ada obat maupun vaksin terhadap
infeksi virus ini. Selama epidemi ini ada satu
experimental drug (ZMapp, serum dengan
suatu monoklonal antibodi) yang belum
melalui proses clinical trial diberikan kepada
beberapa penderita infeksi Ebola dengan
hasil sementara yang memberikan harapan.
c. Virus Hanta. Penyakit virus ini ditular-
kan kepada manusia melalui kotoran (urin,
feses) binatang-binatang (zoönose), a.l. bina-
tang mengerat seperti tikus, namun tidak da-
pat ditulari dari manusia ke manusia (tuan-
rumah terakhir). Infeksinya timbul melalui
debu kotoran yang dihirup melalui perna-
pasan.
Di tahun 1951, untuk pertama kalinya mun-
cul di Korea dengan gejala demam, shock
dan perdarahan. Suatu jenis Hanta baru telah
menimbul kan pandemi di AS Barat di tahun
1993 pada suku Indian Navajo dan kini sudah
ditemukan di lebih dari 20 negara bagian AS.
Akhir-akhir ini (2006) infeksi Hanta virus yang
sangat meresahkan telah timbul di beberapa
negara Eropa Barat.25
Infeksi ditandai dengan gangguan fungsi
ginjal serius dan trombopeni di sam ping
terisinya paru-paru oleh cairan dan tekanan
darah yang sangat meningkat. Mortalitasnya
tinggi, kurang lebih 60% dan sampai sekarang
belum dikenal obat atau vaksin terhadap
virus ganas ini.
d. Human Papillomavirus (HPV). Virus-
DNA ini termasuk famili papovavirus dan
mencakup lebih dari 80 jenis (subtipe). Virus
ini memicu timbulnya kutil-kutil (ve-
rucca, wart) di kulit dan di daerah anogenital
dengan jalan proliferasi sel-sel epitel nya. Ku-
til-kutil kelamin ini merupakan penyakit ke-
lamin nomor dua sesudah gonore dan Herpes
genitalis. HPV juga pemicu kanker leher
rahim (cervix), dengan angka kematian di
atas 40%! Deteksi dini melalui diagnostik-
DNA dapat menurunkan angka ini.
Pengobatan. Kutil-kutil di tangan dan kaki
sering kali sembuh secara spontan. Dalam
kasus serius dapat dilakukan prosedur pem-
bakaran dengan listrik (electrocautery) atau
pembedahan sesudah pembeku an dengan
kloretil. Selain itu dapat dipakai kerato-
litika (larutan asam salisilat + asam laktat aa
17% dalam collodium, salep salisilat 40%).
Atau dikompres dengan formaldehi da 2-5%
dengan efek baik.
e. Virus SARS (Severe Acute Respiratory Syn-
drome
Awal tahun 2003 dunia dikejutkan oleh
timbulnya epidemi suatu penyakit infeksi
virus yang dinamakan epidemi SARS. Berasal
dari Cina SARS dalam waktu beberapa bulan
melanda seluruh dunia. Menurut Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) epidemi ini me-
nyebabkan ±8000 orang di seluruh dunia,
terutama di Asia dan Kanada (Toronto), te-
lah terinfeksi dan ±10% meninggal. Walau-
pun informasi mengenai penyakit ini diham-
bat oleh pemerintah China berdasar bebe-
rapa alasan sehingga pemberantasannya di-
persulit, namun dunia internasional tanpa
ragu-ragu mengerahkan kerja sama yang
erat antara berbagai pusat penelitian dan
laboratoria untuk menanggulanginya. Dalam
waktu hanya dua bulan sesudah epidemi di-
laporkan, pemicu SARS sudah dapat di-
deteksi dan dalam lima bulan epidemi ini
telah berhasil diatasi.
pemicu nya. SARS yaitu suatu penyakit
saluran napas yang diakibatkan oleh suatu
coronavirus yang dinamakan SARS-associated
coronavirus atau SARS-CoV. Virus ini diperki-
rakan yaitu suatu zoönose (penyakit hewan
yang dapat pindah ke manusia) yang me-
nyerang manusia melalui transmisi dari
hewan ke manusia. Identifikasi melalui reaksi
rantai polymerase dari hewan-hewan pemba-
wa virus SARS-CoV sangat penting untuk
menjamin kesehatan masyarakat.
14108649_OBAT P(Bab 07)_T-112-136.indd 129 20/04/2015 20:15:23
Seksi II: Kemoterapeutika130
Gejalanya. Yang terutama yaitu demam
tinggi (99%) sampai melebihi 38° C, batuk
tidak produktif (69%), myalgia (sakit otot)
(49%) dan dyspnoe (sesak napas) (42%). Ge-
jala lain yaitu sakit kepala, diare (10-20%)
dan sebagian besar menderita pneumonia.
Penyakit ini terutama fatal bagi penderita
diabetes (JAMA 2003; 289:2801-9).
Cara penularan. SARS terutama ditularkan
melalui hubungan erat person-to-person, yak-
ni kontak langsung dengan sekret pernapas-
an atau cairan tubuh. Virus dengan mudah
sekali ditulari melalui percikan pernapasan
(droplet spread). Cara transmisinya yaitu
bila seorang penderita batuk atau bersin dan
percikannya tiba pada selaput lendir dari
mulut, hidung dan mata dari seorang yang
berdekatan. Virus juga dapat ditulari bila
seorang bersentuhan dengan benda yang
tercemar dengan percikan ini atau melalui
udara (airborn).
Pengobatan. Obat yang dipakai terha-
dap infeksi virus SARS yaitu ribavirin.
Suatu vaksin telah dikembangkan dari virus
influenza yang diperlemah, pada mana
ditambahkan suatu gen dari virus SARS.
Vaksin ini hanya efektif pada anak-anak,
tidak pada orang dewasa (Lancet 2004; 363 :
2122-6)
• Di tahun 2012 di Jordania timbul penyakit
infeksi saluran pernapasan akibat suatu
virus baru yang dinamakan ‘Middle East
respiratory syndrome coronavirus’ (MERS-
CoV-RNA), yang penularannya diperkirakan
dari manusia ke manusia.
Clinical Infectious Diseases (2014; epub 20 mei).
f. Virus Nile Barat
Virus ‘baru’ ini pertama kali muncul pada
tahun 1937 di Uganda dan kemudian secara
acak melanda di Afrika dan Israel. Baru pada
tahun1999 disinyalir timbulnya di New York.
Penyebarannya terjadi oleh burung perantau
dan nyamuk Culex, yang ditularkan virus
sesudah menyengat burung yang terinfeksi.
Sementara ini sudah meninggal 104 orang
di 32 negara bagian A.S. Yang sangat mere-
sahkan yaitu bahwa semakin banyak hewan
tewas akibat penularan (burung, kuda, ba-
jing) Penularan bisa juga terjadi melalui
transfusi darah. Gejala infeksi mirip flu ringan,
namun menjadi sangat berbahaya bila timbul
demam tinggi, mengigau dan koma, sebab
dapat memicu meningitis yang fatal.
Juga dilaporkan perlumpuhan mirip polio
irreversibel dan hilang ingatan.
Di laboratoria kini para ilmiawan bekerja
keras untuk membuat vaksin antivirus.
Kehamilan dan laktasi. sebab belum ter-
sedia cukup data menge nai keamanan obat
antiviral untuk janin dan bayi, beberapa tahun
yang lalu obat antiviral tidak dianjurkan
pemakaian nya oleh wanita hamil dan
selama laktasi. Akan namun penelitian pada
tahun-tahun terakhir menunjukkan, bahwa
guna menghindari transmisi vertikal dari ibu
yang terinfeksi HIV ke bayi, terapi HAART
yaitu aman, efektif dengan sedikit efek
samping. Wanita hamil yang belum pernah
diberikan medikasi, kini dianjurkan memulai
dengan terapi HAART antara minggu ke-20
dan ke-28.20
MoNogRAFI
A. obAT ANTIRETRoVIRAl
1. Indinavir: Crixivan
Obat baru ini (1995) berkhasiat terutama
terhadap HIV tipe-1, namun efeknya kurang
kuat terhadap tipe-2. Menghambat protease-
HIV(PI), yaitu enzim yang ‘memutuskan’
rantai polipeptida menjadi bagian-bagian
yang lebih kecil. Dengan demikian menjadi
“masaknya” virus-virus baru dihalangi dan
terbentuklah virus-virus yang belum masak
dan tidak bersifat menular lagi. Khusus
dipakai dalam kombi nasi dengan satu
atau lebih penghambat RT (RTI).
Resorpsi dan BA-nya sangat berkurang oleh
makanan yang kaya protein dan le mak, maka
harus diminum pada perut kosong. Plas-
ma-t½-nya rata-rata 1,8 jam. Dimetabolisasi
dalam hati oleh sistem oksidasi P 450,
ekskresinya melalui tinja (80%) dan kemih
(20%).
Efek-efek samping yang tersering berup a
gangguan lambung-usus, agak serin g juga
14108649_OBAT P(Bab 07)_T-112-136.indd 130 20/04/2015 20:15:23
Bab 7: Virustatika 131
timbulnya batu ginjal dengan kencing ber-
darah (hematuria) yang mung kin akibat kris-
talisasi dalam urin. Untuk me ngurangi risiko
ini perlu minum sekurang-kurangnya 1,5 l
air sehari. Selain itu dapat pula terjadi nyeri
otot dan kepala, pusing, rasa letih dan penat,
exanthema, gatal- gatal, kesemutan dan sukar
tidur.
Interaksi. Zat-zat yang juga dimetabolisasi
oleh sistem-P450 hati tidak dapat dipakai
pada waktu bersamaan, sebab kadarnya
dalam darah dapat meningkat secara toksis.
Contohnya: rifampi sin/rifabutin, terfena-
din, astemizol dan cisaprida (dengan efek
gangguan ritme), juga alprazolam, mida-
zolam dan triazolam (efek sedasi berlebi han
dan supresi pernapasan). Kadar indinavir
dalam darah dikurangi oleh deksametason,
rifampisin, fenitoin dan karbamazepin.
Resistensi silang dapat terjadi dengan rito-
navir dan praktis tidak dengan saquinavir.
Dosis: 3 dd 800 mg 1 jam a.c., bila dikom-
binasi dengan didano sin perlu diminum de-
ngan interval 1 jam.
* Ritonavir (Norvir) yaitu derivat (1996)
dengan khasiat PI yang sama, namun kerjanya
lebih panjang (t½ = 3-5 jam). Makanan me-
ningkakan resorpsinya, BA-nya lebih dari
60%. Efek samping dan interak si sama de-
ngan indinavir.
Dosis: 2 dd 600 mg d.c.
* Saquinavir (Invirase) yaitu derivat (1996)
dengan daya kerja dan sifat-sifat yang sama.
Plasma-t½-nya 13 jam, namun resorpsinya
buruk dengan BA hanya kurang lebih 4%.
Dosis: 3 dd 600 mg p.c.
2. Nevirapin: Viramune
Derivat diazepin-dipirido ini (1998), sama
dengan efevirenz, bukan derivat nukleosida,
namun khasiatnya sama, yaitu menghambat
reverse transcriptase Bila dipakai sebagai
monoterapi dengan cepat terjadi resistensi,
maka selalu dipakai bersama dua RTI-
nukleosida: lamivudin + AZT atau stavudin.
Kombinasi dengan penghambat protease (PI)
tidak mungkin sebab menurunkan kadar
plasma PI. Nevirapin mencapai otak dan da-
pat dipakai pada demensia akibat AIDS.
Resorpsinya dari usus baik dengan BA 93%,
PP-nya l.k. 60%. Dapat melintasi CCS dan
kadarnya di cairan otak k.l. 45% dari kadar
plasma. Masa paruhnya 25-30 jam. Ekskre-
sinya melalui urin untuk 80% sebagai gluku-
ronida atau metabolit hidroksilnya, hanya 5%
secara utuh.
Efek sampingnya relatif sedikit namun agak
serius, khususnya rash dan gangguan fungsi
hati yang hebat. Selain itu juga dilaporkan
demam, mual dan sakit kepala. Efek positif
yang tak terduga yaitu peningkatan HDL-
kolesterol dengan 35% lebih (dibandingkan
maks. 15% dengan obat-obat statin).
Interaksi terjadi dengan obat TBC rifampisin
dan rifabutin, yang kadar plasmanya ditu-
runkan. Begitupula efektivitas pil antihamil
dapat dikurangi.
Dosis: permula 1 dd 200 mg selama 14 hari,
lalu 2 dd 200 mg ac atau pc.
3. Tenofovir:Viread
Derivat-purin ini (2001) sebagai analogon
nukleosida termasuk kelompok RTI. Berlainan
dengan analoga nukleosida lainnya, obat ini
di dalam limfosit langsung diubah menjadi
difosfat aktif, yang menghambat reverse
transcriptase.
Absorpsinya dari usus buruk sesudah pem-
berian oral, maka diberikan sebagai garam
fumaratnya, yang BA-nya kurang lebih 40%
d.c. Ekskresinya melalui urin , sebagian besar
secara utuh. Masa-paruhnya kurang lebih 10
jam.
Efek samping yang dilaporkan yaitu gang-
guan lambung-usus, nyeri kepala, rasa lelah
dan peningkatan nilai enzim hati.
Dosis: oral 1 dd 300 mg (disoproxil fuma-
rat) d.c, infus i.v. 1-3 mg/kg sehari.
4. Zidovudin: azidothymidine, AZT, Retrovir,
* Combivir.
Derivat-timidin ini (1987) berkhasiat terha-
dap retrovirus termasuk HIV, dengan jalan
menghambat enzim reverse-transcrip tase
(RT). Merupakan prodrug, yang di dalam sel
diubah secara enzimatis menjadi trifos fat
aktifnya. Trifos fat bekerja sebagai substrat
penyaing dan penghambat bagi RT viral, juga
diinkorporasi dalam rantai RNA, sehingga
14108649_OBAT P(Bab 07)_T-112-136.indd 131 20/04/2015 20:15:23
Seksi II: Kemoterapeutika132
pemben tukan DNA-viral digagal kan. Seba-
gai efek terapi sistem imun diperkuat, jum-
lah virus dalam darah agak menurun dan
progres penyakit diperlambat, harapan hi-
dup diperpan jang. Mekanisme kerja ini juga
ber-laku untuk semua derivatnya. Semakin
dini terapi dimulai, semakin baik efeknya.
Zidovu din hanya bekerja rata-rata 6 bulan.
sebab terjadi resisten si, maka tidak diguna-
kan lagi sebagai obat tunggal. Kini 10-15%
dari pasien baru ternyata sudah resisten
untuk AZT.
Kombinasi dengan peng hambat-RT lainnya
(didanosin, zalcitabin atau lamivudin) mem-
perkuat dan memperpanjang daya kerjanya.
Tri ple-therapy, yakni kombi na si dari dua
penghambat-RT dengan satu pengham bat-
protease ternyata sangat memperku at efek-
tivi tasnya dengan menurunkan jumlah virus
dan memperbanyak sel-sel CD4+. Lagi pula
meng hindarkan terjadinya resisten si. Se-
diaan kombinasi dari zidovudin dan lamivu-
din yaitu *Combivir.
Resorpsinya cepat dengan BA 60-70%, PP-
nya ±36%, plasma-t½-nya kurang lebih 1 jam.
Ekskresinya untuk ±75% sebagai gluku ronida
melalui kemih. Juga dapat melintasi CCS.
Efek-efek samping. Paling serius yaitu de-
presi sumsum tulang (leukopenia, anemia)
yang lazimnya timbul sesudah 4-6 minggu.
Selain itu mual, nyeri kepala, nyeri otot
(myalgia) dan sukar tidur.
Dosis: oral 4-5 dd 120-240 mg.
* Didanosin (dideoksiinosin, DDI, Videx) ada-
lah derivat-purin (1991) dengan khasiat lebih
lemah daripada AZT. Resorpsinya dikurangi
oleh makana n dan asam lambung, maka
perlu ditam bahkan zat penyangga (buffer).
Plasma-t½-nya kuran g lebih 1,5 jam. Ekskresi
berlangsung melalui kemih (20%).
Efek samping terpenting berupa neuropati
perifer dan pankre a titis, lebih jarang gang-
guan lambung-usus (nausea, muntah, diare)
demam, nyeri kepala dan konvulsi. Praktis
tidak menekan sumsum tulang.
Dosis: oral 2 dd 125-200 mg a.c. sebagai
tablet-kunyah yang mengandung zat penya-
ngga untuk menaikkan pH lambung, ka-
rena DDI dalam lingkung an asam terurai
dengan pesat.
* Zalcitabin (dideoksisitidin, DDC, Hivid) ada-
lah derivat-sitidin (1992) dengan aktivitas
sama. Obat ini kurang toksis bagi sumsum
tulang daripada AZT. pemakaian nya diba-
tasi pada kasus di mana AZT tidak efektif
atau penderita tidak tahan terhadap efek-
efek sampingnya, juga dalam kombi nasi
de ngan AZT. Kombinasi dengan didanosin
tidak dian jurkan sebab toksisitasnya sama
(neuropati perifer, efek samping yang paling
sering terjadi).
Resorpsinya per oral baik, BA-nya ±88%, PP-
nya lebih kurang 4%, plasma-t½-nya 2 jam,
ekskresinya untuk 75% secara utuh melalui
kemih. Pene trasinya ke CCS baik.
Dosis oral 3 dd 0,75 mg a.c.
* Stavudine (D4T, Zerit) yaitu derivat piri-
midin (1994) yang juga kurang mendepresi
sumsum tulang daripada AZT. Neurotoksi-
sitasnya sama dengan DDI dan DDC. Obat ini
dipakai bila terda pat resistensi untuk AZT,
yang lebih jarang terjadi. Resorpsinya baik dan
diekskresi untuk 40-60% utuh dengan kemih.
Plasma-t½-nya l.k. 1 jam. Dosis: oral 2 dd 20-40
mg.
* Lamivudin (3TC, Epivir, *Combivir) ada lah
derivat (1995) yang khusus diguna kan dalam
terapi cocktail (HAART) dengan AZT dan
suatu protease-blocker, mis. nevirapin. Efek
sampingnya lebih ringan. Dosis: 2 dd 150 mg.
Combivir* = zidovudin + lamivudin.
b. lAINNYA
5. Amantadin: Symmetrel
Amin trisiklis ini khusus berkhasiat ter-
hadap virus-RNA dan hanya terhadap virus
influenza tipe-A2, juga sebagai profilaksis.
Mekanisme kerjanya diperkirakan berdasar-
kan pencegahan penetrasi virus ke dalam
sel tuan-rumah. Jika diberikan dalam wak-
tu 48 jam sesudah gejala influenza timbul,
amantadin dapat mempersingkat lamanya
masa sakit. Oleh sebab spektrum kerjanya
sempit, vaksin influenza lebih dianjurkan.
Amantadin juga dipakai pada penyakit
14108649_OBAT P(Bab 07)_T-112-136.indd 132 20/04/2015 20:15:23
Bab 7: Virustatika 133
Parkinson, lihat Bab 28 A, Obat-obat Par-
kinson.
Dosis: oral 2 dd 100 mg p.c. selama 10 hari,
sedini mungkin sesudah kontak dengan pe-
ngidap influenza. Di atas usia 65 tahun 1 dd
100 mg p.c.
* Tromantadin (Viru-Merz) yaitu derivat
dengan khasiat dan cara kerja sama, namun
juga aktif terhadap virus DNA, khusus nya
HSV. Obat ini terutama dipakai secara
lokal sebagai salep 1% pada infeksi HSV di
kulit dan mukosa.
6. Asiklovir: acycloguanosine, Zovirax1, Clino-
vir, Poviral
Derivat-guanosin (asikloguanosin) ini
(1981) berkhasiat spesifik terhadap virus Her-
pes tanpa mengganggu fisiologi sel-sel tuan-
rumah.
Ditemukan dan dikembangkan (1977-8)
oleh peneliti dari Wellcome Laboratories
(UK) dan Burroughs Welcome (USA).
Mekanisme kerjanya khas, yakni obat baru
menjadi aktif sesudah difosforilasi oleh enzim
tymidinkinase, yang khusus ada dalam
sel-sel yang diinfeksi virus. Asiklovirtri fosfat
yang terbentuk dipakai oleh virus untuk
memban gun DNA-nya. Dengan demikian,
pembentukan DNA virus dikacaukan dan
terhenti sama sekali, sedang pembentuk-
an DNA dari sel-sel tuan-rumah tidak ter-
ganggu. Terutama dipakai pada semua
infeksi dengan Herpes simplex dan Herpes
zoster, namun tidak memusnahkannya. Kom-
binasi dengan zidovudin dapat bekerja siner-
gistis.
Resorpsinya dari usus buruk dengan BA
hanya 12-20%, maka pentakaran oral perlu
tinggi sekali. PP-nya rata-rata 21%, plasma-
t½-nya lebih kurang 3 jam. Ekskresinya untuk
lebih kurang 75% secara utuh dengan kemih.
Bersifat cukup lipofil untuk dapat melintasi
CCS, maka juga dipakai pada infeksi otak
(encephalitis herpetica) sebagai infus.
Efek sampingnya berupa gangguan lam-
bung-usus, ruam kulit dan pusing-pusing.
Adakalanya anoreksia, sukar tidur dan nyeri
sendi. Penggun aan lokal sebagai salep dapat
memicu nyeri untuk sementa ra, rasa
terbakar, gatal-gatal dan erythema, di mata:
radang pinggir kelopak mata dan radang
selaput mata.
Dosis: infeksi HSV: oral 5 dd 200 mg setiap
4 jam selama minimal 5 hari. Profilaksis
Herpes genitalis: 4 dd 200 mg, H. zoster: 5 dd
800 mg setiap 4 jam selama 7 hari. Infus i.v. 3
dd 5 mg/kg (perlahan) selama 5 hari. Salep
kulit 5% dan salep mata 3% 5 dd setiap 4 jam
selama 5 hari.
* Valasiklovir (Zelitrex, Valtrex) yaitu pro-
drug (1995) dengan resorpsi baik, yang segera
dihidrolisis hampir lengkap menjadi asiklovir
dan asam amino alamiah l-valine. BA asiklovir
yang terbentuk yaitu l.k. 54%, jadi 4-5x
lebih tinggi dibandingkan dengan pemberian
sebagai asiklovir sendiri. dipakai pada H.
zoster dengan dosis: oral 3 dd 1000 mg selama
7 hari.
* Famsiklovir (Famvir) yaitu derivat (1995)
yang pertama-tama diubah menjadi pensi-
klovir untuk kemudian difosforilasi men-
jadi trifosfatnya. Zat ini diinkorporasi dalam
DNA-virus sehingga sintesis DNA viral ter-
henti. Resorpsinya juga lebih baik daripa da
asiklovir. Khusus dipakai pada infeksi H.
zoster.
Dosisnya: oral 3 dd 250 mg selama 7 hari.
* Gansiklovir (Cymevene) yaitu derivat
asiklovir (1988) yang khusus dipakai pada
infeksi cytomegalovirus pada pasien AIDS
parah. Obat anti-CMV lainnya yaitu virus-
tatikum foscarnet (Fosca vir) dan cidofovir
yang merupakan analogon dari pirofosfat
dan berbeda dengan analoga nukleosida dan
nukleotida tidak membutuhkan aktivasi di
dalam sel.
Dosisnya: infus i.v. 2 dd 5 mg/kg setiap 12
jam selama 14-21 hari.
* Valgansiklovir (Valcyte) yaitu L-valil ester
prodrug dari gansiklovir.
Valgansiklovir diabsorpsi dengan baik dan
oleh esterase di usus dan hati cepat dihidro-
lisis seluruhnya menjadi gansiklovir. Untuk
terapi pemeliharaan pemakaian nya per oral
lebih mudah daripada gansiklovir (i.v.)
14108649_OBAT P(Bab 07)_T-112-136.indd 133 20/04/2015 20:15:23
Seksi II: Kemoterapeutika134
7. Idoksuridin: IDU, Cendrid
Zat nukleosida ini memiliki struktur ki-
mia yang mirip asam-asam amino dari DNA
(1962). Berkhasiat virusstatik terhadap se-
jumlah virus DNA, antara lain HSV, vari-
cella dan vaccinia (cacar sapi). Seperti zat-
zat nukleosida lainnya (RT-blockers) di da-
lam sel difosforilasi menjadi trifosfatnya
yang aktif. Dengan dimasuk kannya zat ini
ke dalam DNA-virus sebagai pengganti thy-
midin, replikasi virus dikacau kan. Akibatnya
sintesis DNA tuan-rumah juga turut terhambat,
sehingga dapat terjadi efek-efek yang meru-
sak, terutama pada sel-sel yang membelah
pesat. Oleh sebab itu IDU terlam pau toksis
untuk dipakai secara sistemis dan hanya
dipakai secara lokal sebagai salep dan tetes
mata pada infeksi mata oleh HSV-1(keratitis
herpetica). Resistensi dapat timbul bila IDU
diguna kan terlalu lama. IDU tidak boleh
dipakai oleh wanita hamil dan anak-anak
sebab bersifat mutagen.
Dosis: tetes mata 0,1% siang hari 1 tetes
setiap jam, malam hari setiap 2 jam atau salep-
mata 0,2% sampai 3-5 hari sesudah penyem-
buhan.
* Trifluridin (trifluorthymidine, TFT-0phtiole)
yaitu derivat-fluor (1975) dengan khasiat
dan pemakaian sama. Kerjanya lebih cepat
dan ternyata lebih efektif dari IDU, mungkin
disebabkan kelarutannya yang lebih baik
dalam air.
Dosis: Pada H. keratitis: tetes mata 0,1% siang
hari 1-2 tetes setiap 2 jam, malam hari setiap
4 jam sampai 8 hari sesudah penyembu han.
* Ribavirin (Virazole, Rebetol) yaitu analog-
guanosin sintetis (1986) dengan khasiat ter-
hadap banyak virus-RNA dan virus-DNA.
Mekanisme kerjanya sama dengan IDU.
Obat ini dipakai sebagai inhalasi serbuk
terhadap virus influenza, HSV dan SARS.
8. Interferon-alfa: IFN-alfa, Roferon-A (2a),
Intron-A (2b).
Glikopeptida ini terdiri atas 165 asam-ami-
no dan diperoleh dari E. coli dengan teknik
rekombinan-DNA. Interferon ter sedia dalam
bentuk 2a, 2b (dan 2c), dengan masing-ma-
sing asam amino lysin dan arginin pada po-
sisi 23, sedang angka 2 menunjukkan
subtipe nya. Interferon-alfa merupakan zat
alamiah dengan daya kerja antiviral dan
imunomodulasi.
Khasiat antiviralnya diperkirakan melalui
pengubahan metabolisme sel tuan-rumah, se-
hingga replika si virus terhambat. Kerja anti-
tumor nya berdasar supresi proliferasi sel
dan stimulasi NK-cells. Obat ini dipakai
pada hepati tis-B dan -C kronis dan pada
jenis-jenis kanker darah (leuke mi a), a.l. sar-
koma Kaposi pada AIDS. Penggun aannya
sebagai obat AIDS (Kerlon) praktis sudah di-
tinggalkan sebab efeknya tidak tetap. Ada-
kalanya dikombinasi dengan sitostatika dan
virustati ka lainnya. Hanya dapat diberikan
secara injeksi i.m./s.c. kare na terurai dalam
saluran lambung-usus. IF-alfa dalam kom-
binasi dengan ribavirin, ternyata efektif juga
pada hepatitis-C, pada mana khasiatnya
dapat ditingkatkan bila diikat pada polieti-
lenglikol (peginterferon; Pegasys).
Peginterferon merupakan ikatan dari polie-
tilenglikol (PEG) dengan interferon.
Akibat dari proses pengikatan ini bersihan
ginjal berkurang, t½ meningkat dan terben-
tuk kelompok-kelompok interferon dalam
serum yang stabil.
Kinetik. BA-nya sesudah injeksi yaitu di
atas 80%, plasma-t½-nya rata-rata 5 jam. Di-
rombak terutama di ginjal dan metabolit-
metabolitnya direab sorpsi lengkap dan tidak
dapat dideteksi dalam kemih.
Efek sampingnya tergantung dari dosis dan
mirip gejala flu, yakni demam-dingin, nyeri
kepala, otot dan sendi, anoreksia dan pera-
saan sangat lelah. Selain itu dapat pula terjadi
gangguan lambung-usus, darah, hati dan
jantung.
Interaksi. Interferon menghambat sistem
enzim hati dan dalam kombinasi dengan
zidovudin dapat meningkatkan toksisitas-
nya , sehingga dosisnya perlu diturunkan.
Efek dan toksisitas sitostati ka juga dapat
diperkuat.
Dosis: hepatitis-B s.c. 3 x seminggu 2,5-5 juta
UI/m2 permu kaan tubuh selama 4-6 bulan.
Leukemia myeloid kronis s.c./ i.m. 1x sehari 3-9
juta UI selama minimal 3 bulan, pemeliharaan
3 x seming gu 9 juta UI.
14108649_OBAT P(Bab 07)_T-112-136.indd 134 20/04/2015 20:15:23
Bab 7: Virustatika 135
* Interferon-β-1b (IFN-β1b, Betaferon). Gliko-
peptida ini dengan 165 asam-amino tersedia
dalam bentuk-bentuk 1a dan 1b, yang me-
miliki masing-masing sistein dan serin di-
posisi 17 (1993). Obat ini khusus diguna kan
pada MS (multiple sclero sis), suatu penya-
kit autoimun kronis yang mungkin dipicu
oleh infeksi virus (lihat Bab 28, Obat-obat
Parkinson). Bercirikan lenyapnya salut-mye-
lin urat saraf dan pemben tukan plak-plak
keras di otak dan sumsum belakang. Selain
berkhasiat antiviral, juga menekan aktivitas
limfo-T sehingga produksi interfe ron-g ber-
kurang, yang buruk bagi MS. Frekuensi se-
ran gan diku rangi dengan sepertiga dan juga
jumlah luka menurun.
Dosis: IFN-β1a, di atas 18 tahun s.c. 1 dd 8
juta UI setiap 2 hari.
* Interferon-gamma (Immukine, 1992). Ada
140 asam-amino dengan bentuk-bentuk 1a
dan 1b, yang memiliki masing-masing gluta-
min atau arginin di posisi 137. Khasiatnya
memperkuat sistem-imun dan menurut per-
ki raan dengan cara meningkatkan aktivitas
makro fag dan monosit yang dapat ‘mela-
rut kan’ mikroba, lihat juga Bab 49, Dasar-
Dasar Imunologi. Obat ini diguna kan sebagai
imunos timulator guna mence gah infeksi
parah pada pasien penyakit gawat kronis
tertentu.
Dosis: IFN-ɤ1b, s.c. 3 x seminggu 1,5 mi-
krogram/m2.
9. Oseltamivir: Tamiflu
Derivat-sikloheksen ini (1999) berkhasia t
menghambat enzim neuraminidase, enzim
permukaan dari virus influenza yang mele-
paskan virion-virion baru dari permukaan
sel-sel saluran napas yang terinfeksi. Berhu-
bung bekerjanya pada saat replikasi virus,
maka pemberiannya harus sedini mungkin
(24-72 jam).30
Obat ini yaitu prodrug yang sesudah di-
serap di usus dihidrolisis dalam hati menjadi
metabolit-karboksilat aktifnya. PP-nya 3% dan
t½-nya 6-10 jam. Ekskresinya melalui urin
dan untuk kurang lebih 20% dengan tinja.
Efek sampingnya yang tersering terjadi be-
rupa mual dan muntah selama dua hari
pertama, nyeri perut, juga bronchitis, vertigo
dan sukar tidur. Tentang keamanan dari
pemakaian nya selama kehamilan dan lak-
tasi belum terdata.
Dosis: oral di atas 13 tahun 2 dd 75 mg
(fosfat) d.c. selama 5 hari, di bawah 13 tahun
2 dd 30-60 mg tergantung berat badan. Pro-
filaksis 1 dd 75 mg selama minimal 7 hari.
10. Zanamivir: Relenza
Derivat guanidin ini (1999) yaitu juga
penghambat neuraminidase dengan sifat-
sifat yang kurang lebih sama dengan oselta-
mivir. Hanya pemakaian ya tidak per oral,
melainkan dipakai sebagai inhalasi yang
bekerja seketika (dalam 10 detik).30 sesudah
inhalasi hanya 20% dari dosis diabsorpsi dan
dikeluarkan secara utuh dengan urin. Masa-
paruhnya 2,5 – 5 jam. Efek samping jarang ter-
jadi dan berupa batuk dan kejang bronchi.
Dosisnya: inhalasi 2 dd 5 mg, sebagai profi-
laksis 1 dd 10 mg.
Catatan: Akhir-akhir ini diberitakan bahwa
oseltamivir maupun zanamivir mempersing-
kat gejala dengan sekitar setengah hari, namun
tidak pasti apakah obat-obat antiviral ini
dapat menghindari komplikasi. Oleh sebab
itu penimbunan obat-obat oleh beberapa ne-
gara dengan biaya besar yang efektivitas nya
diragukan menjadi pertanyaan.
1. Cochrane Database Syst Rev. 2014;
4: CD008965
2. BMJ 2014;348:g2263
11. Imiquimod
yaitu suatu senyawa baru dengan daya
kerja imunomodulasi yang efektif untuk
pemakaian topikal (krem 5%) terhadap
condylomata acuminata (genital dan perianal
warts) dan lain-lain gangguan kulit yang di-
akibatkan oleh infeksi dengan virus DNA
(Skinner RB Jr. Imiquimod. Dermatol Clin,
2003, 21:291-300). Mekanisme kerjanya berda-
sarkan efek antiviral dan imunomodulasi
dari sitokin dan kemokin yang terbentuk.
12. Sofosbuvir: Sovaldi
Merupakan senyawa pertama dari kelom-
pok obat-obat antiviral baru (2013) yang di-
gunakan dalam kombinasi dengan obat lain
terhadap Hepatitis C kronis.
14108649_OBAT P(Bab 07)_T-112-136.indd 135 20/04/2015 20:15:24
Seksi II: Kemoterapeutika136
Mekanisme kerjanya sebagai perintang
polimerase RNA yang mutlak bagi replikasi
virus.
Efek sampingnya tidak bisa tidur, sakit ke-
pala, anemi, depresi dan menurunnya kadar
hemoglobin.
Dosis: 1 dd 400 mg dikombinasi dengan
ribavirin.
DAFTAR PUSTAKA
19. Beumer JH et al. De schuilplaatsen van het
virus. Ph Wkbl 2002;137:238-42
20. Tempelman C et al HAART bij HIV-positieve
zwangeren in Nederland: veilig, effectief en
met weinig bijwerkingen. NTvG 2004; 148:
2021-5
21. Guan Y et al. Isolation and characterization
of viruses related to the SARS coronavirus
from animals in southern China. Science
2003;302:276-8.
22. Fanoy E.B., Boucher C.A.B. Dieren op markten
in China vormen mogelijk de bron van aan
SARS gerelateerd virus. NTvG 2004 juni;7(2)
23. Communicable Disease Surveillance and
Response (CSR). Severe acute respiratory
syndrome (SARS): status of the outbreak and
lessons for he immediate future. Geneva:
WHO; 2003.
24. Leroy E.M.et al. Fruit bats as reservoirs of Ebola
virus. Nature,2005;438:575-6.
25. Dillingh S.J., et al. Hantavirus-infectie in
Nederland, sterke toename van de incidentie.
lNTvG 2006;150:1303-6.
26 Thuy-My Le, Zelftest voor HIV. NTvG
2006;9(4):61-2.
27. Zuurmond WWA en Perez RSGM. Beperkte
mogelijkheden voor evidence- based
behandeling en preventie van postherpetische
pijn. NTvG 2006;150:2633-6.
28. Wensing AMJ et al. Postexpositie profylaxe
na blootstelling aan HIV: aanpassing aan
de situatie kan geindiceerd zijn. NTvG
2005;149:1485-9.
29. Hoepelman IM et al. Microbiologie en
Infectieziekten, 1999, p.328.
30. De Jong JC et al. De neuraminida seremmers
oseltamivir en zanamivir: een nieuw schild
in de verdediging tegen influenza. NTvG
2004;148:73-9.
14108649_OBAT P(Bab 07)_T-112-136.indd 136 20/04/2015 20:15:24
SULFONAMIDA DAN KUINOLON
b A b 8
Sulfonamida dan senyawa kuinolon meru-
pakan kelompok obat penting pada pena-
nganan Infeksi Saluran Kemih (ISK). Pertama-
tama akan diuraikan secara singkat beberapa
aspek dari ISK, termasuk penanganannya.
Kemudian pada bagian berikutnya akan
dibahas secara mendalam kedua kelompok
obat itu .
Antibiotika ISK lain seperti penisilin/se-
falosporin dan aminoglikosida telah dibahas
pada Bab 5, Antibiotika.
A. INFEKSI SALURAN
KEMIH
Infeksi saluran kemih (ISK) hampir selalu
diakibatkan oleh bakteri aerob dari flora
usus. pemicu utama ISK bagian bawah
atau sistitis (radang kandung kemih) yaitu
kuman Gram-negatif, terutama E. coli (±
80%) dan dalam beberapa kasus Proteus,
Klebsiella, Enterobacter dan Pseudomonas.
pemicu kuman Gram-positif adakalanya
Enterokokus dan pada beberapa kasus Sta-
filokokus. biasanya seseorang diang-
gap menderita ISK bila ada lebih dari
100.000 kuman dalam 1 ml urinnya.
Prevalensi. Antara usia ±15 dan 60 tahun
jauh lebih banyak wanita daripada pria
yang menderita ISK bagian bawah, dengan
perbandingan ± 2 kali sekitar pubertas dan
lebih dari 10 kali pada usia 60 tahun. Hal ini
dapat dijelaskan dengan fakta bahwa sumber
infeksi kebanyakan yaitu flora usus. Pada
wanita uretranya hanya pendek (2-3 cm)
sehingga kandung kemih mudah dicapai
oleh kuman-kuman dari dubur melalui
perineum, khususnya basil E. coli. Pada pria
di samping uretranya yang lebih panjang
(15-18 cm) cairan prostatnya juga memiliki
sifat bakterisid sehingga menjadi pelindung
terhadap infeksi oleh kuman uropatogen.
Jenis ISK. Dapat dibedakan dua bentuk
infeksi saluran kemih, yaitu ISK bagian bawah
dan ISK bagian atas.
a. ISK bagian bawah (tanpa komplikasi),
umumnya radang kandung kemih pada
pasien dengan saluran kemih normal.
b. ISK bagian lebih atas (dengan komplikasi)
ada pada pasien dengan saluran ke-
mih abnormal, misalnya ada batu, pe-
nyumbatan atau diabetes. Contoh-contoh
dari ISK ini yaitu radang paru-ginjal
(pyelitis), pyelonephritis dan prostatitis, pada
mana jaringan organ terinfeksi. Kombinasi
dari infeksi dan obstruksi saluran kemih
dapat memicu kerusakan ginjal
serius dalam waktu singkat. Keadaan ini
merupakan pemicu penting terjadinya
keracunan darah (septikemia, sepsis) oleh
kuman-kuman Gram-negatif yang dapat
membahayakan jiwa.
Gejala khas ISK bagian bawah — yang tidak
perlu selalu tampak — berkaitan dengan pe-
radangan kandung kemih atau uretra dapat
berupa:
• sering kencing siang dan malam (pola-
kisuria)
• sukar kencing (menetes) (stranguria)
• perasaan sakit atau “terbakar” pada saat
berkemih (dysuria)
• nyeri perut dan pinggang
• ada darah dalam urin (hematuria)
• urin yang baunya abnormal
Pada anak-anak terjadi malaise umum, demam,
sakit perut, ngompol malam dan hambatan
14108649_OBAT P(Bab 08)_T-137-153.indd 137 20/04/2015 20:16:35
Seksi II: Kemoterapeutika138
pertumbuhan. Pada lansia juga malaise (tidak
enak badan), demam, inkontinensi serta
kadang-kadang perasaan kacau yang timbul
mendadak.
ISK bagian lebih tinggi bergejala demam,
kadang-kadang dengan menggigil dan sakit
pinggang (di lokasi ginjal).
Tes diagnosis. Untuk menentukan bakteriuria,
artinya ISK dengan bakteri, tersedia beberapa
cara diagnosis, yaitu:
a. tes sedimentasi mendeteksi mikroskopis
adanya kuman dan lekosit di endapan
urin. Tes positif perlu dipastikan dengan
dip-slide test.
b. tes nitrit (Nephur R) memakai strip
mengandung nitrat yang dicelupkan ke
dalam urin. Praktis semua kuman Gram-
negatif dapat mereduksi nitrat menjadi
nitrit, yang tampil sebagai perubahan
warna tertentu pada strip. Kuman-kuman
Gram-positif tidak dideteksi.
c. dip-slide test (Uricult) memakai per-
semaian kuman di kaca obyek, yang se-
usai inkubasi ditentukan jumlah kolo-
ninya secara mikroskopis. Tes ini dapat
dipercaya dan lebih cepat daripada pem-
biakan lengkap dan jauh lebih murah.
d. pembiakan lengkap terutama dilakukan se-
sudah terjadinya residif 1-2 kali, terlebih-
lebih pada ISK anak-anak dan pria.
e. tes ABC (antibody coated bacteria) yaitu
cara imunologi guna menentukan ISK
yang letaknya “lebih atas”. Dalam hal
ini tubuli secara lokal membentuk anti-
bodies terhadap kuman, yang bereaksi
dengan antigen yang berada di dinding
kuman. Kompleks yang terbentuk dapat
diperlihatkan dengan cara imunofluore-
sensi.
Derajat keasaman kemih. biasanya
urin bereaksi netral atau asam lemah. Namun
pada infeksi dengan sejumlah kuman, re-
aksinya menjadi basa. Misalnya Proteus,
Enterobacter, suku-suku Pseudomonas dan
Stafylococcus sapr. dapat membentuk enzim
urease yang menguraikan ureum dengan
membebaskan amoniak dalam urin.
Keasaman urin dapat memengaruhi akti-
vitas obat sebagai berikut:
• pH asam (di bawah 5,5) memperkuat efek
nitrofurantoin, tetrasiklin, kloksasilin, na-
lidiksat, pipemidinat dan methenamin
• pH basa memperkuat efek sefalosporin,
gentamisin dan eritromisin
• pH tidak penting pada ampisilin, amok-
sisilin, trimetoprim, dan kotrimoksazol.
Bila perlu, urin dapat dibuat asam dengan
pemberian amoniumnitrat, namun usaha ini
tidak berguna bila ada infeksi dengan
kuman yang mampu menguraikan ureum.
Pada penderita gangguan ginjal perlu ber-
hati-hati berhubung bahaya acidosis. Urin
dapat dibuat alkalis dengan pemberian natrium
bikarbonat (4 dd 3 g) atau natriumsitrat.
Resistensi kolonisasi (RK) yaitu ketahan-
an suatu organ (saluran cerna dan saluran
kencing, bronchi, rongga mulut atau teng-
gorok) terhadap kolonisasi, yaitu pertum-
buhan kuman patogen berlebihan pada
mukosanya. Pada ISK, efek pembilasan uretra
dengan jalan berkemih secara teratur memegang
peranan penting sebab memicu pe-
lepasan sel-sel epitel kandung kemih, yaitu
tempat melekatnya kuman. Sebetulnya
saluran kencing yaitu steril namun bila
ada ISK dan kolonisasi SK, maka da-
lam kebanyakan kasus sudah terjadi juga
kolonisasi di dalam usus besar. Di usus besar
biasanya ada keseimbangan antara
kuman aerob yang dapat memicu ISK
dan kuman anaerob yang jumlahnya bergan-
da. Antibiotika broad-spectrum yang dise-
rap kurang baik oleh usus, seperti ampisilin,
tetrasiklin dan sulfonamida (usus) membunuh
banyak bakteri anaerob dengan akibat ter-
ganggunya keseimbangan. Oleh sebab itu
kuman aerob (Coli, Klebsiella, Proteus, dan
sebagainya) tidak terbendung lagi perba-
nyakannya dan terjadilah kolonisasi usus.
Dengan demikian risiko penularan ke SK dan
terjadinya ISK meningkat.
Faktor risiko. Ada beberapa faktor penting
yang mempermudah timbulnya infeksi ya-
itu: a. jarang kencing. Pengeluaran urin (mictio)
merupakan mekanisme daya tahan pen-
ting dari kandung kemih. Bila mictio nor-
mal terhambat sebab misalnya obstruksi,
ISK dapat timbul lebih mudah.
14108649_OBAT P(Bab 08)_T-137-153.indd 138 20/04/2015 20:16:35
Bab 8: Sulfonamida dan Kuinolon 139
b. gangguan pengosongan kandung kemih aki-
bat obstruksi (batu ginjal), disfungsi atau
hipertrofi prostat dapat memicu
tersisanya urin dalam kandung kemih
sehingga kuman-kuman mudah berkem-
bang biak.
c. hygiene pribadi kurang baik dapat menye-
babkan kolonisasi kuman uropatogen di
sekitar (ujung) uretra, misalnya penggu-
naan pembalut wanita. Kuman lalu men-
jalar ke atas menuju uretra, lalu ke kan-
dung kemih untuk kemudian menyebar
melalui ureter ke ginjal (ISK bagian atas).
d. pemakaian kateter, melalui senggama dan
infeksi lokal (misalnya vaginitis) dapat
mempermudah infeksi.
e. penderita diabetes lebih peka terhadap ISK
sebab meningkatnya daya lekat bakteri
pada epitel SK yang diakibatkan oleh be-
berapa faktor1.
Sebetulnya urin dalam kandung kemih ada-
lah steril sebab mekanisme perlindungan
terhadap infeksi oleh antara lain selaput
lendir kandung kemih. Di atas usia 60 tahun,
jumlah ISK pada pria mulai meningkat secara
drastis, mungkin sebab pembesaran prostat
yang lazim terjadi pada pria usia lanjut.
Akibatnya yaitu pengosongan kandung ke-
mih sering kali tidak sempurna lagi dan urin
yang tertinggal merupakan perbenihan yang
sangat baik bagi kuman.
Pencegahan. Tindakan pertama yaitu meng-
hindari (re-)infeksi dengan memperhatikan
faktor-faktor itu di atas. Salah satu tin-
dakan pencegahan yang penting yaitu mi-
num air lebih banyak dan buang air kecil
lebih sering terutama bagi pasien diabetes
dan manula.
Infeksi menahun. Adakalanya infeksi men-
jadi kronis dengan serangan akut berkala.
Dalam keadaan demikian dianjurkan untuk
melanjutkan kur antibiotika selama 3-6 bulan
dengan dosis separuhnya. Untuk tujuan
ini paling tepat dipakai obat yang tidak
mengganggu RK dan jarang memicu
resistensi. Misalnya nitrofurantoin atau kotri-
moksazol. Obat-obat ini hendaknya diminum
malam hari sebelum tidur mengingat kuman
lebih mudah memperbanyak diri bila kan-
dung kemih penuh seperti halnya pada wak-
tu tidur.
Untuk profilaksis infeksi saluran kemih
non-antibiotik, dapat dipakai sediaan de-
ngan probiotikum laktobasil yang berkhasiat
menurunkan jumlah mikroorganisme pato-
gen misalnya di vagina. Minum 300 ml/
hari jus cranberry ternyata efektif untuk me-
nyembuhkan ISK pada wanita dan menu-
runkan risiko akan infeksi baru. Khasiat-
nya diduga akibat penurunan daya melekat
bakteri pada sel-sel epitel dari vagina dan
juga diduga bahwa zat kandungannya hip-
puric acid memegang peranan.23,24
Menurut penelitian cranberry ternyat a me-
rupakan alternatif baik dibandingkan antibi-
otik bagi wanita dengan ISK dengan radang
kandung kemih. Walaupun efeknya tidak
se-kuat antibiotik, namun kebaikannya yaitu
tidak memicu resistensi. Ko-trimoksa-
zol memicu resistensi pada 90% wanita
hanya dalam waktu sebulan, demikian juga
untuk antibiotik lain.
Membuat urin menjadi asam dengan amo-
niumnitrat/amoniumklorida masih diragukan
manfaatnya.
.......................Archives of Internal Medicine [2011;
171(14):1270-8].
Pengobatan
Ternyata bahwa ±50% dari wanita yang
sering berkemih dengan perasaan nyeri tidak
menderita bakteriuria. Oleh sebab itu sebelum
menjalani terapi dengan antibiotika perlu
dipastikan terlebih dahulu adanya infeksi
kuman (dip-slide test). Atau dilakukan tes
pembiakan lengkap untuk mengidentifikasi
kuman pemicu di samping penentuan jenis
obat mana yang efektif. Namun dalam praktik
terapi sudah dimulai berdasar gejala-
gejala klinis tertentu dan hasil pemeriksaan
sedimen urin.
Obat-obat yang banyak dipakai pada ISK
dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu:
a. obat-obat yang menurunkan RK: sulfo-
namida, ampisilin dan tetrasiklin. Amok-
sisilin, sefradin dan sefaklor hanya pada
dosis tinggi.
14108649_OBAT P(Bab 08)_T-137-153.indd 139 20/04/2015 20:16:35
Seksi II: Kemoterapeutika140
b. obat-obat yang tidak mengganggu RK:
nitrofurantoin, kotrimoksazol, trimeto-
prim, nalidiksinat dan pipemidinat.
Pilihan obat. berdasar pertimbangan di
atas pilihan utama pada ISK bagia n bawah
tanpa komplikasi yaitu trimetoprim, nitro-
furantoin atau sulfametizol berturut-turut sela-
ma 3-5 hari. Di samping ini pasien harus
banyak minum air, minimal 2 liter sehari, de-
ngan tujuan menstimulasi diuresis sehingga
kuman tidak berkesempatan memperbanyak
diri dalam kandung kemih. Bila sesudah 3-5
hari gejalanya belum hilang atau belum ber-
kurang, sebaiknya pengobata n diganti de-
ngan obat dari ke lompok kuinolon, misalnya
pipemidinat atau suatu fluorkuinolon (siproflo-
ksasin, norfloksasin dan lain-lain.) dengan spek-
trum kerja yang lebih luas. Akan namun se-
baiknya obat ke lompok ini hanya diguna-
kan sebagai obat cadangan untuk menghin-
dari timbulnya resistensi dengan pesat.
Amoksisilin + klavulanat dipakai bila diper-
kirakan adanya kuman yang sudah resisten.
Nitrofurantoin kurang aktif bila urin bereaksi
basa. Terhadap Pseudomonas dapat diberikan
gentamisin atau/dan suatu sefalosporin dari
generasi ketiga.
ISK bagian lebih tinggi. Untuk pyelitis dan
prostatitis dapat dipakai kotrimoksazol, si-
profloksasin atau kombinasi amoksisilin + asam
klavulanat, bila diperkirakan adanya resis-
tensi. Penisilin dan sefalosporin dalam dosis
tertentu menghasilkan kadar antibiotik sa-
ngat tinggi dalam urin yang efektif terha-
dap kuman Gram-positif dan Gram-negatif.
Fluorkuinolon (siprofloksasin dan norfloksasin)
memberikan hasil baik terhadap Pseudomo-
nas dan bila perlu dikombinasi dengan ami-
noglikosida (gentamisin). Lihat selanjutnya
Bab 5 Antibiotika.
Pada pyelonefritis akut dengan demam ting-
gi dan sakit pinggang, perlu pengobatan
parenteral dengan injeksi i.v. ampisilin atau
amoksisilin (4 dd 1 g) atau i.v. gentamisin (2-5
mg per kg/hari dalam 2-3 dosis). sesudah ini
terapi perlu dilanjutkan dengan pengobatan
oral selama 7 hari.
Lamanya pengobatan. Pada ISK bagian ba-
wah tanpa komplikasi yang pertama-tama
dianjurkan yaitu terapi selama 7-10 hari
untuk mencapai penyembuhan optimal (95-
98%) tanpa risiko kambuhnya infeksi. Pada
ISK bagian lebih tinggi, pengobatan harus
dijalani lebih lama, sampai 3 minggu.
Resistensi. Akibat pemakaian antibiotika
yang kurang bijaksana di banyak negara
semakin banyak bakteri menjadi resisten ter-
hadap antibiotika. Khususnya antibiotika
yang mengganggu RK di usus ternyata lebih
sering memicu timbulnya resistensi.
Misalnya, sebagian besar dari bakteri Coli su-
dah menjadi resisten terhadap sulfonamida,
tetrasiklin dan ampisilin, sedang hanya
sebagian kecil terhadap kotrimoksazol dan
nitrofurantoin.
Jenis resistensi yaitu ekstrakromosomal dan
terjadi melalui plasmid yang memuat kode
genetik untuk sistem enzim. Plasmid ini di-
tulari melalui kontak dalam usus, juga de-
ngan kuman dari famili lain, melalui suatu
jembatan konyugasi (lihat Bab 4, sub 7).
MONOGRAFI
1. Nitrofurantoin: Macrofuran, Furadantin/
MC.
Derivat nitrofuran ini (1944) berkhasiat
bakterisid dengan spektrum luas terhadap
kuman-kuman Gram-positif dan Gram-ne-
gatif, termasuk Str. fecalis dan E. coli. Nitro-
furantoin tidak aktif terhadap Pseudomo-
nas dan Proteus sedang banyak species
Klebsiella dan Enterobacter sudah resisten.
Khasiat bakterisidnya berdasar inhibisi
enzim kuman yang terkait pada siklus-Krebs
(siklus sitrat) sehingga timbul kekurangan
energi bagi pertumbuhannya. Resistensi tidak
mudah terjadi dan hanya dapat timbul sete-
lah pemakaian lama, namun jarang terha-
dap E. coli dan bakteri usus lainnya yang
justru sering kali menjadi resisten terhadap
sulfa dan antibiotika. Hal ini disebabkan oleh
resorpsinya yang baik sehingga sedikit sekali
obat tiba di usus besar untuk selanjutnya
dikeluarkan melalui tinja.
14108649_OBAT P(Bab 08)_T-137-153.indd 140 20/04/2015 20:16:35
Bab 8: Sulfonamida dan Kuinolon 141
Kombinasi. Nitrofurantoin dapat dikom-
binasi dengan desinfektans kemih lain nya
yang juga bekerja bakterisid, begitu pula de-
ngan sulfonamida. namun tidak dapat dikom-
binasi dengan asam nalidiksinat sebab bekerja
antagonistis.
Resorpsinya dari usus hampir lengkap de-
ngan ekskresi pesat (t½ 20 menit), Oleh kare-
na itu kadar dalam plasma tetap rendah
sedang dalam kemih mencapai kadar
bakterisid. Dalam hati separuhnya dirombak
menjadi metabolit inaktif (aminofuran) yang
membuat kemih berwarna cokelat. Nitrofu-
rantoin, yang berwarna kuning, bekerja op-
timal dalam urin asam (pH 5-6). Pada pH
tinggi tidak efektif misalnya pada infeksi
oleh kuman pembentuk urease. Oleh sebab
itu dianjurkan untuk terlebih dahulu mencek
pH air seni sebelum menjalani terapi dengan
obat ini. Saran ini terutama berlaku bagi
pasien yang mengalami infeksi residif.
Efek samping yang sering terjadi yaitu
mual dan muntah (10%) mungkin sebab
efek emetik sentral. Kadang-kadang terjadi
neuritis. Zat ini tidak boleh dipakai bila
fungsi ginjal terganggu.
Kehamilan. Nitrofurantoin dapat dipakai
selama 6 bulan pertama dari kehamilan namun
tidak dianjurkan pada 3 bulan terakhir sebab
risiko anemia hemolitik pada bayi. Obat juga
ditemukan di air susu ibu dalam jumlah kecil,
oleh sebab itu perlu berhati-hati penggu-
naannya selama laktasi.
Dosis: selama 3-5 hari 4 dd 50-100 mg d.c.
untuk mengurangi mual. Pada infeksi mena-
hun 3 dd 50 mg; sebagai profilaktikum malam
hari 50-100 mg. Tablet MC mengan dung
kristal (macrocrystal) dari 75-180 mikron yang
melarut maupun resorpsinya lebih lambat.
sebab itu dapat menghasilkan kadar dalam
darah tanpa mencapai puncaknya, sehingga
lebih jarang timbul mual dan muntah.
* Nifurtoinol (hidroksimetilnitrofurantoin, Ur-
fadyn, Uridurin) yaitu derivat hidro ksimetil
dengan sifat-sifat yang sama. Obat ini dapat
dianggap sebagai prodrug yang dalam salur-
an cerna terurai menjadi nitrofurantoin dan
formaldehida.
Dosis: 4 dd 2 kapsul dari 40 mg pada waktu
makan.
2. Methenamin: hexamine, heksametilentetra-
min, *Nephrolit
Dalam air seni asam (pH < 5,5) produ k
kondensasi dari amoniak dan formaldehid a
ini terurai dan menghasilkan kom ponen-
komponennya kembali. Kha siatnya berdasar-
kan formaldehida yang kadarnya dalam urin
cukup tinggi untuk menghentikan pertum-
buhan bakteri. Obat ini khusus dipakai
sebagai terapi lanjutan ISK kronis sesudah
terapi de ngan desinfektans. Resistensi jarang
terjadi. Methenamin tidak dapat dikombinasi
dengan sulfonamida sebab terjadi kompleks
dengan HCOH yang sukar larut. Juga tidak
aktif terhadap bakteri yang membebaskan
amoniak dari ureum (misalnya Proteus).
Obat ini sekarang sudah jarang dipakai
dan telah diganti de ngan obat-obat bakterisid
modern.
Efek-efek samping terpenting berupa gang-
guan saluran cerna (akibat HCOH) dan reak-
si-reaksi kulit. Wanita hamil dapat menggu-
nakan obat ini.
Dosis: 3 dd 0,5-1 g dengan banyak minum
air.
* Heksamin-mandelat: methenamin amyg da-
lat, Reflux
Senyawa molekuler antara heksamin dan
asam mandelat ini berkhasiat bakterisid
terhadap bakteri Gram-positif dan Gram-
negatif, termasuk E. coli, Str.fecalis dan St.
aureus. sesudah resorpsi zat ini dikeluarkan
oleh ginjal dalam bentuk utuh dan di urin
asam (pH < 5,5) terurai menjadi formaldehida
dan asam mandelat. Zat ini tidak memberi-
kan efek sistemik. Asam mandelat sendiri
pada dosis tinggi berefek bakterisid terhadap
terutama kuman-kuman Gram-negatif.
Dosis: 4 dd 2 tablet dari 0,5 g (atau pagi 1,5
g dan malam 2,5 g) sebaiknya dengan zat
pengasam urin; dosis pemeliharaan 2 dd 1 g.
3. Fosfomisin-trometamol: Monuril
Bersifat bakterisid melalui penghambatan
enzim enolpyruvyltransferase yang diperlukan
untuk sintesis dinding sel bakteri. Memiliki
spektrum daya kerja yang cukup lebar dan
mencakup mikroorganisme Gram-positif (a.l.
Staph. aureus) dan Gram-negatif (a.l. Esch.
coli, Haemoph. influenzae).
dipakai pada wanita sesudah usia 12
tahun terhadap infeksi saluran kemih akut
tanpa komplikasi akibat infeksi oleh mikro-
organisme yang peka terhadap fosfomisin.
namun tidak memiliki keunggulan lebih di-
bandingkan pengobatan dengan nitrofuran-
toin atau trimetoprim.
Efek samping terdiri dari gangguan saluran
cerna seperti diare, mual dan juga gangguan
kulit.
Dosis: wanita di atas 12 tahun (>50 kg) satu
kali 3 g pada perut kosong.
b. SULFONAMIDA
Sulfonamida merupakan kelompok zat anti-
bakteri dengan rumus dasar yang sama yaitu
H2N-C6H4-SO2NHR dan R yaitu pelbagai
jenis substituen. Pada prinsipnya senyawa ini
dapat dipakai terhadap berbagai infeksi.
Namun sesudah ditemukannya antibiotika
dan zat-zat lain yang lebih efektif (namun
kurang toksik), sejak tahun 1980-an indikasi
dan pemakaian nya semakin berkurang, ju-
ga sebab banyak kuman telah menjadi re-
sisten terhadap sulfonamida. Meskipun de-
mikian dari sudut sejarah senyawa ini pen-
ting sebab merupakan ke lompok obat perta-
ma yang dipakai secara efektif terhadap
infeksi sistemik bakteri.
Selain sebagai kemoterapeutika terutama un-
tuk pengobatan infeksi saluran kencing yang
disebabkan oleh bakteri Gram-positif atau
Gram-negatif yang peka, sulfonamida juga
dipakai sebagai diuretika (zat perintang kar-
bonanhidrase) dan antidiabetika oral, lihat Bab-
bab 33 dan 47.
Perkembangan sejarah. Pada tahun 1935,
Domagk telah menemukan bahwa suatu zat
warna merah, prontosil rubrum, bersifat bak-
terisid in vivo namun inaktif in vitro. Ternyata
zat ini di dalam tubuh diuraikan menjadi
sulfanilamida yang juga aktif in vitro. Berda-
sarkan penemuan ini kemudian disintesis
sulfapiridin, yaitu obat pertama yang diguna-
kan secara sistemik untuk pengobatan ra-
dang paru (1937). Dalam waktu singkat obat
ini diganti oleh sulfatiazol (*Cibazol) yang
kurang toksik (1939), kemudian disusul pula
oleh sulfadiazin, sulfmetoksazol dan turun-
an lainnya yang lebih aman. sesudah diintro-
duksi derivat-derivat yang sukar resorpsinya
dari usus (sulfaguanidin,dll.) akhirnya disin-
tesis sulfa dengan efek panjang, antara lain
sulfadimetoksin (Madribon), sulfametoksipiri-
dazin (Lederkyn) dan sulfalen.
Kimia. Sulfonamida bersifat amfoter artinya
dapat membentuk garam dengan asam mau-
pun dengan basa. Daya larutnya dalam air
sangat kecil; garam alkalinya lebih baik,
walaupun larutan ini tidak stabil sebab
mudah terurai.
Aktivitas dan mekanisme kerja
Sulfonamida memiliki efek bakteriostatik
yang luas terhadap banyak bakteri Gram-
positif dan Gram-negatif, kecuali terhadap
Pseudomonas, Proteus dan Streptococcus faecalis.
Mekanisme kerjanya berdasar pencegahan
sintesis (dihidro) folat dalam kuman melalui
antagonisme saingan dengan PABA. Secara
kimiawi sulfonamida merupakan analog-
analog dari asam p-aminobenzoat (PABA,
H2N-C6H4-COOH). Banyak jenis bakteri
membutuhkan asam folat untuk membangun
asam intinya DNA dan RNA. Asam ini
dibentuknya sendiri dari bahan pangkal
PABA (= para-aminobenzoic acid) yang ada
di berbagai tempat dalam tubuh manusia.
Bakteri keliru memakai sulfa sebagai
bahan untuk mensintesis asam folatnya se-
hingga DNA/RNA tidak terbentuk lagi dan
pertumbuhan bakteri terhenti.
Manusia dan beberapa jenis bakteri (mis. Str.
faecalis dan Enterococci lain) tidak membuat
asam folat sendiri namun menerimanya da-
lam bentuk jadi dari bahan makanan, sehi-
ngga tidak mengalami gangguan pada meta-
bolismenya. Dalam nanah ada banyak
PABA maka sulfonamida tidak dapat bekerja
di lingkungan ini. Begitu pula sulfa tidak
boleh diberikan serentak dengan obat-obat
lain yang rumusnya mirip PABA, mis. pro-
kain, prokain-penisilin, benzokain, PAS, dan se-
bagainya.
Kinetik. Resorpsinya dari lambung dan
usus baik (terkecuali sulfa usus), PP-nya ber-
kisar antara rata-rata 40% (sulfadiazin), 70%
(sulfametazin dan sulfamerazin) dan 85%-97%
untuk derivat long-acting sulfametoksipirida-
zin dan sulfadimetoksin. Kecuali obat-obat
de-ngan pengikatan protein (PP) tinggi,
difusinya ke dalam jaringan agak baik. Di
dalam hati sebagian diinaktifkan lewat
perombakan menjadi senyawa asetilnya
yang bersamaan dengan bentuk utuhnya
diekskresi melalui ginjal. Kadar sulfa aktif
dalam urin yaitu 10 kali lebih tinggi
daripada kadarnya dalam plasma, maka
layak sekali dipakai sebagai desinfektans
saluran urin.
Kombinasi sulfonamida
a. Trisulfa yaitu kombinasi dari tiga sul-
fonamida, biasanya sulfadiazin, sulfame-
razin dan sulfamezatin dalam perban-
dingan yang sama. sebab dosis setiap
obat hanya sepertiga dari dosis biasa dan
daya larutnya masing-masing tidak sa-
ling dipengaruhi, maka bahaya kristaluria
sangat diperkecil. Pemberian bikarbonat
tidak diperlu kan lagi, cukup dengan
minum lebih dari 1,5 liter air sehari se-
lama pengobatan.
b. Kotrimoksazol yaitu suatu kombinasi
dari sulfametoksazol + trimetoprim da-
lam perbandingan 5:1 (400 + 80 mg). Tri-
metoprim memiliki efek antibakteriil mi-
rip sulfonamida dengan menghambat
enzim dihidrofolat reduktase. Afinitasnya
terhadap enzim bakteri ini 50.000 kali
lebih kuat dibandingkan dengan afinitas-
nya terhadap enzim manusia, oleh kare-
na itu merupakan dasar dari daya kerja
selektivitasnya. Di samping sebagai obat
malaria, trimetoprim memiliki spek-
trum kerja antibakteriil yang mirip sulfo-
namida, efektif terhadap sebagian besar
kuman Gram-positif dan Gram-negatif
dan banyak dipakai terhadap ISK.
Walaupun kedua kom ponennya masing-
masing hanya bersifat bakteriostatik,
kombinasinya berkhasiat bakterisid
terhada p bakteri yang sama, juga terha-
dap Salmonella, Proteus dan H. influen-
zae. Kotrimoksazol terutama dipakai
untuk pengobatan infeksi saluran napas.
biasanya kombinasi dari sulfona-
mida + trimetoprim memperkuat khasi-
atnya (potensiasi) serta menurunkan risiko
resistensi dengan kuat, lihat di bawah.
* Kombinasi trimetoprim + sulfa lain
dengan sifat-sifat dan pemakaian sama
dengan kotrimoksazol yaitu :
– Supristol = sulfamoksol 200 mg + tri-
metoprim 40 mg
– Kelfiprim = sulfalen 200 mg + trime-
toprim 250 mg
– Lidatrim = sulfametrol 400 mg + tri-
metoprim 80 mg
Mekanisme kerjanya berdasar teori se-
quential blockade dari Hitchings (1965),
yakni bila dua obat bekerja terhadap
dua titik berturut-turut dari suatu proses
enzim bakteri, maka efeknya yaitu
potensiasi. Dalam hal ini proses enzim
yaitu sintesis protein (DNA/RNA) dari
PABA, yang skematis dapat digambarkan
sebagai berikut:
Di sini terlihat bahwa sulfonamida meng-
ganggu proses enzim ini, antara lang-
kah 1 dan 2, melalui persaingan substrat
(bahan pangkal) sedang trimetoprim
mengintervensi antara langkah 2 dan 3
dengan merintangi enzim dihidrofolat-
reduktase yang mereduksi dihidrofolic
acid (DHFA) menjadi tetrahidrofolic acid
(THFA). Akibatnya yaitu terhentinya
sintesis asam folat yang merupakan ba-
han pangkal untuk sintesis purin dan
DNA/RNA, sehingga pembelahan sel
bakteri dihentikan.
Keuntungan penting lain dari kombi-
nasi ini yaitu resistensi timbulnya lebih
lambat daripada komponen-komponen-
nya sendiri. Hal ini yaitu jelas sebab
bakteri yang menjadi resisten untuk salah
satu komponen masih dapat dimusnah-
kan oleh yang lain.
c. Kombinasi sulfadoksin + pirimetamin
(Fansidar) dipakai sebagai profilaksis
dan pengobatan malaria tropika yang
diakibatkan oleh Plasmodium falciparum
yang resisten terhadap klorokuin, lihat
Bab 11, Obat-obat malaria.
d. Kombinasi sulfonamida + penisilin
memperlihatkan efek adisi. Sesuai aturan
dasar dari penggabungan kemoterapeu-
tika sebetulnya penisilin tidak dapat
dikombinasi dengan bakteriostatika.
namun dalam hal ini ternyata tidak terjadi
antagonisme. Hal ini mungkin dapat di-
jelaskan sebab diperlambatnya efek sul-
fa sebab bakteri dapat menghabiskan
dahulu persediaan asam folatnya. Kombi-
nasi ini jarang dipakai lagi.
e. Sulfasalazin yaitu senyawa molekuler
dari sulfapiridin dan aminosalisilat yang
berkhasiat antiradang kuat dan dalam
usus diuraikan menjadi komponennya.
Khusus dipakai pada rematik dan
penyakit radang usus, p.Crohn dan colitis-
ulcerosa, yaitu radang usus halus dan usus
besar yang bersifat menahun dan mudah
kambuh. Kedua gangguan ini dianggap
termasuk penyakit auto-imun pada mana
antibodies dari sistem imun tubuh me-
nyerang dan merusak jaringa n/organ
sendiri.
pemakaian
Sulfonamida yaitu kemoterapeutika bak-
teriostatik dengan spektrum luas yang di
tahun 1950-an sampai dengan 1970-an ba-
nyak dipakai dengan sukses terhadap
banyak jenis penyakit infeksi akibat kuman
Gram-positif maupun Gram-negatif. Sejak
tahun 1980-an pemakaian nya sudah ba-
nyak sekali berkurang sebab banyak jenis
kuman sudah menjadi resisten di samping
telah ditemukannya berbagai antibiotika ba-
ru dengan efek bakterisid yang lebih efek-
tif dan lebih aman.
Sekarang ini masih ada sejumlah indi-
kasi untuk pemakaian oral dari sulfonamida
dan senyawa kombinasinya, yakni:
• Infeksi saluran urin: sulfametizol, sul-
fafurazol dan kotrimoksazol, sering kali
dipakai sebagai desinfektans infeksi
saluran urin bagian atas yang menahun.
Juga dipakai terhadap cystitis.
• Infeksi mata: sultahap tamida, sulfadikra-
mida dan sulfametizol dipakai topikal
terhadap infeksi mata akibat kuman yang
peka terhadap sulfonamida. Sistemik zat
ini juga dipakai untuk penyakit mata
berbahaya trachoma, yang merupakan se-
bab utama dari kebutaan di dunia ketiga.
• Radang usus: sufasalazin khusus digu-
nakan pada penyakit radang usus kronis
Crohn dan colitis.
• Malaria tropika: Fansidar, lihat di atas.
• Radang otak (meningitis). Berkat daya
penetrasinya yang baik ke dalam cairan
otak (CCS) obat-obat sulfa sampai bebe-
rapa tahun yang lalu masih dianggap
sebagai obat terbaik untuk mengobati atau
mencegah meningitis, terutama sulfadiazin.
Timbulnya banyak resis tensi dengan cepat
memicu obat ini telah diganti de-
ngan ampisilin atau rifampisin.
• Infeksi lain: silversulfadiazin banyak
dipakai untuk pengobatan luka bakar.
Kotrimoksazol sama efektifnya de ngan
ampisilin pada tifus perut, infeksi sa-
luran napas bagian atas, radang paru-
paru (pada pasien AIDS!) serta penyakit
kelamin gonore. Sulfonamida tidak digu-
nakan secara rektal (suppositoria) sebab
resorpsinya tidak sempurna (antara 10-
70%) dan kurang teratur.
Efek samping. Yang terutama yaitu keru-
sakan parah pada sel-sel darah, antara lain
agranulositosis dan anemia hemolitik, ter-
utama pada penderita defisiensi glukosa-6-
fosfodehidrogenase. Oleh sebab itu bila obat
sulfa dipakai lebih dari dua minggu perlu
dilakukan pemantauan dengan pemeriksaan
hematologi.
Gambar 8-1: Proses enzimatik sintesis protein (DNA/RNA) dari PABA
Efek samping lainnya yaitu reaksi alergi,
antara lain urticaria, fotosensitasi dan sin-
drom Stevens-Johnson, sejenis eritema multi-
form dengan risiko kematian tinggi terutama
pada anak-anak. Selama terapi sebaiknya
pasien jangan terlalu banyak terkena sinar
matahari. Gangguan saluran cerna (mual,
diare, dan sebagainya.) adakala juga terjadi.
Bahaya kristaluria di dalam tubuli ginjal
sering terjadi pada sulfa yang sukar larut
dalam air seni asam, mis. sulfadiazin dan
turunannya. Risiko kristalisasi ini sa ngat
diperkecil dengan memakai trisulfa,
atau pemberian zat alkali (natriumbikarbonat)
untu k melarutkan senyawa asetil itu
dan banyak minum air.
pemakaian lokal sebagai salep atau serbu k
terhadap borok (inaktivasi oleh nanah!) tidak
dianjurkan sebab sering kali menim bulkan
sensibil isasi dan reaksi kepekaan. Pengecualian
yaitu sultahap tamid/sulfadikrami d dalam tetes
atau salep mata dan silversulfadiazin untuk
luka bakar serius.
Kehamilan dan laktasi. pemakaian sulfon-
amida harus dihindari pada triwulan terakhir
kehamilan sebab risiko timbulnya icterus-
inti pada neonati (akibat pembebasan biliru-
bin dari ikatan protein plasma). Mengenai
pemakaian nya pada bulan-bulan pertama
kehamilan tidak ada cukup data. sebab
sulfonamida dikeluarkan melalui air susu ibu
ada kemungkinan timbulnya icterus, hiper-
bilirubinemia dan reaksi-reaksi alergi pada
bayi yang disusui.
Kotrimoksazol tidak boleh diberikan pada
bayi di bawah usia 6 bulan sebab risiko efek
sampingnya. Semua sulfonamida juga tidak
boleh diberikan pada penderita gangguan
fungsi hati dan ginjal.
Resistensi sering kali terjadi dengan cepat
terutama bila dipakai untuk profilak-
sis, mis. pada infeksi salura
.jpg)
