare). pemicu nya yaitu rangsangan
kimiawi terhadap mukosa lambung dan/
atau perubahan flora usus oleh bagian obat
yang tak diserap, terutama pada tetrasiklin.
Hal terakhir juga dapat memicu supra-
infeksi oleh antara lain jamur Candida albicans
(dengan gejala mulut dan tenggoro k nyeri,
gatal sekitar anus dan diare).
Efek samping yang lebih serius yaitu
sifat penyerapannya pada jaringan tulang
dan gigi yang sedang tumbuh pada janin
dan anak-anak. Pembentu kan kompleks te-
trasiklin-kalsiumfosfat dapat memicu
gangguan pada struktur kristal dari gigi
serta pewarnaan dengan titik-titik kuning-
cokelat yang lebih mudah berlubang (caries).
Efek samping lain yaitu fotosensitasi, yaitu
kulit menjadi peka terhadap cahaya, menja-
di kemerah-merahan dan gatal-gatal. Oleh
sebab itu selama terapi dengan tetrasiklin,
hendaknya jangan terkena sinar matahari
yang kuat.
Kehamilansebab penghambatan pemben-
tukan tulang yang mengaki batkan tulang
menjadi lebih rapuh dan kalsifikasi gigi
terpen garuh secara buruk, semua tetrasi klin
tidak boleh diberikan sesudah bulan keempat
dari kehamilan. Begitu pula tidak bagi wani-
ta yang menyusui dan pada anak-anak sampai
usia 8 tahun.
Interaksi.Tetrasiklin membentuk kompleks
tak-larut dengan sediaan besi, aluminium,
mag nesium dan kalsium, sehingga resorp sinya
dari usus gagal. Oleh sebab itu tetrasiklin,
terkecuali doksisiklin dan minosik lin, tidak
boleh diminum bersamaan dengan makan-
an (khususnya susu) atau antasida. TC,
OTC dan minosiklin dapat menghambat
hidrolisa dari 'conju gated estrogen‘ dalam
usus. Turunnya kadar estrogen dalam darah
dapat memicu "spotting‘ sesudah peng-
gunaan antikonseptiva yang mengandung
etinilestradiol atau mestranol.
Resistensi semakin sering terjadi mela-
lui R-plasmid (ekstrakro mosomal). Banyak
stafilokok dan streptokok sudah menjadi
resis ten, begitu pula kebanyakan kuman
Gram-negatif (Pseudomonas, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia). Antara
masing-masing derivat tetrasiklin terda-
pat resistensi-silang, kecuali minosiklin
terhada p Staphylococcus aureus.
MONOGRAFI
1. Tetrasiklin: TC, Achromycin, Hostacycline,
Steclin.
dipakai per oral dan juga paren teral.
Absorpsinya dari saluran cerna dihambat
oleh a.l. ion-ion kalsium (susu), magnesium
(antasida), makanan dan sediaan yang
mengandung besi. Merupakan obat pilihan
terhadap infeksi-infeksi yang diakibatkan
oleh organisme intraseluler, sebab dapat
menembus makrofag dengan baik, mis. in-
feksi dengan chlamydia (trachoma, urethritis),
rickettsia (demam Q) dan terhadap Lyme di-
sease. pemakaian yang meluas akhir-akhir
ini memicu timbulnya banyak kuman
resisten seperti stafilokoki, streptokoki,
pneumokoki dan kuman coliform.
Selain pada infeksi saluran napas dan
acne, tetrasiklin juga dipakai pada infeksi
saluran kemih berhubung kadarnya yang
tinggi dalam kemih (sampai 60%). Pada
eradikasi Helicobacter pylori (pemicu tu-
kak usus/lambung), tetrasiklin merupakan
salah satu obatnya bersama obat-obat lain
seperti bismutsitrat, metronidazol dan ome-
prazol (lihat Bab 16, Obat-obat Lambung).
Adakalanya tetrasiklin dipakai pada ma-
laria, bersama kinin. Juga dipakai pada
disenteri basiler, namun untuk disenteri ame-
ba bukan merupakan pilih an pertam a.
Pada infeksi berat dapat diberikan secara
i.v. atau i.m. Secara topikal dipakai seba-
gai salep kulit 3%, salep mata 1% dan tetes
mata 0,5%.
Dosis: infeksi umum 4 dd 250-500 mg (ga-
ram HCl/fosfat) 1 jam a.c. atau 2 jam p.c..
Infeksi Chlamydia: 4 dd 500 mg selama 7 hari,
acne 3-4 dd 250 mg selama 1 bulan, setiap
minggu dikurangi dengan 250 mg sam-
pai tercapai stabilisasi (selama 3-6 bulan).
Malaria: 4 dd 250-500 mg selama 7-10 hari
dikombinasi dengan kinin. Infeksi H. pylo ri:
4 dd 500 mg selama 1-2 minggu.
* Oksitetrasiklin (OTC, Terramycin) ada-
lah derivat-oksi (1950) dengan sifat dan
pemakaian yang sama.
Dosis: 4 dd 250-500 mg (garam HCl) 1 jam
a.c. atau 2 jam p.c.
* Tigesiklin (Tygacil) antibiotika glisilsi-
klin ini secara struktural mirip dengan
kelompok tetrasiklin dan bersifat bak-
teriostatik. Bakteri yang peka terhadap
antibiotikum ini yaitu Stafilokokus
aureus, Streptokoki, Escherichia coli dan
Klebsiela, namun Ps. aeruginosa tidak
peka.
Efek samping sama seperti tetrasiklin, anta-
ra lain pewarnaan permanen pada gigi dan
gangguan perkembangan tulang janin se-
lama pertengahan terakhir dari kehamilan.
Dosis: sebagai larutan infus permulaan 100
mg disusul dengan 50 mg tiap 12 jam selama
5-14 hari.
2. Doksisiklin: Vibramycin, Dumoxin, Doxin,
Siclidon.
Derivat long-acting ini (1966) berkhasiat
bakteriostatik terhadap banyak kuman yang
resisten untuk TC atau penisilin. Resorpsinya
dari usus hampir lengkap, maka tidak mem-
bahayakan terganggunya flora usus. BA-nya
tidak dipenga ruhi oleh makanan atau susu
seperti TC dan OTC, namun tetap tidak boleh
dikombina si dengan logam berat (besi, bis-
mut dan aluminium).
Masa paruhnya panjang (14-17 jam),
maka cukup ditakarkan 1 x sehari 100 mg
sesudah diawali dengan 'loading-dose‘ dari
200 mg. sebab pentakaran yang sederhana
ini doksisiklin sering kali diguna kan pada
banyak infeksi, termasuk penyakitkelamin
(gonore, sifilis dan chlamydia). Adakalanya
zat ini juga dipakai pada malaria dan
profilaksisnya.
Dosis: infeksi umum/malaria (bersama
kinin): dimulai dengan 200 mg, kemudian 1
dd 100 mg (garam hyclate/HCl) selama 7-10
hari. Anak-anak semula 4 mg/kg, lalu 2 mg/
kg/hari. Gonore, chlamy dia: 2 dd 100 mg se-
lama 7 hari, sifilis: 1 dd 200 mg selama 15-30
hari atau 300 mg/hari selama 10 hari. Malaria
profilaksis: di atas 12 tahun 1 dd 100 mg. Pada
infeksi berat, doksisiklin diberikan secara i.v./
infus.
Perhatian! Doksisiklin (dan derivat-
derivatnya) dapat memicu borok
kerongkongan bila ditelan pada ke adaan
berbaring atau dengan terlampau sedikit air!
* Minosiklin (Minocin) juga merupakan
derivat long-acting (1972) yang diresorp-
si hampir lengkap dari usus. Sifatnya
mirip doksisiklin. Bersifat lipo fil, maka
penetrasinya ke dalam CCS baik, juga ke
dalam liur dan kulit, maka dianjurkan
pada meningitis,bronchitiskronisdan
acne. Lebih sering memicu efek
samping seperti mual dan muntah, juga
gangguan vestibuler (organ keseimbang-
an) dengan gejala pusing tujuh keliling.
Dosis: infeksi umum semula 200 mg, ke-
mudian 1 dd 100 mg selama 5 -10 hari, gonore
semula 200 mg, lalu 2 dd 100 mg selama 4-6
hari. Acne: 1 dd 100 mg.
E. MAKROLIDA DAN
LINKOMISIN
Kelompok antibiotika ini terdiri dari eritro-
misin(EM) dengan derivatnya klaritromisin
(KM),roksitromisin(RM),azitromisin(AM),
dan diritromisin(DM).
Spiramisin dianggap termasuk kelompo k ini
sebab rumus bangunnya yang serupa, yaitu
cincin lakton besar (makro) padamana terikat
turunan gula. Linkomisin dan klindamisin
secara kimiawi berbeda dengan eritromisin,
namun mirip sekali menge nai aktivi tas, meka-
nisme kerja dan pola resistensi nya, bahkan
ada resis tensi silang dan antagonis me
dengan ny a.
Aktivitas. Eritromisin bekerja bakteriostatik
terhadap teruta ma bakte ri Gram-positif dan
spektrum kerjanya mirip penisi lin-G, oleh
sebab itu dapat dipakai oleh penderita
yang alergis terhadap penisilin. Mekanis-
me kerjanya sama seperti tetrasiklin, yaitu
melalui pengikatan reversibel pada ribosom
kuman, sehingga sintesis proteinnya di-
rintangi. Bila dipakai terlalu lama atau
sering dapat terjadi resistensi. Absorp sinya
tidak tera tur, agak sering memicu efek
samping saluran cerna, sedang masa
paruhnya singkat, maka perlu ditakar kan
sampai 4x sehari.
pemakaian . Eritromisin merupakan pi-
lihan pertama pada khusus nya infeksi
paru-paru dengan Legio nella pneu mophi la
(penya kit vete ran) dan Mycoplasma pneumo-
niae (radang paru 'atipis'- tidak khas), juga
pada infeksi usus dengan Campy lobacter je-
juni (lihat Bab 18, Obat-obat Diare). Pada
infeksi lain (saluran napas, kulit) khusus
dipakai sebagaipilihankedua bilamana
ada resistensi atau hiper sen sitivas un-
tuk penisilin. Pada indika si tertentu, seperti
bacteremia (sepsis) serta endocar ditis dan pada
pasien dengan granu locytope nia (daya tang-
kis berku rang) atau usia lanjut sebaiknya
dipakai antibiotika bakteri sid, misalnya
penisilinatau sefalosporin.
Kinetik. Derivat eritromisin memiliki sifat
farmakokinetik yang jauh lebih baik diban-
dingkan eritro misin. Antara lain resorp si nya
dari usus lebih tinggi sebab lebih tahan
asam dan begitu pula daya tembusnya ke
jaringan dan intra-seluler . Di samping itu
juga t½-nya lebih panjang yang memung-
kinkan pemberian dosis hanya 1 atau 2 kali
sehari dengan kesetiaan terapi mening kat.
Roksitromisin (t½ = 11 j) dan klaritromisin (t½
= 4 j) dosisnya 2x sehari, sedang azitromi-
sin (t½ =13 j) dan diritromisin (t½ = 44 j) hanya
satu kali sehari. biasanya derivat EM
memicu keluhan lambung-usus lebih
ringan.
Azitromisin juga aktif terhadap bebera-
pa kuman Gram-nega tif, a.l. H. influen zae,
pengakibat infeksi saluran napas. AM dan
KM efektif pula terhadap beberapa kuman
yang sering kali meng hinggapi pasien AIDS,
yakni Toxoplasma gondii (toxoplasmo sis) dan
Mycobacterium avium intracellulare (pemicu
semacam radang paru-paru).
BA-nya tergantung dari formulasi (cara
pembua tan), bentuk garam atau ester.
Makanan memperburuk resorpsinya, maka
sebaik nya diminum pada saat perut kosong,
seperti juga dengan roksitromisin dan azi-
tromisin (37%); BA klaritromisin (55%)
dan diritromisin tidak dipengaru hi oleh
makana n.
Pengikatan pada protein (PP). Roksit romisin
memiliki BA yang ter tinggi, rata-rata 80%,
namun keuntun gan ini ditiadakan oleh PP
yang tinggi pula, ±85%. PP dari EM, KM,
AM dan DM yaitu masing-masing ±30,
55, 7-50% (tergantung dari kadar serumnya)
dan 22%.
Kadar jarin gan. biasanya penetra-
si ke dalam jaringan dan organ baik, maka
terutama kadar intraseluler tinggi. Hal ini
mungkin menjelaskan efektivitasnya ter-
hadap infeksi dengan kuman intrasel,
seperti Legionella, Mycoplasma dan Chlamydia.
Infeksi dengan kebanyakan kuman lainnya
ber langsung diluarsel.
Metabolisme. Semua makrolida diuraika n da-
lam hati, sebagi an oleh sistem enzim oksidatif
cytochrom-P450, menjadi metabolit inak tif.
Pengecualian yaitu metab olit-OH dari KM
dengan aktivitas cukup baik. Ekskresinya ber-
langsung melalui empedu, tinja serta kemih,
terutama dalam bentuk inaktif.
Efek samping Yang terpenting terhadap
lam bung-usus berupa diare, nyeri perut,
nausea dan kadang-kadang muntah, yang
terutama nampak pada EM akibat pengu-
raiannya oleh asam lambung. Lebih jarang
nyeri kepala dan reaksi kulit. EM pada dosis
tinggi dapat memicu ketulian reversi-
bel, mungkin akibat pengaruhnya terhadap
SSS.
Semua makrolida dapat mengganggu
fungsi hati, yang tampak sebagai pening-
katan nilai-nilai enzim tertentu dalam
serum. Juga nyeri kepala dan pusing dapat
terjadi. EM dan RM dapat memicu
reaksi alergi.
Interaksi dengan obat-obat lain dapat
ter jadi. Atas dasar pengi katan pada cyto-
chrom P450, eritromisin memperlihatkan
peng hambatan enzimatik dari metabolisme
teofilin, karbamaze pin, kumarin, rifampisin,
astemizol, terfenadin dan siklospo rin,sehing-
ga memicu akumulasi (warfarin!).
Interaksi ini baru menjadi nyata pada dosis
tinggi dan penggun aan lama. Pemben-
tu kan kompleks dengan enzim itu
tidak terjadi pada deri vatnya. Hanya KM
berinteraksi secara signifikan dengan
karba maze pin. EM dan KM dapat mening-
katkan kadar plasma dari digok sin melalui
perintangan sejenis kuman tertentu yang
mengin akti vasi digoksin dalam usus. KM
dan RM tidak dapat dikombinasi dengan
ergotamin, sebab memicu kejang ar-
teri dan reaksi ischemia.
Kehamilan dan laktasi. Eritro misin dapat
diberikan dengan aman, sedang bagi
deri vatnya belum ada kepastian. Ada ke-
mungkinan RM dapat diminum selama
menyu sui. KM ternyata meng ganggu per-
kembangan janin hewan percobaan, maka
sebaiknya jangan dipakai pada trimester
pertama kehamilan.
MONOGRAFI
1.Eritromisin:E rythrocin, Eryc.
Diha silkan oleh Strepto myces erythr eus (Fili-
pina, 1952). Eritromi sin diuraikan oleh asam
lambung, maka harus diberi kan dalam se-
diaan enteric coated (dengan selaput tahan
asam) atau sebagai garam atau esternya (stea-
rat dan etilsuksinat).
Dosis: oral 2-4 dd 250-500 mg pada saat
14108649_OBAT P(Bab 05)_T-061-097.indd 89 25/04/2015 9:05:03
Seksi II: Kemoterapeutika90
perut kosong, untuk anak-anak 20-40mg/
kg b.b./h ari selama maksimal 7 hari. Untuk
acne: lotion 2% + propilenglikol dalam alko-
hol dilutum (Eryderm, Abbott).
*Roksitromisin(Rulid) yaitu derivat semi
sin tetik (1989) yang tahan asam, maka re-
sorpsinya juga lebih baik. Kadarnya dalam
darah dan jaringan (a.l. di tonsil, paru-paru
dan prostat) lebih kurang 4x lebih tinggi
daripada EM, begitu pula kadar intra selnya.
Aktivi tasnya in vitro terhadap Legionella le-
bih kuat daripada EM.
Efek sampingnya di lam bung-usus jauh le-
bih ringan, namun reaksi alergi sering kali
di laporkan.
Dosis: Berhubung masa paruh nya pan jang,
lebih kurang 11 jam (anak-anak 20 jam), maka
dosis nya dapat diba tasi pada 2 dd 150 mg a.c.
Anak-anak di atas 6 th: 5 mg/kg/hari dalam
2 dosis setiap 12 jam, selama 7-10 hari.
*Klaritromisin(Abbotic) yaitu derivat
6-O-metil (1990) yang sama efektivitas nya
dengan EM (dan amoksisilin) pada infeksi
saluran napas bawah akibat Legionella. Dari
3 metabolit nya hanya turunan 14-OH-nya
aktif secara biologis.
Sering dipakai sebagai unsur ketiga
dalam triple terapi untuk memberantas Helico-
bacter pylori, bersama suatu protonpump in-
hibitor dan metronidazol, Lihat Bab 16, Obat-
obat Lambung.
Merupakan penghambat kuat dari enzim
CYP3A4 dalam hati sehingga meningkatkan
kadar dari obat-obat hipertensi yang banyak
dipakai seperti amlodipin dan nifedipin
(Koopmans, R. Claritromycine met calcium-
antagonisten leidt tot ernstige problemen
NTvG 2014;158)
Dosis: 2 dd 250-500 mg selama 6-14 hari,
anak-anak 7,5 mg/kg 2 dd selama 5-10 hari.
Diminum sebe lum makan.
2.Azitromisin: Zithromax, Binozyt
Zat ini termasuk kelompokazalida, yakni
makrolida dengan atom-N di cincin lakton-
nya (1991). Azitromisin terikat sangat baik
pada jaringan, dengan kadar sampai 50 kali
lebih besar daripada dalam plasma. Begitu
pula kadarnya dalam lekosit, makrofag dan
fibroblas lebih tinggi daripada eritromisin.
Masa paruhnya sangat panjang (40-60 jam).
Dianjurkan pada infeksi saluran napas,
kulit dan otot, infeksi saluran kemih dan
juga pada infeksi dengan Mycobacterium
avium pada pasien HIV. Dewasa ini digu-
nakan untuk pengobatan trachoma, suatu
penyakit mata (terutama pada anak-anak)
akibat infeksi oleh Chlamydia trachomatis,
yang merupakan sebab utama kebutaan di
seluruh dunia. Trachoma merupakan suatu
penyakit akibat kemiskinan yang terutama
ada di daerah tropik dan Timur Tengah.
Selain itu Chlamydia juga sering kali timbul
bersamaan dengan penyakit ke lamin lain
yaitu gonore.
Dosis: 1 dd 500 mg 1 jam a.c atau 2 jam p.c.
selama 3 hari. Pada infeksi penyakit kelamin
dengan Chlamydia ternyata 1 dd 1000 mg
sangat efektif. M. avium intercellulare: 1 x se-
minggu 1200 mg.
3.Spiramisin(Rovamycin, Spiradan)
Terdiri dari campuran 3 zat spiramisin I,
II dan III, yang dibentuk oleh Streptomyces
ambofaciens (1955). Spektrum kerja nya mirip
eritromisin hanya lebih lemah. Penetrasi dan
konsen tra sinya dalam jaringan mulut, teng-
gorok dan saluran napas baik. Maka khusus
dianjurkan untuk pengobatan infeksi di
tempat-tempat itu yang sering kali su-
kar dicapai oleh antibiotika lain. Begitu pula
terhadap toksoplasmosis pada wanita hamil
dan bayi sebagai alterna tif bagi sulfadiazin
dan pirimetamin. Resorp sinya tidak konstan,
PP-nya 30% dan masa paruhnya 4-8 jam ter-
gantung dari dosis.
Efek sampingnya ringan. Rasanya sangat
pahit. Wanita hamil dapat minum obat ini,
namun tidak dianjurkan selama masa laktasi
sebab kadarnya dalam ASI sangat tinggi.
Dosis: oral 4 dd 0,5-1 g, anak-anak 50-100
mg/kg/hari selama 5 hari, untuk toksoplas-
mosis selama 3-4 minggu.
4.Linkomisin:Lincocin.
Dihasilkan oleh Streptomyces lincolnensis
(AS 1960). Khasiatnya bakteriostatik de-
ngan spektrum kerja lebih sempit daripada
14108649_OBAT P(Bab 05)_T-061-097.indd 90 25/04/2015 9:05:03
Bab 5: Antibiotika 91
makro lida, terutama terhadap kuman Gram-
positif dan anaerob.
Berhubung efek sampingnya yang hebat
(colitis), di banyak negara kini hanya di-
gunakan bila ada resistensi terhadap
antibio tika lain. Misalnya, pada infeksi de-
ngan kuman anaerob, seperti Bacteroi des
yang sangat peka baginya. Berkat efek
baiknya terhadap Propio nibacter acnes, zat ini
dipakai secara topikal pada acne.
Resorpsinya dari usus agak buruk, ±40%,
PP-nya ±45% , masa paruhnya ±5 jam dan
distribusinya ke seluruh jarin gan sama
baiknya dengan kloramfe nikol. Ekskresinya
sebagai metab olit inaktif terutama mela-
lui empedu dan tinja, hanya sebagian kecil
melalui kemih.
Efek sampingnya yang sering kali ter jadi
yaitu gangguan lambung-usus, diare,
mual dan muntah, jarang reaksi alergi ku-
lit. Lebih berat namun jarang yaitu colitis
pseudo membraneus, semacam radang usus
besar yang diakibatkan oleh toksin dari ku-
man Clostridium difficile. Kuman ini dapat
berkembang cepat, sebab kuman anaerob
(yang bersaingan) telah dimusnahkan oleh
linkomisin. Coli tis ini dapat diatasi dengan
vankomisin atau metronidazol.
Dosis: oral 3-4 dd 500 mg a.c., injeksi i.m.1-
2 dd 600 mg.
* Klindamisin (klorlinkosin, Dalacin-C)
pada garis besar nya memiliki sifat dan
pemakaian yang sama dengan linko-
misin, hanya khasiatnya ±4 x lebih kuat.
Resorpsinya juga jauh lebih baik, sam-
pai 90%, juga pada lambung terisi. Masa
paruhnya ±3 jam. Klindamisin sudah ba-
nyak menggantikan senyawa indukny a.
Banyak dipakai topikal pada acne
berkat efek menghambatnya terhadap
Propionibacterium acnes. Resistensi belum
dilaporkan.
Efek sam pingnya sama dengan linkomisin,
pada pemakaian topikal dapat menyebab-
kan kulit kering atau berlemak, iritasi, eritem
dan rasa terbakar pada mata. Dosis: oral 4 dd
150-450 mg, anak-anak 8-20 mg/kg/hari,
minimal 3 dd 37,5 mg. Pada acne: lotion 1%
(Dalacin-T), yakni larutan dalam alkohol di-
lut. + 10% propilenglikol.
F. POLIPEPTIDA
Kelompok ini terdiri dari polimiksin B,
polimiksin E (= kolistin), basitrasin dan
gramisidin, yang bercirikan struktur poli-
peptida siklis dengan gugusan amino bebas.
Berlainan dengan antibiotika lainnya yang
diperoleh dari jamur, obat-obat ini dihasil-
kan oleh sejenis bakteri. Polimiksin hanya
aktif terhadap kuman Gram-negatif terma-
suk Pseudomonas, sedang basitrasin dan
gramisidin terutama aktif terhadap kuman
Gram-positif.
Khasiat bakterisidnyaberdasar aktivi-
tas permu kaan dan kemampuannya untuk
melekatkan diri pada membran sel bakte ri,
sehingga permeabilitas sel meningkat dan
akhirnya sel meletus. Kerjanya tidak ter-
gantung dari keadaan membelah tidaknya
kuman, maka dapat dikombinasi dengan
antibiotika bakteriostatik, seperti kloramfe-
nikol dan tetrasiklin.
pemakaian . Antibiotika ini sangat tok-
sik bagi ginjal, polimik sin juga bagi organ
pendengaran. Oleh sebab itu pemakaian
parenter alnya pada infeksi Pseudomonas
kini sudah ditinggalkan dengan tersedianya
antibiotika lain yang lebih aman, seperti
gentamisin dan sefalosporin.
Resorpsinya dari usus praktis nihil, maka
kini terutama diguna kan secara topikal pada
infeksi kulit, mata dan telinga, sering kali
bersama antibiotika lain atau zat kortikoid.
MONOGRAFI
1.PolimiksinB: *Otosporin, *Maxitrol.
Diperoleh dari Bacillus polymyxa dan sering
kali dikombinasi dengan tetrasiklin,neomisin
dan basitrasin dalam salep (0,2%), tetes teli-
nga atau mata. Aktivitasnya masih dinyatakan
dalam kesatuan, sebab belum dapat diisolasi
secara murni: 1 mg polimiksin B = 10.000 U.I.
* Otosporin yaitu tetes kuping yang me-
ngandung polimiksin sulfat 10.000 U,
neomisin sulfat 3.400 U dan hidrokorti-
son 10 mg per ml.
* Kolistin (polimiksin E, Colistine) ber -
asal dari bakteri Aerobacillus colistinus
(Jepang, 1957). dipakai sebagai co-
listinemethaat terhadap infeks i oleh
kuman Gram-negatif yang multiresiste n.
Nefrotoksisitas dan ototoksisitasnya lebih
ringan daripada polimiksin. Dosis: oral 3-4
dd 1-2 tb dari 1,5 MU (juta U.I.)
2.Basitrasin: *Nebacetin.
Dihasilkan oleh Bacillus subtilis (Inggeris,
1945). Nefro toksik pada pemakaian pa-
renteral, maka khusus dipakai sebagai
salep atau tetes mata, biasanya bersamaan
dengan neomisin dan/atau polimiksin un-
tuk memperluas spektrum kerjanya, juga
bersama hidrokortison. Aktivitasnya juga
dinyatakan dalam satuan unit: 1 mg basi-
trasin = ±40 U.I.
* Nebacetin yaitu salep mata dengan basi-
trasin 250 U + neomisin sulfat 5 mg per g.
3. Gramisidin: *Sofradex, *Topifram.
Dihasilkan oleh Bacillus brevis dan hanya
dipakai secara topikal (salep, tablet isap),
sebab terlalu toksik untuk pemakaian
sistemik.
* Sofradex yaitu tetes mata dengan gramisi-
din 0,05 mg + framisetin sulfat 5 mg per ml.
* Topifram merupakan krem dengan grami-
sidin 2,5 mg + framisetin sulfat 75 mg +
desoksimetason 25 mg + fenilmerkurini-
trat 2 mg per g.
G. ANTIBIOTIKA LAINNYA
1.Kloramfenikol:Kemicetine
Semula diperoleh dari sejenis Streptomyces
(1947), namun kemudian dibuat secara sintetik.
Antibiotikum broadspectrum ini berkhasiat
bakteriostatik terhadap hampir semua kuman
Gram-positif dan sejumlah kuman Gram-
nega tif, juga terhadap spirochaeta, Chlamydia
tracho matis dan Mycoplasma. Bersifat bakteri-
sidterha dap Str. pneumoniae, Neiss. meningitides
dan H. influenzae. Mekanisme kerjanya ber-
dasarkan perintangan sintesis polipeptida
kuman.Terhadap kebanya kan suku Pseudom-
onas, Proteus dan Enterobacter, kloramfenikol
tidak aktif.
pemakaian nya. Berhubung risiko anemia
aplastik fatal, kloramfenikol di negara Barat
sejak tahun 1970-an jarang dipakai lagi
per oral untuk terapi manusia. Dewasa ini
hanya dianjurkan pada beberapa jenis in-
feksi bila tidak ada kemung kinan lain, yaitu
pada infeksitifus(Salmonella typhi) dan me-
ningitis (khusus akibat H. influenzae), juga
pada infeksi anerob yang sukar dicapai
obat, khususnya abses otak oleh B. fragilis.
Untuk infek si itu sebetulnya juga terse-
dia antibiotika lain yang lebih aman dengan
efektivi tas sama.
pemakaian topikal. Kloramfenikol diguna-
kan sebagai salep 3% dan tetes/salep mata
0,25-1% sebagai pilihan kedua, jika fusidat
dan tetrasiklin tidak efektif. Berhubung
perkiraan adanya kaitan antara terjadinya
fotodegradasi (lihat di bawah) dari zat ini
dan myelo de presi pada pasien yang peka,
maka hendaknya hanya dipakai pada
conjunctivitis bakterial selama maksimal 2
minggu. Lebih baik memakai salep
mata 1 dd malam hari daripada tetes mata
beberapa kali sehari. Tetes telinga (10%) tidak
boleh diguna kan lagi, sebab propi len glikol
sebagai pelarut ternyata ototok sik.
Resorpsinya dari usus cepat dan agak leng-
kap, dengan BA 75-90%. Difusi ke dalam
jaringan, rongga dan cairan tubuh baik se-
kali, kecuali ke dalam empedu. Kadarnya
dalam CCS tinggi sekali dibandingkan de-
ngan antibiotika lain, juga bila tidak ada
meningitis. PP-nya ±50%, plasma-t½-nya
rata-rata 3 jam. Dalam hati 90% dari zat ini
dirombak menjadi glukuronida inaktif. Bayi
yang baru lahir belum memiliki sistem en-
zim detoksifikasi secukup nya, maka mudah
mengalami keracunan dengan akibat fatal
(“grey baby” sindrom). Ekskre sinya melalui
ginjal, terutama sebagai metabolit inaktif
dan ±10% secara utuh.
Esternya (palmitat dan stearat) tidak pahit
berlainan dengan kloramfenikol sebagai basa,
maka sering dipakai untuk sediaan berupa
suspensi. Ester inaktif ini dalam usus dihidro-
lisis oleh enzim lipase dan menghasilkan basa
aktif kembali. Syarat penting untuk hidrolisa
lengkap yaitu particle size serbuk yang digu-
nakan untuk membuat suspensi, yaitu harus
microfine (= 1-5 mikron). Untuk injeksi diguna-
kan garam-Na dari ester suksi nat yang mudah
larut dan dalam jaringan dirombak menjadi
kloramfenikol aktif.
Efek samping umum berupa a.l. gangguan
lambung-usus, neuropati optik dan perifer,
radang lidah dan mukosa mulut. namun yang
sangat berbahaya yaitu depresi sumsum
tulang (myelodepresi) yang dapat berwujud
dalam dua bentuk anemia, yakni sebagai:
a. penghambatan pembentukan sel-sel da-
rah (eritrosit, trombosit dan granulosit)
yang timbul dalam waktu 5 hari sesudah
dimulainya terapi. Ganggu an ini tergan-
tung dari dosis serta lamanya terapi dan
bersi fat rever sibel.
b. anemia aplastik, yang dapat timbul sesu-
dah beberapa minggu sampai beberapa
bulan pada pemakaian oral, parenteral
dan okuler, maka tetes mata tidak bo-
leh dipakai lebih lama dari 10 hari!
Myelodepresi bersifat tidak reversibel d
.jpg)
